Роль алкогольной интоксикации в смертельных дорожно-транспортных происшествиях в Москве

Полный текст

Обоснование

Считается, что ужесточение наказания за вождение в нетрезвом виде способствует снижению смертности в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП), поэтому граница допустимого уровня этанолемии (наличие этанола в крови) у водителей постоянно снижается [1]. Однако при снижении абсолютного числа случаев ДТП, произошедших по вине нетрезвых водителей, в последние годы растёт число погибших в таких происшествиях [2]. Кроме того, алкоголь оказывает влияние не только на водителей, но и на поведение всех участников дорожного движения в целом. Вместе с тем методики учёта летальных исходов ДТП и влияющих на них факторов отличаются от ведомства к ведомству, что искажает реальную эпидемиологическую картину и не позволяет оценить вклад каждого фактора в летальность [3, 4].

Таким образом, для обоснованного выбора мер, направленных на снижение смертности в ДТП, необходимы уточнение эпидемиологических данных о летальных случаях и исследование влияния алкогольной интоксикации на эту летальность.

Цель исследования ― оценить влияние острой алкогольной интоксикации на тяжесть травм, полученных в результате ДТП в Москве, и их исход по судебно-медицинским данным.

Материалы и методы

Объектом исследования стали заключения судебно-медицинских исследований и экспертиз (в том числе собственные случаи) погибших в Москве в 2023 году в результате ДТП (329 случаев вне зависимости от региона, где произошло ДТП, и срока госпитализации).

На первом этапе изучали демографические характеристики и время наступления смерти после ДТП, сведения об обнаружении наркотиков во всей выборке (329 случаев).

На втором этапе после анализа данных об обнаружении алкоголя во всей выборке из исследования были исключены случаи, когда анализ на алкоголь не проводился: только 75% (247/329) заключений содержали результаты прижизненного или посмертного исследования на этанол. В трёх случаях этанол был обнаружен в моче (у 1) и почке (у 2) в концентрации менее 0,5‰, что в дальнейшем учитывалось как «случаи с отрицательным результатом определения этанола в крови».

Погибшие по длительности пребывания в стационаре и месту смерти были объединены в группы (смерть на месте, на догоспитальном этапе, до суток, в 1–7-е сутки, на 8–30-е сутки, позднее 30-х суток).

Оценивались результаты количественного определения этанола в связи с характером, тяжестью, обстоятельствами получения травм, демографическими характеристиками и группами по времени наступления смерти.

Учёт ДТП осуществляется в бюро судмедэкспертизы в соответствии с действующим законодательством¹, т.е. к погибшим в ДТП относятся лица, в медицинских свидетельствах о смерти которых в пункте I (г) указаны следующие коды в соответствии с Международной классификацией болезней Десятого пересмотра: V01–V04; V06 с четвёртым знаком .1; V09.2–3; V10–V29 с четвёртыми знаками .4–9; V30–V38 с четвёртыми знаками .5–9; V39 с четвёртыми знаками .4–9; V40–V48 с четвёртыми знаками .5–9; V49 с четвёртыми знаками .4–9; V50–V58 с четвёртыми знаками .5–9; V59 с четвёртыми знаками .4–9; V60–V68 с четвёртыми знаками .5–9; V69 с четвёртыми знаками .4–9; V70–V78 с четвёртыми знаками .5–9; V79 с четвёртыми знаками .4–9; V82.1, 9; V83–V86 с четвёртыми знаками .0–3; V87.0–9; V89.2–3.

Учитывались пол и возраст погибших, место наступления смерти и длительность госпитализации, тип участника дорожного движения; обнаружение наркотиков при жизни или посмертно, результаты исследования на этанол при жизни или посмертно. Распределение материала представлено в табл. 1.

Таблица 1. Алкогольный статус погибших в Москве в 2023 году в результате дорожно-транспортных происшествий

Table 1. Alcohol status of road accident victims in Moscow in 2023

Впервые в России расчёт оценки тяжести полученных травм и исследования наиболее пострадавших областей тела произведён в соответствии с методикой FISST (Forensic Injury Severity Score Template), предложенной D.G. Kim и соавт. [5]. Для этого каждому повреждению присваивались баллы по шкале тяжести повреждений AIS (Abbreviated Injury Scale) [6], модифицированной авторами: для каждой из пяти анатомических областей и блока системных нарушений рассчитывались суммы квадратов оценок трёх наиболее тяжёлых повреждений, а итоговое значение FISST рассчитывалось как сумма оценок трёх наиболее пострадавших областей.

Статистический анализ

Статистическая обработка осуществлялась в среде RStudio. Для проверки данных на нормальность строили Q-Q графики, рассчитывали избыточный эксцесс, асимметрию распределений, проводили тесты Шапиро–Уилка и Левена. Рассчитывали 95% доверительный интервал (95% ДИ), медиану (Ме), межквартильный размах (IQR). Для сравнения количественных данных в независимых выборках применяли двухвыборочный t-критерий Стьюдента и критерий Вилкоксона–Манна–Уитни (W — статистика теста Вилкоксона–Манна–Уитни — наименьшая из ранговых сумм, r — коэффициент ранговой двухрядной корреляции). Для сравнения средних в нескольких группах проводили однофакторный дисперсионный анализ, а также применяли тест Краскела–Уоллиса с парными сравнениями с использованием метода Бонферрони и теста Геймса–Ховелла. Уровень p <0,05 принимали статистически значимым.

Данные для исследования получены в обезличенном виде путём экстракции из текстов заключений с использованием регулярных выражений (алгоритм реализован в среде Python) и из статистических программ.

Результаты

Демографическая характеристика и время наступления смерти участников дорожно-транспортных происшествий

За 2023 год, по данным бюро судмедэкспертизы, на территории Москвы зарегистрированы 329 погибших в результате различных ДТП, из них 130 (40%) человек скончались на месте, 20 (6%) ― на догоспитальном этапе (в машине бригады скорой медицинской помощи), остальные 179 (54%) ― в стационарах.

В течение первых суток госпитализации скончался 31% всех госпитализированных, пострадавших в ДТП (56/179), при этом досуточная летальность среди госпитализированных, пострадавших в ДТП, составила 21% (38/179).

Средняя продолжительность госпитализации составила 15 (95% ДИ 10,8–20) дней, наиболее длительная госпитализация ― 237 суток. В сроки, превышающие 30 дней после ДТП, погибло 27 (15,1%) человек.

Среди погибших большую часть составляли мужчины (239/329; 72,6%), средний возраст 43,9 года (95% ДИ 41,8–46). Средний возраст погибших женщин ― 53,4 года (95% ДИ 49–58).

В ДТП погибло 8 детей в возрасте до 18 лет: 2 ― на месте происшествия, 1 ― на догоспитальном этапе, 5 ― в стационарах, из них 2 ― в течение первых суток.

Алкогольный статус погибших в дорожно-транспортных происшествиях

Среди всех погибших, в отношении которых проводилось исследование на этанол, в 32,4% случаев (80/247) имели место положительные результаты (у 77 ― в крови). Средний уровень этанолемии у погибших в ДТП составил 2,2‰ (Me 2,3‰; IQR 4; 3,0).

Этанол в крови был обнаружен только у 9 (14%) погибших женщин из 64 обследованных, из них в 4 случаях ― в концентрации менее 1‰, а максимальная этанолемия у женщин составила 3,24‰; у мужчин этанол обнаружен в 37,7% случаев (69/239) в концентрации 5,25‰; между средними уровнями этанолемии у мужчин и женщин установлены статистически значимые отличия (W=4272, p <0,001; r=−0,27; 95% ДИ −0,42…−0,11). Среди погибших детей этанол обнаружен только в одном случае (менее 1‰ в крови у мальчика в возрасте 17 лет).

В двух случаях в сочетании с алкогольной интоксикацией были обнаружены наркотики, причём один из погибших с сочетанной интоксикацией провёл в стационаре 40 дней. Всего наркотики обнаружены у 8 погибших.

На рис. 1 приведены абсолютные и относительные показатели определения в крови этанола у погибших участников ДТП, в концентрации, превышающей допустимые уровни. Каждый четвёртый водитель и пешеход погибли в ДТП с этанолемией выше 0,3‰ (для случаев, когда проводилось исследование крови).

Рис. 1. Частота этанолемии выше допустимого уровня (0,3‰) у погибших участников дорожно-транспортных происшествий. ДТП ― дорожно-транспортное происшествие; а/м ― автомобиль.

Fig. 1. The frequency of ethanolemia more 0.3‰ in deceased participants in road accidents. ДТП — road traffic accident; а/м — car.

Сравнительный анализ тяжести повреждений (в баллах FISST) и времени смерти в зависимости от результата исследования на алкоголь

Уровни этанола в крови у погибших участников ДТП в зависимости от времени смерти представлены на рис. 2. Все нетрезвые водители (11 человек) погибли в течение первых суток после ДТП. В целом средние концентрации этанола в данных группах отличаются незначительно (p=0,05). Наиболее высокие уровни этанолемии установлены у всех погибших на догоспитальном этапе (медиана 3,1‰; IQR 2,6; 3,3). Кроме того, группа погибших на догоспитальном этапе имела статистически более высокий средний уровень этанолемии, чем погибшие в 1–7-е сутки (p=0,036). Среди погибших в сроки, превышающие 30 дней после ДТП, этанол был обнаружен только у 2 из 11 обследованных.

Рис. 2. Средние уровни этанола в крови у погибших участников дорожно-транспортных происшествий в зависимости от времени смерти. ДТП ― дорожно-транспортное происшествие; а/м ― автомобиль.

Fig. 2. Average levels of ethanol in the blood of deceased participants in road accidents depending on the time of death. ДТП — road traffic accident; а/м — car.

Оценка времени наступления смерти в зависимости от тяжести повреждений по шкале FISST продемонстрировала закономерно более ранние сроки летального исхода при более тяжёлых повреждениях (p <0,001), которые были установлены у погибших на догоспитальном этапе (среднее значение FISST 110,7±35,1 балла), при этом наибольший вклад в тяжесть травмы в этой группе вносили повреждения груди (с медианной оценкой 50 баллов).

При сравнении суммарной оценки тяжести повреждений по шкале FISST в зависимости от результата исследования на алкоголь нами не получено доказательств того, что травмы у погибших с положительным результатом носили более тяжёлый характер по сравнению с группой с отрицательным результатом (95% ДИ −15,79…4,56; р=0,278). Однако при сравнении по отдельным анатомическим областям в группе погибших, в крови которых обнаружен алкоголь, диагностированы достоверно более тяжёлые повреждения головы (95% ДИ −13.93…−0.31; р=0,04).

При сравнении тяжести повреждений в зависимости от уровня концентрации этанола в крови достоверных отличий не получено, при этом с нарастанием концентрации этанола диагностировали более тяжёлые травмы (табл. 2; рис. 3), а наиболее тяжёлые повреждения установлены в группе погибших с концентрацией этанола более 3‰. Распределение средних оценок FISST по анатомическим образованиям в зависимости от уровня этанолемии представлено в виде температурной карты (рис. 4).

Таблица 2. Результаты расчёта уровня этанолемии и оценки тяжести повреждений по FISST

Table 2. Results of calculating the level of ethanolemia and assessing the severity of injuries according to FISST

Рис. 3. Тяжесть повреждений в зависимости от среднего уровня этанолемии.

Fig. 3. The severity of damage depending on the average level of ethanolemia.

Рис. 4. Средняя оценка тяжести повреждений по анатомическим образованиям в зависимости от уровня этанолемии.

Fig. 4. Average assessment of the severity of damage by anatomical formations, depending on the level of ethanolemia.

Обсуждение

О роли алкогольной интоксикации в смертности в результате дорожно-транспортных происшествий

Полученные нами данные свидетельствуют, что у 32,4% (80/247) погибших участников ДТП в Москве определялся этанол (хотя бы в одном из объектов исследования). В общем же числе случаев этот показатель равен 24,3% (80/329). Таким образом, по абсолютному числу смертей в результате ДТП в Москве частота обнаружения этанола ниже, а по массе обследованных ― выше показателя, например, Московской области, где в 2019 году только у 28,7% погибших в ДТП (226/788) установлено наличие этанола в крови [7]. Такая разница ярко демонстрирует несовершенство методики учёта случаев определения этанола, когда результаты прижизненных исследований отсутствуют в медкартах или вообще не учитываются в судебно-медицинской статистике, или учитываются только по крови. При этом частота острой интоксикации среди обследованных погибших в условиях ДТП в Москве ниже, чем в других странах. Так, в Испании, по данным одного из токсикологических центров (около 700 случаев в базе), доля положительных определений этанола среди погибших в условиях ДТП в 2009–2019 годах составила 32,5% [8]. В Афинах в аналогичном исследовании зафиксирован уровень алкоголизации 40,7% (из 1841 случая за 2011–2017 годы) [9]. В США при изучении данных 67 021 водителя-участника ДТП старше 15 лет, в отношении которых проводилось исследование на алкоголь, уровень положительных определений составил 38,3% [10] против 27,5% в нашем исследовании.

При исследовании с использованием шкалы оценки тяжести повреждений и с учётом длительности госпитализации нами не получено доказательств того, что у погибших с положительным результатом исследования на алкоголь травмы носили более тяжёлый характер или что нетрезвые участники ДТП при меньшем объёме травмы погибают в более ранние сроки. Это совпадает с выводами бразильских исследователей, полученными на выборке, сопоставимой по объёму с нашей (172 госпитализированных участника ДТП, из них 20,9% с положительным определением этанола; использована шкала Injury Severity Score, ISS) [11]. Однако при локальной оценке повреждений мы установили у нетрезвых погибших более тяжёлые повреждения головы, чем у погибших без положительного результата на алкоголь.

В некоторых более масштабных по объёму выборки исследованиях были получены другие результаты. Так, в работе T. Stübig и соавт. [12] (20 741 пострадавший и погибший за период 1999–2010 годов) показано, что алкогольное опьянение ведёт к более тяжёлым травмам (использована шкала ISS) и более высокой смертности на догоспитальном этапе. D.P. Phillips и K.M. Brewer [13] в исследовании участников ДТП в США за 1994–2008 годы (1 495 667 человек) установили, что любой уровень этанолемии (начиная с 0,01‰) ассоциирован с более тяжёлыми ДТП. K.J. Koval и соавт. [10] установили, что оценка тяжести повреждений по шкале ISS у пациентов в состоянии опьянения в клинике может быть занижена, что увеличивает летальность среди таких пациентов. Это может объяснять отличия в результатах исследований и требует дальнейшей унификации подхода к оценке влияния алкоголя на тяжесть течения травматической болезни.

Об использовании новой шкалы оценки тяжести повреждений

В нашем исследовании для оценки тяжести повреждений впервые в России использована новая шкала, адаптированная для судебной медицины, ― FISST. Нами получена более высокая средняя оценка тяжести травм головы и более низкая ― травм груди, повреждений шеи и живота для погибших в условиях ДТП в сравнении с показателями разработчиков FISST (D.G. Kim и соавт.). Оценка тяжести повреждений конечностей и таза, полученных в условиях ДТП, сопоставима с данными коллег.

Следует отметить, что данная шкала имеет большой потенциал для применения в судебно-медицинской практике: на нашем материале повреждение с наибольшим баллом FISST в наиболее пострадавшей области всегда соответствовало шифру первоначальной причины смерти по МКБ-10 (при выборе согласно ранговой таблице травм). Кроме того, данная шкала позволяет учесть объём черепно-мозговых травм и характер травм шеи, что является её сильной стороной по сравнению со шкалами AIS/ISS. Однако считаем необходимым при дальнейшей работе со шкалой учесть следующее.

Во-первых, шкала FISST должна быть дополнена некоторыми видами повреждений, которые встречались в нашем материале, но не включены в шкалу. К ним относятся повреждения магистральных сосудов конечностей; повреждения молочных желёз и некоторых внутренних органов (мочевого пузыря, надпочечников, наружных и внутренних половых органов); повреждения суставов и связочного аппарата; травматические ампутации конечностей; изолированные переломы костей лица; повреждения зубов и языка; травма спинного мозга ниже шейного отдела. И хотя на общей сумме баллов в нашем случае это не отразилось, при проведении других исследований и при наличии изолированных повреждений этот недостаток может повлиять на результаты. В трёх случаях в нашей выборке оказались обгоревшие или обугленные останки погибших в ДТП. Поскольку в таких случаях причина смерти устанавливается методом исключения, а объём сохранившихся тканей и их повреждений ― небольшой, считаем необходимым случаи с грубым разрушением тканей при сочетанной/комбинированной травме выделить в отдельную группу с максимальной оценкой.

Во-вторых, для дальнейшего использования шкалы FISST в судебно-медицинской практике необходимо сопоставление со шкалами ISS/AIS, системой кодов МКБ-10 и медицинскими критериями тяжести вреда здоровью.

Заключение

У каждого третьего погибшего в результате ДТП в Москве определялся этанол. Более половины погибших на месте происшествия и на догоспитальном этапе имеют положительные результаты определения этанола хотя бы в одном биоматериале. Каждый четвёртый водитель и пешеход в Москве погибли с этанолемией выше 0,3‰. Все нетрезвые водители погибли в сроки, не превышающие суток после ДТП.

Наиболее тяжёлые повреждения установлены у погибших на догоспитальном этапе, а наибольший вклад в тяжесть травмы в этой группе вносят повреждения органов груди. С учётом того, что у погибших на догоспитальном этапе определялся более высокий средний уровень этанолемии, чем у погибших в 1–7-е сутки, в ранний посттравматический период алкогольная интоксикация может способствовать скрытому течению тяжёлых повреждений этой области (разрыв аорты, ушибы сердца, лёгких).

Кроме того, в группе погибших, в крови которых обнаружен алкоголь, диагностированы достоверно более тяжёлые повреждения головы, что является фактором неблагоприятного исхода травмы в целом.

В целом у погибших с концентрацией этанола в крови выше 3‰ определяли наиболее тяжёлые повреждения, однако частота определения этанола и уровень этанолемии в нашей группе исследованных достоверно не оказали прямого влияния на тяжесть повреждений и продолжительность госпитализации.

Таким образом, по результатам нашего исследования, состояние опьянения свидетельствует о склонности нетрезвых лиц (преимущественно водителей и пешеходов) к более рискованному и травмоопасному поведению на дорогах, а также о скрытом течении травм как причинах высокой летальности в ДТП. Тем не менее данные по алкогольному статусу пострадавших в ДТП были доступны лишь в 75% случаях, поэтому наше исследование может быть продолжено, а результаты уточнены при получении полных данных из стационаров.

По результатам проведённого анализа полагаем необходимым рекомендовать судебно-медицинским экспертам при отсутствии результатов прижизненного своевременного исследования крови на алкоголь в медицинских документах ходатайствовать о предоставлении результатов либо биоматериала погибших в результате ДТП, взятого в момент госпитализации. Кроме того, своевременная передача сведений о прижизненном определении этанола может быть обеспечена посредством медицинских информационных систем при наличии алгоритма взаимодействия правоохранительных органов, стационаров и бюро судебно-медицинской экспертизы.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: И.О. Чижикова ― концепция и дизайн исследования, сбор данных, их анализ и интерпретация, написание рукописи; С.В. Шигеев ― формулировка и развитие ключевых целей исследования, критический пересмотр рукописи с внесением ценного замечания интеллектуального содержания.

Благодарности. Авторы выражают благодарность младшему научному сотруднику отделения сочетанной и множественной травмы ГБУЗ «НИИ СП им. Н. В. Склифософского ДЗМ» Александру Игоревичу Жукову за ценные консультации по вопросам травматологии.

Additional information

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. I.O. Chizhikova: concept and design of the study, conducting research, data collection, analysis and interpretation, writing and the manuscript; S.V. Shigeev: formulation and development of the key research aims, critical revision of the manuscript with the introduction of valuable comments of intellectual content.

Acknowledgments. The authors express their gratitude to junior researcher, Department of Combined and Multiple Trauma, the N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine Alexander I. Zhukov for valuable consultations on traumatology issues.

¹ Приказ Федеральной службы государственной статистики от 27 декабря 2016 года № 866 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья». Режим доступа: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=348930&ysclid=m2rvk7rm9n405187935.

Об авторах

Инна Олеговна Чижикова

Автор, ответственный за переписку.
Email: chizhikovaio@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-6520-9540
SPIN-код: 5582-1090
Россия, Москва

Сергей Владимирович Шигеев

Email: shigeev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2219-5315
SPIN-код: 3116-2928

д-р мед. наук, профессор

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Частота этанолемии выше допустимого уровня (0,3‰) у погибших участников дорожно-транспортных происшествий. ДТП ― дорожно-транспортное происшествие; а/м ― автомобиль.

Скачать (223KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Средние уровни этанола в крови у погибших участников дорожно-транспортных происшествий в зависимости от времени смерти. ДТП ― дорожно-транспортное происшествие; а/м ― автомобиль.

Скачать (211KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Тяжесть повреждений в зависимости от среднего уровня этанолемии.

Скачать (215KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Средняя оценка тяжести повреждений по анатомическим образованиям в зависимости от уровня этанолемии.

Скачать (583KB)

Метаданные