THE ROLE OF ALCOHOL INTOXICATION IN FATAL ROAD TRAFFIC ACCIDENTS IN MOSCOW

Abstract

Keywords

РОЛЬ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В СМЕРТЕЛЬНЫХ ДТП В МОСКВЕ

ОБОСНОВАНИЕ

Считается, что ужесточение наказания за вождение в нетрезвом виде способствует снижению смертности в результате дорожно-транспортных происшествий (далее – ДТП), поэтому граница допустимого уровня этанолемии у водителей постоянно снижается [1]. Однако при снижении абсолютного числа случаев ДТП, произошедших по вине нетрезвых водителей, в последние годы растёт число погибших в таких происшествиях [2]. Кроме того, алкоголь оказывает влияние не только на водителей, но и в целом на поведение всех участников дорожного движения.

Вместе с тем, методики учёта летальных исходов ДТП и влияющих на них факторов отличаются от ведомства к ведомству, что искажает реальную эпидемиологическую картину и не позволяет оценить вклад каждого фактора в летальность [3, 4].

Таким образом, для обоснованного выбора мер, направленных на снижение смертности в ДТП, необходимо уточнение эпидемиологических данных о летальных дорожно-транспортных происшествиях и исследование влияния алкогольной интоксикации на эту летальность.

ЦЕЛЬ

Оценить влияние острой алкогольной интоксикации на тяжесть травм, полученных в результате ДТП в Москве, и их исход по судебно-медицинским данным.

МЕТОДЫ

Материалом исследования стали заключения судебно-медицинских исследований и экспертиз погибших в Москве в 2023 году в результате ДТП (329 случаев, вне зависимости от региона, где произошло ДТП, и срока госпитализации). Учёт ДТП осуществляется в Бюро судмедэкспертизы в соответствии с действующим законодательством [5], то есть, к погибшим в ДТП относятся лица, в медицинских свидетельствах о смерти которых в п. I.г были указаны следующие коды, в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра: V01–V04; V06 — с четвёртым знаком .1, V09.2–3, V10–V29 — с четвёртыми знаками .4–9, V30–V38 — с четвёртыми знаками .5–9, V39 — с четвёртыми знаками .4–9, V40–V48 — с четвёртыми знаками .5–9, V49 — с четвёртыми знаками .4–9, V50–V58 — с четвёртыми знаками .5–9, V59 — с четвёртыми знаками .4–9, V60–V68 — с четвёртыми знаками .5–9, V69 — с четвёртыми знаками .4–9, V70–V78 — с четвёртыми знаками .5–9, V79 — с четвёртыми знаками .4–9, V82.1, 9, V83–V86 — с четвёртыми знаками .0–3, V87.0–9, V89.2–3.

Учитывались: пол и возраст погибших, место наступления смерти и длительность госпитализации, тип участника дорожного движения; обнаружение наркотиков при жизни или посмертно, результаты исследования на этанол при жизни или посмертно. Распределение материала представлено в Таблице 1.

Для оценки тяжести полученных травм и исследования наиболее пострадавших областей тела, произведён расчёт в соответствии с методикой FISST, предложенной D.G. Kim с соавторами [6]. Для этого каждому повреждению присваивались баллы по шкале AIS [7], модифицированной авторами: для каждой из 5 анатомических областей и блока системных нарушений рассчитывались суммы квадратов оценок трёх наиболее тяжёлых повреждений, а итоговое значение FISST рассчитывалось как сумма оценок трёх наиболее пострадавших областей.

На первом этапе изучали демографические характеристики и время наступления смерти после ДТП, сведения об обнаружении наркотиков во всей выборке (329 случаев).

На втором этапе после анализа данных об обнаружении алкоголя на всей выборке, из исследования были исключены случаи, когда анализ на алкоголь не проводился (только в 75 % случаев (247/329) в заключениях содержались результаты прижизненного или посмертного исследования на этанол). В 3 случаях этанол был обнаружен в моче (1) и почке (2) в концентрации менее 0,5 ‰. Эти случаи в дальнейшем учитывались как «с отрицательным результатом определения этанола в крови». Погибшие по длительности пребывания в стационаре и месту смерти объединены в группы (смерть на месте, на догоспитальном этапе, до суток, в 1-7 сутки, на 8-30 сутки, позднее 30 суток). Оценивались результаты количественного определения этанола в связи с характером, тяжестью, обстоятельствами получения травм, демографическими характеристиками и группами по времени наступления смерти.

Статистическая обработка осуществлялась в среде RStudio. Для проверки данных на нормальность строили Q-Q графики, рассчитывали избыточный эксцесс, асимметрию распределений, проводили тесты Шапиро-Уилка и Левена. Для сравнения количественных данных в независимых выборках применяли двухвыборочный t-критерий (t-критерий Стьюдента) и критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Для сравнения средних в нескольких группах проводили однофакторный дисперсионный анализ, а также применяли тест Крускала-Уоллиса с парными сравнениями с использованием метода Бонферрони и теста Геймса-Ховелла. Уровень p<0,05 принимали статистически значимым.

Данные для исследования получены в обезличенном виде путём экстракции из текстов заключений с использованием регулярных выражений (алгоритм реализован в среде Python) и из статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографическая характеристика и время наступления смерти участников ДТП

За 2023 год на территории города Москвы по данным Бюро судмедэкспертизы зарегистрировано 329 погибших в результате различных дорожно-транспортных происшествий. 130 человек скончались на месте (40%), только 20 человек (6%) – на догоспитальном этапе (в машине бригады скорой медицинской помощи) и остальные 179 (54%) – в стационарах.

В течение первых суток госпитализации скончались 31% из всех госпитализированных, пострадавших в ДТП (56/179, 95% ДИ 25-38%), при этом досуточная летальность среди госпитализированных, пострадавших в ДТП, составила 21% (38/179, 95% ДИ 16-28%).

Средняя продолжительность госпитализации – 15 дней (95% ДИ 10,8-20), наиболее длительная госпитализация составила 237 суток. В сроки, превышающие 30 дней после ДТП, погибло 27 человек (15,1% госпитализированных, 95% ДИ 11-21%).

Среди погибших большую часть составляли мужчины (72,6 %, 239/329), их средний возраст – 43,9 лет (95% ДИ 41,8-46 лет). Средний возраст погибших женщин – 53,4 года (95% ДИ 49-58 лет).

В ДТП погибло 8 детей (в возрасте до 18 лет): 2 – на месте происшествия, 1 – на догоспитальном этапе и 5 – в стационарах, из них 2 – в течение первых суток.

Алкогольный статус погибших в ДТП

Среди всех погибших, в отношении которых проводилось исследование на этанол, в 32,4% случаев (80/247, 95% ДИ 27-39%) имели место положительные результаты, у 77 – в крови, по возрасту группа с положительными результатами не имела отличий (средний возраст = 45,7 лет, 95% ДИ 43,5-47,9 лет). Средний уровень этанолемии у погибших в ДТП составил 2,2‰ (медиана = 2.3‰, IQR: 1.4, 3.0).

Этанол был обнаружен в крови только у 9 погибших женщин из 64 обследованных (14%), из них в 4 случаях в концентрации менее 1‰, а максимальная этанолемия у женщин составила 3,24‰ (у мужчин – 5,25‰, этанол обнаружен у 37,7% обследованных мужчин (69/239)); между средними уровнями этанолемии у мужчин и женщин установлены статистически значимые отличия (W=4272, p<0,001; r =-0,27, 95% ДИ -0,42,-0,11). Среди погибших детей обнаружение этанола имело место только в одном случае (менее 1 ‰ в крови у мальчика 17 лет).

В 2 случаях в сочетании с алкогольной интоксикацией были обнаружены наркотики, причём один из погибших с сочетанной интоксикацией провёл в стационаре 40 дней; всего наркотики были обнаружены у 8 погибших.

На рисунке 1 приведены абсолютные и относительные показатели определения в крови этанола в концентрации, превышающей допустимые уровни, у погибших-участников ДТП. Каждый четвёртый водитель и пешеход погибли в ДТП с этанолемией выше 0,3‰ (для случаев, когда проводилось исследование крови).

Сравнительный анализ тяжести повреждений (в баллах FISST) и времени смерти в зависимости от результата исследования на алкоголь

Время наступления смерти у различных участников ДТП в связи с уровнем этанолемии представлено на рисунке 2.  Все нетрезвые водители (11) погибли в течение первых суток после ДТП. В целом, средние концентрации этанола в данных группах отличаются слабо (p=0.05). Наиболее высокие уровни этанолемии установлены у всех погибших на догоспитальном этапе (медиана = 3.1‰, IQR: 2.6, 3.3). Кроме того, группа погибших на догоспитальном этапе имела статистически более высокий средний уровень этанолемии, чем погибшие в 1-7 сутки (p=0.036). Среди погибших в сроки, превышающие 30 дней после ДТП, этанол был обнаружен только у двух из 11 обследованных.

При оценке времени наступления смерти в зависимости от тяжести повреждений по шкале FISSTзакономерно, что при более тяжёлых повреждениях смерть наступала раньше (p<0.001). При этом наиболее тяжёлые повреждения установлены у погибших на догоспитальном этапе (среднее значение FISST = 110.7±35.1 б.), а наибольший вклад в тяжесть травмы в этой группе вносят повреждения груди (с медианной оценкой 50 б.).

При сравнении суммарной оценки тяжести повреждений по шкале FISST в зависимости от результата исследования на алкоголь нами не получено доказательств того, что у погибших с положительным результатом травмы носили более тяжёлый характер по сравнению с группой с отрицательным результатом (95% ДИ -15,79, 4,56, р=0.278). Однако при сравнении по отдельным анатомическим областям в группе погибших, в крови которых обнаружен алкоголь, диагностированы достоверно более тяжёлые повреждения головы (95% ДИ -13.93, -0.31, р = 0.04).

При сравнении тяжести повреждений в зависимости от уровня концентрации этанола в крови достоверных отличий не получено, при этом с нарастанием концентрации этанола диагностировали более тяжёлые травмы, а наиболее тяжёлые повреждения были установлены в группе погибших с концентрацией этанола более 3‰ (Рисунок 3, Таблица 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

- о роли алкогольной интоксикации в смертности в результате ДТП

Полученные нами данные свидетельствуют, что у 32,4 % из обследованных погибших (80/247) участников ДТП в Москве определялся этанол (хотя бы в одном из объектов). В общем же числе случаев этот показатель равен 24,3 % (80/329). Таким образом, по абсолютному числу смертей в ДТП в Москве частота обнаружения этанола ниже, а по массе обследованных - выше показателя, например, Московской области, где в 2019 году только у 28,7% погибших в ДТП (226/788) установлено наличие этанола в крови [8]. Такая разница ярко демонстрирует несовершенство методики учёта случаев определения этанола, когда результаты прижизненных исследований отсутствуют в медкартах или вообще не учитываются в судебно-медицинской статистике, или учитываются только по крови.

При этом, частота острой интоксикации среди обследованных погибших в условиях ДТП в Москве ниже, чем в других странах. Так, в Испании по данным одного из токсикологических центров (около 700 случаев в базе) доля положительных определений этанола среди погибших в условиях ДТП составила в 2009-2019 годах 32,5% [9]. В Афинах в аналогичном исследовании зафиксирован уровень алкоголизации 40,7% (из 1841 случая за 2011-2017 годы) [10]. В США при изучении данных 67021 водителя – участника ДТП старше 15 лет, в отношении которых проводилось исследование на алкоголь, уровень положительных определений составил 38,3 % [11] (в нашем исследовании – 27,5%).

При исследовании с использованием шкалы оценки тяжести повреждений и с учётом длительности госпитализации нами не получено доказательств того, что у погибших с положительным результатом исследования на алкоголь травмы носили более тяжёлый характер или что нетрезвые участники ДТП при меньшем объёме травмы погибают в более ранние сроки. Это совпадает с выводами бразильских исследователей, полученных на выборке, сопоставимой по объёму с нашей (172 госпитализированных участника ДТП, из них с положительным определением этанола – 20,9 %, использована шкала ISS) [12]. Однако при локальной оценке повреждений мы установили у нетрезвых погибших более тяжёлые повреждения головы, чем у погибших без положительного результата на алкоголь.

В некоторых более масштабных по объёму выборки исследованиях были получены другие результаты. В работе T. Stubig и соавторов (20741 пострадавших и погибших за 1999-2010) показано, что алкогольное опьянение ведёт к более тяжёлым травмам (использована шкала ISS) и более высокой смертности на догоспитальном этапе [13]; D.P. Phillips и K.M. Brewer в исследовании участников ДТП в США за 1994-2008 (1495667 человек) установили, что любой уровень этанолемии (начиная с 0,01‰) ассоциирован с более тяжёлыми дорожно-транспортными происшествиями [13]. K.J. Koval и соавторы (2008, [11]) установили, что оценка тяжести повреждений по шкале ISS у пациентов в состоянии опьянения в клинике может быть занижена, что увеличивает летальность среди таких пациентов. Это может объяснять отличия в результатах исследований и требует дальнейшей унификации подхода к оценке влияния алкоголя на тяжесть течения травматической болезни.

- об использовании новой шкалы оценки тяжести повреждений

В нашем исследовании для оценки тяжести повреждений впервые в России использована новая шкала, адаптированная для судебной медицины – FISST. Нами получена более высокая средняя оценка тяжести травм головы и более низкая – травм груди, повреждений шеи и живота, - для погибших в условиях ДТП, чем таковые у разработчиков FISST (D.G. Kim и соавт.). Оценка тяжести повреждений конечностей и таза, полученных в условиях ДТП, сопоставима с данными коллег.

Следует отметить, что данная шкала имеет большой потенциал для применения в судебно-медицинской практике: на нашем материале повреждение с наибольшим баллом FISST в наиболее пострадавшей области всегда соответствовало шифру первоначальной причины смерти по МКБ-10 (при выборе согласно ранговой таблице травм). Кроме того, данная шкала позволяет учесть объём черепно-мозговых травм и характер травм шеи, что является её сильной стороной по сравнению со шкалами AIS/ISS.

Однако считаем необходимым при дальнейшей работе со шкалой учесть следующее. Во-первых, шкала FISSTдолжна быть дополнена некоторыми видами повреждений, которые встречались в нашем материале, но не включены в шкалу. К ним относятся повреждения магистральных сосудов конечностей; повреждения молочных желез и некоторых внутренних органов – мочевого пузыря, надпочечников, наружных и внутренних половых органов; повреждения суставов и связочного аппарата; травматические ампутации конечностей; изолированные переломы костей лица, повреждения зубов и языка, травма спинного мозга ниже шейного отдела. И хотя на общей сумме баллов в нашем случае это не отразилось, при проведении других исследований и при наличии изолированных повреждений этот недостаток может повлиять на результаты. Также в трёх случаях в нашей выборке оказались обгоревшие или обугленные останки погибших в ДТП. Нередко в таких случаях причина смерти устанавливается методом исключения и объём сохранившихся тканей и их повреждений небольшой. Поэтому считаем необходимым случаи с грубыми разрушениями тканей при сочетанной/комбинированной травме выделить в отдельную группу с максимальной оценкой. Во-вторых, для дальнейшего использования шкалы FISST в судебно-медицинской практике необходимо сопоставление со шкалами ISS/AIS и с системой кодов МКБ-10 и медицинскими критериями тяжести вреда здоровью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У каждого третьего погибшего в результате ДТП в Москве определялся этанол. Более половины погибших на месте происшествия и на догоспитальном этапе имеют положительные результаты определения этанола хотя бы в одном объекте. Каждый четвёртый водитель и пешеход в Москве погибли с этанолемией выше 0,3‰. Все нетрезвые водители погибли в сроки, не превышающие суток после ДТП.

Наиболее тяжёлые повреждения были установлены у погибших на догоспитальном этапе, а наибольший вклад в тяжесть травмы в этой группе вносят повреждения органов груди. С учётом того, что у погибших на догоспитальном этапе определялся более высокий средний уровень этанолемии, чем у погибших в 1-7 сутки, в ранний посттравматический период алкогольная интоксикация может способствовать скрытому течению тяжёлых повреждений этой области (разрыв аорты, ушибы сердца, лёгких).

Кроме того, в группе погибших, в крови которых обнаружен алкоголь, диагностированы достоверно более тяжёлые повреждения головы, что является фактором неблагоприятного исхода травмы в целом.

В целом, у погибших с концентрацией этанола в крови выше 3‰ определяли наиболее тяжёлые повреждения. Однако частота определения этанола и уровень этанолемии в нашей группе исследованных достоверно не оказали прямого влияния на тяжесть повреждений и продолжительность госпитализации.

Таким образом, по результатам нашего исследования, нахождение в состоянии опьянения свидетельствует о склонности нетрезвых лиц (преимущественно водителей и пешеходов) к более рискованному и травмоопасному поведению на дорогах и о скрытом течении травм как причинах высокой летальности в ДТП.

Тем не менее, данные по алкогольному статусу пострадавших в ДТП были доступны лишь в 75% случаях, поэтому наше исследование может быть продолжено, а результаты уточнены при получении полных данных из стационаров.

По результатам проведённого анализа полагаем необходимым рекомендовать судебно-медицинским экспертам: при отсутствии результатов прижизненного своевременного исследования крови на алкоголь в медицинских документах – ходатайствовать о предоставлении результатов, либо биообъектов погибших в результате ДТП, забранных в момент госпитализации.

Кроме того, своевременная передача сведений о прижизненном определении этанола может быть обеспечена посредством медицинских информационных систем при наличии алгоритма взаимодействия правоохранительных органов, стационаров и бюро судебно-медицинской экспертизы.