家庭外伤和道路交通事故造成的儿童外伤的技侦和法医学问题：科学综述

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Во всём мире травмы привели к смертельному исходу более 4,4 млн пострадавших людей, 520 млн человек имели несмертельные телесные повреждения, связанные с травмами. Почти половина случаев смертности отмечалась в наиболее экономически продуктивном возрасте ― от 15 до 44 лет [1]. Дети в современном мире становятся жертвами травм на дорогах, улицах, игровых площадках и дома [2]. Детский травматизм является основной причиной смертности и инвалидности во всём мире, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода [3, 4]. Около 5 млн детей каждый год умирают от различных травм [5], при этом в мире в результате травм умирает до 1 млн детей в возрасте до 18 лет, а ежедневно ― более 2000 детей [6], из них детские травмы являются причиной 5,4% (265 000–348 000) случаев детских смертей во всём мире.

Согласно данным Национального бюро регистрации преступлений (National Crime Records Bureau, NCRB), травмы являются основной причиной смерти в детской возрастной группе в США, превышающей все остальные заболевания вместе взятые. Около 15–20% смертей от травм происходят среди детей. Согласно отчёту NCRB за 2006 год, в возрастной группе до 14 лет смерть наступила от травм у 22 000 человек [7].

Целью нашего литературного обзора является изучение особенностей формирования травм на теле ребёнка во время несчастных случаев, дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и их качественное отличие от травм у взрослых людей.

Поиск литературных источников проводился в базах Pubmed, Scopus, Ebscohost, Medline, Сocrane Library, SpringerLink, Web of Knowledge, Параграф Медицина, ScienceDirect. Глубина поиска составила 20 лет (с 1993 по 2023 год). Критериями включения являлись отчёты о рандомизированных и когортных исследованиях, проведённых на больших популяциях; метаанализы и систематические обзоры; статьи на английском, русском языках; критериями исключения ― статьи, описывающие единичные случаи и серии случаев; статьи, опубликованные ранее 1993 года; материалы, не имеющие доказательной базы, резюме докладов, тезисы и газетные статьи. В качестве аналитического материала для данной статьи из 56 литературных источников были отобраны 44.

ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ФОРМИРОВАНИЯ ТРАВМ У РЕБЁНКА

Травма является одной из основных проблем здравоохранения во всём мире, как в развитых, так и развивающихся странах, во всех возрастных группах, но дети в развивающихся странах особенно уязвимы к травмам из-за сложных условий жизни, отсутствия безопасных игровых площадок и должного ухода за ними [5]. Кроме того, дети предрасположены к травмам из-за их неспособности понять причину и следствие различных механизмов травм, в связи с чем имеют множество тяжёлых осложнений.

Тяжёлые последствия травм создают большое эмоциональное и экономическое бремя для семьи, общества и государства в целом, так как это связано с высокой частотой госпитализаций, необходимостью серьёзного медицинского и хирургического вмешательства [9, 10]. Экономический кризис, возникший в результате травмы, продолжается и после выписки из больницы в связи с долгосрочными последствиями осложнений на протяжении всей жизни. Смертность детей с травмой варьирует в зависимости от количества повреждённых органов тела и осложнений травмы [9]. Факторами, влияющими на детский травматизм, являются возраст, пол, масса тела, механизмы травмы, низкий образовательный и социально-экономический уровень родителей [10]. В работе B.T. Tiruneh и соавт. [11] сообщается также, что независимыми факторами, связанными с детским травматизмом вследствие ДТП, были социально-экономический статус семьи, богатство и средний доход, образование родителей/опекунов или отсутствие их образования, семейное положение матери, а также оставление ребёнка с другим ребёнком на некоторое время.

Причины детского травматизма

Травматизм от разных причин часто встречается у мальчиков (около 60–70%) [12–14]. Такое гендерное различие связано, возможно, с особенностями поведения во время игр, а также более высоким уровнем активности, большей свободой в играх в одиночку и более масштабной вовлечённостью в рискованные виды спорта у мальчиков. С другой стороны, возможной причиной могут быть и стереотипы гендерной социализации среди мальчиков, поэтому они чаще демонстрируют конфликты и драки со своими сверстниками, что увеличивает число травмированных детей [12, 15].

Структура травматизма варьирует в зависимости от различных возрастных групп и причин, таких как ДТП [16, 17], ожоги [18], падения [8, 13, 14]. Следует отметить, что дети младших возрастных групп (0–4 года) имеют более высокий риск смертности, чем дети старших возрастных групп [9]. Одной из частых причин травм являются ДТП, которые связаны с транспортной нагрузкой местности, играми детей в неположенных местах или вблизи автомобильных дорог, отсутствием детских площадок [8, 13, 19]. При ДТП дети часто получали травмы живота и таза, что приводило к высокой смертности в больницах [17]. Данные виды травм чаще были обусловлены пренебрежением правил безопасности, такими как ремень безопасности или автокресло для детей. ДТП были основной причиной смерти половины детей в Нидерландах [20].

Согласно данным Регистра травм DGU (TraumaRegister DGU, TR-DGU), в период с 2010 по 2019 год зафиксировано 2030 тяжело травмированных детей-пассажиров автотранспортных средств (AIS 2+) в возрасте 0–5 лет. Отмечалась следующая структура тяжёлых травм: повреждение головного мозга ― 56,0%, грудной клетки ― 42,2%, брюшной полости ― 13,1%, позвоночника ― 19,8%, переломы конечностей и таза ― 52,6% [21]. У пострадавших в возрасте 0–1 года наиболее часто отмечались черепно-мозговые травмы с показателем шкалы комы Глазго (The Glasgow Coma Scale) <8 и тяжёлые травмы позвоночника, чаще шейного отдела. У детей 2–3 лет значительно чаще встречались переломы нижних конечностей и травмы шейного отдела позвоночника, в то время как у детей в возрасте 4–5 лет ― травмы живота и травмы шейного отдела позвоночника. Пассажирам в возрасте 0–1 года, попавшим в ДТП, сердечно-лёгочная реанимация проводилась в 3 раза чаще, чем более старшим детям, как на догоспитальном этапе, так и при поступлении в отделение реанимации травматологии [21].

По данным Национального регистра травм Нидерландов за 2009–2018 годы, число госпитализированных с травмой детей в возрасте 0–16 лет ежегодно увеличивается [20]. Наиболее распространённой причиной несмертельных травм, особенно среди детей в возрасте 0–5 лет, были бытовые несчастные случаи. В структуре тяжёлых травм, согласно шкале тяжести повреждений, полученных во время травмы (Injury Severity Score, ISS), наиболее распространёнными были травмы головы, независимо от исхода травмы [20].

Другая частая причина травм ― падения [12–14]. В последние годы участились случаи переломов у детей вследствие использования средств индвидуальной мобильности: при падении пострадавшие получают переломы костей верхних конечностей и иногда травмы нижних конечностей с повреждением голеностопного сустава [22]. В португальском исследовании [23] дети до 18 лет с тяжёлыми травмами были в основном участниками ДТП, а каждый пятый ребёнок пострадал от падений с высоты. Основные травмы в этом исследовании были связаны с повреждениями головы, шеи и конечностей. Большинство детей, попавших в ДТП с участием автотранспорта/ велосипедов, не использовали удерживающие, защитные устройства или использовали их ненадлежащим образом [23]. Падения, как правило, обусловлены отсутствием мер безопасности для детей, таких как оставление их без присмотра, отсутствие защитной экипировки при езде на велосипедах [24], оконных ограждений, строительных норм, что приводит к травмам при падении [25]. Согласно данным турецких исследователей [10], падение с высоты было признано наиболее распространённым видом механизма травмы. Падение с телевизора также явилось причиной детского травматизма и смертности.

Высокая частота ожоговых травм у детей объясняется их импульсивностью, неосведомлённостью, более высоким уровнем активности, природным любопытством и недостаточным вниманием со стороны родителей или опекунов [26]. Дети младшего возраста (от 0 до 2 лет) подвергаются наибольшему риску ожогов [27]. У детей дерма относительно тоньше, чем у взрослого человека, поэтому любое термическое повреждение вызывает более глубокий ожог [28]. Ожоговая травма нарушает целостность и чувствительность кожи и может привести к гипертрофическому рубцеванию, что изменяет внешний вид и функции места поражения, а более глубокие ожоги приводят к полному косметическому дефекту и функциональной потере различных частей тела [18]. Риск ожогов у детей в развивающихся странах связан, в первую очередь, с методом приготовления пищи и разнообразием используемого кухонного оборудования. Неустойчивые кастрюли и печи были причинами ожогов у значительного числа детей [18]. Последствия в виде физического уродства, вызванного ожогами, приводят к изоляции, а другие психологические и физические нарушения ограничивают продуктивность человека. Дети, получившие ожоговые травмы, бывают подвержены посттравматическому стрессовому, неврологическому расстройству [29].

Структура травм у детей

Согласно данным ряда источников, дети часто подвержены травмам головы и лица [9, 12, 13, 30], что, вероятно, обусловлено анатомическими особенностями детского организма: слабые связки шеи и мускулатуры позвоночника не способны удерживать голову при падениях, которая в этом возрасте является наиболее крупной частью тела. В странах с низким и средним уровнем дохода, таких как Индия, изолированные травмы головы и шеи (перелом лицевой кости, повреждения мягких тканей лица, шеи, дентоальвеолярные травмы) встречались нечасто, но влияли на речь, зрение, жевательную функцию, были связаны с высокой смертностью и имели тяжёлые клинические последствия [31].

В недавнем исследовании изучали использование удерживающих устройств для детей в возрасте от 0 до 5 лет как метод предотвращения тяжёлых травм во время автомобильных аварий: выявлено, что каждый пятый ребёнок в возрасте до одного года становился участником ДТП как пассажир автотранспорта [22]. Несмотря на то, что дети младшего возраста в автотранспорте удерживаются в положении на спине, тяжёлые травмы позвоночника и головы происходили чаще, чем у детей старшего возраста, которые сидели в автотранспорте в положении лицом вперёд, при этом у них значительно чаще встречались травмы живота и лица. Авторы утверждают, что важно правильно удерживать детей в соответствующих автомобильных креслах (i-Size-Norm) и дополнительно учитывать возрастные физиологические и анатомические специфические риски травм, а в качестве единственного метода профилактики тяжёлых травм при ДТП предлагают продление применения положения в удерживающих устройствах до возрасте старше 15 месяцев [21].

Согласно данным исследования из Саудовской Аравии, большее количество пострадавших получали травму головы и лица [32]. Дети в момент автотранспортных аварий находились сами за рулём, сидели на заднем сиденье без ремня безопасности или кресла безопасности. Авторы предлагают улучшить использование удерживающих устройств в автотранспорте и обеспечить мониторинг со стороны полиции [32]. Исследователи подчёркивают важность комбинированных или задних удерживающих устройств согласно возрасту для снижения вероятности травм головы и лица у детей [32].

Ожоговый вид травмы распространён в развивающихся странах: как правило, жертвами ожогов часто были дети из бедных семей в сельских регионах, где огонь или костёр необходимы для повседневной жизни, а первичная помощь практически отсутствует [18]. Наиболее часто поражаемая область при ожогах ― верхняя часть тела [18].

Методы профилактики

В исследовании последних лет, где изучалось влияние условий окружающей среды на участие детей в ДТП, авторы обнаружили, что застроенная среда влияет на уровень травматизма на трёх уровнях: землепользование/социальная среда, дизайн дорожной сети и правила обеспечения безопасности дорожного движения, при этом каждый из уровней поддаётся изменению с помощью городского планирования [33]. Землепользование и социальная среда, как правило, требуют больше времени для реализации, чем изменения дорожной сети и безопасности дорожного движения. Авторы предлагают во всех городах применять модификацию построенной среды с учётом принципов Vision Zero, которая потенциально способна повысить безопасность, а также отделить детей во времени и пространстве от скоростного автотранспорта с целью снижения риска детского травматизма. Для этого существуют разные возможности на уровне землепользования и городского дизайна, проектирования дорожной сети и отдельных дорожных вмешательств, что позволит обеспечить безопасные дороги для всех участников дорожного движения [33].

В исследовании [34] при проведении анализа ассоциаций травм использовали биомеханическую и анатомическую классификации, которые были рассчитаны на основе данных, стратифицированных по типу ДТП (боковое или лобовое). Независимо от типа аварии, у большинства пострадавших встречались такие травмы, как переломы ключицы, рёбер, повреждения кровеносных сосудов. Авторы утверждают, что при боковом, как и при лобовом ударе потеря сознания является наиболее частой травмой AIS2+ [34, 35]. Результаты исследований последних лет показали, что при лобовом ударе пострадавший получает больше травм лица, что вызвано прямым контактом лица пострадавшего с рулевым колесом или подушкой безопасности [34, 36]. Часто при лобовом ударе встречаются травмы нижних конечностей, так как двигатель автомобиля проникает внутрь водительского отсека. При боковом ударе пострадавший подвержен больше травмам головы, что, скорее всего, связано с уменьшением расстояния между пассажиром и дверью и приводит к более тяжёлой травме головы, а также перевороту/контрперевороту автомобиля [37]. Травмы живота часто бывают при боковых ударах, что может быть связано с прямым контактом живота с подлокотником двери, а также сдавливанием органов между воздействующими объектами и позвоночником [38]. В этот механизм вовлечены в основном печень и селезёнка, которые повреждаются в 1/3 случаев всех травм живота. Согласно результатам предыдущих исследований, травмы являются более серьёзными при боковых столкновениях в сравнении с фронтальными [39], так как автомобили обладают лучшей способностью деформироваться при лобовых столкновениях по сравнению с боковыми [40]; человеческое тело способно выдерживать более серьёзные нагрузки в лобовом, но не в боковом направлении.

Детский травматизм в результате падения занимает второе место среди причин непреднамеренных травм и смертности после ДТП. Дети, живущие в странах с плохой инфраструктурой и небезопасными жилищными условиями, особенно подвержены риску получения травм от падений [41]. Так, в странах с низким уровнем дохода младенцы значительно чаще имеют высокий уровень травм, связанных с падением, по сравнению с детьми старшего возраста [42]. Именно поэтому усилия по профилактике падений должны включать разработку и внедрение таких мероприятий, как защита окон, собдюдение строительных норм и правил строительства безопасного жилья, доступ к безопасным игровым площадкам и лучший надзор за детьми [42].

Ожоговая травма является одной из самых разрушительных и инвалидизирующих травм человека, которая остаётся серьёзной угрозой для благополучия детского населения и до сих пор имеет тяжёлые косметические и функциональные последствия [43]. Ожоги часто встречаются в дошкольном периоде и у детей в возрасте от 0 до 4 лет [43–45]. Подверженность ожогам детей этой возрастной группы объясняется проблемами с их устойчивостью и увлечённостью познавать окружающую среду, поэтому со стороны родителя или опекуна требуется постоянный контроль в период освоения ребёнком двигательных и манипулятивных навыков [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, анализ данных литературы показал, что за последнее десятилетие абсолютное число детских травм не уменьшилось. ДТП и бытовые повреждения остаются основной причиной детского травматизма, инвалидизации и смертности. Большинство травм зафиксировано у мальчиков, преимущественно в области головы и лица. Подростки подвержены наибольшему риску получения тяжёлой травмы. Необходимо проводить анализ и выявлять конкретные факторы риска получения травм; осуществлять тщательный надзор за детьми; соблюдать меры предосторожности, используя соответствующие детские удерживающие устройства и защитные снаряжения; проявлять заинтересованность правоохранительных органов, дорожных инспекторов, родителей и опекунов, которые должны запретить детям совершать рискованные действия.

Способ нанесения и характер повреждения, место локализации травмы и исход для здоровья и жизни ребёнка варьируют в различных регионах, а также в разных возрастных группах, в связи с чем важно понимать эти характеристики для проведения профилактики детского травматизма. Следует отметить, что адаптация городской среды также является перспективным подходом предупреждения детского травматизма. Поскольку социальная среда выступает фактором риска травмирования ребёнка, новые эффективные меры и правила обеспечения безопасности дорожного движения должны внедряться и оцениваться с учётом принципа справедливости и безопасности для всех участников дорожного движения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.Б. Турсунов ― концепция и дизайн работы, сбор и обработка материала, написание текста рукописи, научное редактирование, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; Ф.А. Галицкий ― концепция и дизайн работы, сбор и обработка материала, написание текста рукописи, научное редактирование рукописи; Е.Н. Бегалиев ― концепция и дизайн работы, научное редактирование рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; А.Т. Шаханова ― сбор и обработка материала, написание текста рукописи, научное редактирование; Ж.К. Курмангали ― сбор и обработка материала, написание текста рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.B. Tursunov ― concept and design of the work, collection and processing of material, writing the text of the manuscript, scientific final editing of the manuscript, review and approval of the a descriptive version of the manuscript; F.А. Galitsky ― concept and design of the work, collection and processing of material, writing the text manuscripts, scientific editing of the manuscript; Ye.N. Begaliev ― concept and design of the work, scientific editing of the manuscript, consideration and approval of the final version of the manuscript; A.T. Shakhanova ― collection and processing of material, writing the text manuscripts, scientific editing of the manuscript; Z.K. Kurmangali ― collection and processing of material, writing the text manuscripts.

作者简介

Aidos B. Tursunov

Academy of Law Enforcement Agencies under the General Prosecutors Office of the Republic of Kazakhstan

Email: aidosshar@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-0124-255X
SPIN 代码: 2692-8095
哈萨克斯坦, Koshy

Frants A. Galitskiy

Astana Medical University

Email: galickif@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5548-0967
SPIN 代码: 3366-3248

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

哈萨克斯坦, Astana

Yernar N. Begaliyev

Academy of Law Enforcement Agencies under the General Prosecutors Office of the Republic of Kazakhstan

Email: ernar-begaliev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6659-8576
SPIN 代码: 1929-3392

Dr. Sci. (Jurisprud.), Professor

哈萨克斯坦, Koshy

Aizhan T. Shakhanova

Semey Medical University

Email: aizhanshat@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8214-8575
SPIN 代码: 5934-3789
哈萨克斯坦, Semey

Zhanar К. Kurmangali

Department of Internal Medicine of the Corporate Fund “University Medical Сenter

编辑信件的主要联系方式.
Email: zhanar.k.kurmangali@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9380-3432
SPIN 代码: 7987-3742

MD, Dr. Sci. (Med.)

哈萨克斯坦, Astana

参考

补充文件