Судебно-медицинская оценка травмы голеностопного сустава, полученной в результате наезда гироскутера: случай из практики

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В последнее время во всём мире невероятно высокую популярность набирают так называемые средства индивидуальной мобильности (СИМ). СИМ представляют собой устройства, предназначенные для передвижения посредством электродвигателя (сегвей, моноколесо, электросамокат, гироскутер, электроскейтборд) либо с помощью мускульной энергии человека (самокат, роликовые коньки, скейтборд) [1]. Появление СИМ, с одной стороны, помогает человеку стать более мобильным, экономить деньги и время [2], с другой стороны, их использование влечёт за собой увеличение дорожных инцидентов.

Большинство отечественных публикаций, в которых рассматриваются проблемы и актуальность средств индивидуальной мобильности, не являются медицинскими, а изучаются в рамках административного права [3, 4]. Отечественных работ в области медицины (и судебной медицины в частности), касающихся вида, локализации, механизма возникновения, а также судебно-медицинской оценки повреждений у лиц, пострадавших в происшествиях с участием средств индивидуальной мобильности, нам не встретилось. В зарубежной литературе можно найти немало работ, авторы которых, будучи клиницистами, проводили преимущественно ретроспективную оценку повреждений у лиц, пострадавших в инцидентах с участием такой категории средств индивидуальной мобильности, как гироскутер (hoverboard). Гироскутер ― это электрическое самобалансирующееся средство передвижения, оснащённое двумя соединёнными поперечными площадками для стоп, подвижных относительно друг друга, и колёсами по бокам, приводимое в движение при определённом угле наклона площадок стопами благодаря электроприводам и системе гироскопических датчиков балансировки.

Анализ зарубежных источников, посвящённых травматизму на гироскутерах, свидетельствует о том, что по большей части он является детским, несмертельным, и средний возраст пострадавших приходится на 10–13 лет [5–10]. Однако, по данным ретроспективного анализа Национальной электронной системы наблюдения за травмами (National Electronic Injury Surveillance System, NEISS), выполненного A. Al-Kashmiri с соавт. [11], в США в период с 2011 по 2016 г. зафиксировано 77 инцидентов, из них 9 с летальным исходом, при этом средний возраст пострадавших составил 24,3 года. Согласно сведениям A.L. Tan и соавт. [12], из 614 случаев травм с участием моторизованных средств индивидуальной мобильности, к которым относятся и гироскутеры, было 6 смертельных случаев, из них 3 у лиц в возрасте от 40 до 59 лет и 3 у лиц старше 60 лет. Кроме этого, авторы пришли к выводу, что у лиц пожилого и старческого возраста отмечаются более тяжёлые травмы (какие именно, авторы не детализируют).

Наиболее травмоуязвимыми частями тела у пострадавших в происшествиях с участием гироскутеров являются верхние конечности [13]. Так, в подавляющем числе случаев переломы обнаруживаются в области дистального отдела лучевой кости и составляют, по данным C.J. Donnally с соавт. [5], 51,4%, по данным M. Ho с соавт. [14] ― 43%; P. Hosseinzadeh и соавт. [10] сообщают о 52,5% переломов в области дистального отдела лучевой и локтевой кости. Травма нижних конечностей, согласно наблюдениям M. Ho с соавт. [14], составила 21%, из них 11% пришлось на голеностопный сустав (вид повреждений голеностопного сустава в данной работе не детализирован). P. Hosseinzadeh с соавт. [10] сообщают менее чем о 3% случаев травматизации головы, органов грудной клетки и туловища. В свою очередь, A. Al-Kashmiri с соавт. [11] считают, что травмы, связанные с участием гироскутеров, не имеют каких-либо определённых закономерностей, «излюбленной» локализации, а формирующиеся повреждения зависят от покрытия соударения и скорости передвижения. Не во всех исследуемых случаях удавалось выяснить механизм травмы. В большинстве своём формирование повреждений возникало при падении с гироскутера на вытянутую руку [6, 8–10], причём, как утверждают M. Ho и соавт. [14], в 63% случаев падение происходит назад, в 21% ― вперёд, в 16% ― на боковую сторону. Кроме этого, среди 9 смертельных случаев с участием гироскутеристов, упомянутых в работе A. Al-Kashmiri с соавт. [11], 7 произошли в результате наезда автомобиля.

В отечественной судебно-медицинской литературе нам не встретилось работ, посвящённых изучению локализации, характера и морфологических особенностей повреждений, возникающих у пострадавших с участием средств индивидуальной мобильности.

Ниже приведён случай из практики, в котором повреждения были получены в происшествии с участием гироскутера.

ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ

Обстоятельства травмы

На пешеходной дорожке вблизи автобусной остановки лицо, непосредственно управляющее гироскутером, осуществляя движение прямо, совершило наезд (без последующего переезда) на гражданку А. 77 лет. Гражданка А. с полученными телесными повреждениями была доставлена в медицинскую организацию.

Данные медицинских документов

Исследована медицинская карта стационарного больного.

С места происшествия гражданка А. была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение центральной районной больницы. При поступлении у пострадавшей отмечались деформация в области правой голени и голеностопном суставе, подвижность костных фрагментов, резкая болезненность при пальпации, а также ссадины размерами 2×0,1 и 3×0,1 см в области внутренней поверхности голеностопного сустава.

Гражданке А. выполнена рентгенография правой голени с захватом голеностопного сустава, по результатам которой обнаружены вывих стопы кнаружи, оскольчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости с угловым смещением, перелом медиальной лодыжки с боковым смещением.

В течение 15 сут больная находилась на стационарном лечении. На 16-е сут после травмы выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение травматолога по месту жительства. Через 3 мес после получения травмы пострадавшая осмотрена амбулаторно врачом-хирургом: выявлены отёк, ограничение движения в суставе, болезненность в правом голеностопном суставе.

Результаты судебно-медицинского обследования подэкспертного

Более чем через 11 мес после травмы пострадавшая осмотрена врачами судебно-медицинскими экспертами. Предъявляла жалобы на периодические умеренные боли в правой нижней конечности, возникающие после ходьбы и самостоятельно проходящие при снижении нагрузки на ногу. Со слов пострадавшей, наезд был совершён сзади («почувствовала удар в правую заднюю подколенную область, от полученного удара начала падать на спину, и в этот момент правая нога подвернулась в голеностопном суставе, так что стопа была вывернута кнаружи»). При объективном осмотре каких-либо повреждений, а также следов их заживления (участков депигментации, рубцов), в том числе в области правого и левого голеностопных суставов, не обнаружено. Окружность правого голеностопного сустава ― 22 см, левого ― 22 см. Объём свободных движений (сгибание и разгибание) в правом голеностопном суставе как при фиксированной пятке, так и в свободном положении достаточный, безболезненный.

Результаты рентгенологического исследования

В рамках комиссионной экспертизы данные рентгенограммы изучены врачом-рентгенологом, которым констатировано следующее: «Определяются оскольчатый перелом нижней трети диафиза правой малоберцовой кости со смещением по длине и ширине, линейный перелом лодыжки правой большеберцовой кости со смещением, линейный перелом заднего края правой большеберцовой кости без смещения; соотношение костей в правом голеностопном суставе нарушено за счёт вывиха правой стопы кнаружи и кпереди. Края переломов заострены. Имеется расхождение костей правой голени в нижней трети за счёт разрыва дистального межберцового синдесмоза. Рентгенологических признаков консолидации не определяется» (рисунок).

 

Рис. Рентгеновский снимок правого голеностопного сустава в день травмы (а) и в динамике спустя 3 мес (b). Цифрами 1 (а) и 2 (b) обозначен оскольчатый перелом диафиза малоберцовой кости в нижней трети.

Fig. X-ray of the right ankle joint on the day of injury (a) and in dynamics after 3 months (b). The numbers 1 (a) and 2 (b) indicate a comminuted fracture of the fibular diaphysis in the lower third.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В разделе судебно-медицинской травматологии отсутствуют сведения о качественно-количественных характеристиках повреждений, образующихся в результате происшествий с участием средств индивидуальной мобильности (электросамокаты, самокаты, гироскутеры и пр.). Учитывая рост дорожных инцидентов с использованием СИМ (в том числе гироскутеров), нам представляется весьма актуальным изучение повреждений как у лиц, непосредственно управляющих такими средствами, так и лиц, получивших повреждения частями СИМ.

В отечественной литературе работы, касающиеся данной проблемы, отсутствуют. В статьях зарубежных авторов имеются сведения о том, что из 87 пострадавших в происшествиях с участием гироскутеров 82 непосредственно управляли средством индивидуальной мобильности, а 5 получили телесные повреждения, будучи его пассажирами или пешеходами [14]. В серии случаев, опубликованных в работе T. Robinson с соавт. [15], описан эпизод наезда гироскутера на четырёхлетнего ребёнка, результатом чего стали повреждения кожи и подлежащих мягких тканей двух пальцев стопы с формированием разрывов 1-го и 2-го пальцев без каких-либо иных костно-травматических изменений.

Представленный нами случай рассматривался в ходе комиссионной экспертизы, в состав которой были включены врачи судебно-медицинские эксперты, врач-рентгенолог. В результате наезда гироскутера на пешехода сзади (без последующего переезда) у гражданки А. выявлены следующие телесные повреждения: травма правой нижней конечности, включающая ссадины на внутренней поверхности правого голеностопного сустава, закрытый оскольчатый перелом нижней трети диафиза правой малоберцовой кости, закрытый перелом заднего края правой большеберцовой кости, разрыв дистального межберцового синдесмоза. Комбинация вышеприведённых повреждений свидетельствует о конструкционном характере травмы (т.е. на удалении от места приложения травмирующей силы) и чаще всего реализуется при падении пострадавшего из вертикального положения на плоскость при опоре правой нижней конечностью на пятку с обязательным условием чрезмерного подвёртывания стопы. Вышеуказанная травма, согласно п. 6.11.9. приложения «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»¹, квалифицируется как тяжкий вред.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В отечественной судебно-медицинской литературе имеется большое количество работ по изучению повреждений, формирующихся при автомобильной или мотоциклетной травме, единичные работы посвящены велосипедной травме, однако полностью отсутствуют публикации, связанные с оценкой повреждений, полученных в происшествиях с участием средств индивидуальной мобильности. Приведённый случай иллюстрирует характер, локализацию и объём повреждений, полученных в случае наезда гироскутера на пешехода.

Травматизм с использованием средств индивидуальной мобильности набирает тенденцию к росту. Вслед за этим возрастает количество экспертиз, касающихся решения вопросов о виде повреждений, механизмах их возникновения, а также степени тяжести причинённого вреда здоровью человека. В состав экспертной комиссии для оценки тяжести вреда в подобных случаях особенно важно включать врачей-рентгенологов с подробным изучением рентгенограмм, в том числе целесообразно проводить очный осмотр потерпевших.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи не имели спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. М.С. Съедин ― сбор данных; М.С. Съедин, С.С. Плис ― написание черновика рукописи; М.С. Съедин, С.С. Плис, В.А. Клевно ― научная редакция рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The study had no sponsorship.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. M.S. Siedin ― data collection; M.S. Siedin, S.S. Plis ― draftig of the manuscript; M.S. Siedin, S.S. Plis, V.A. Klevno ― critical revition of the manuscript for important intellectual content, review and approve the final manuscript. Authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

 

¹ Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека». Режим доступа: https://base.garant.ru/12162210/. Дата обращения: 15.02.2022.

Об авторах

Максим Сергеевич Съедин

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского; Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Курской области

Email: dablV1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4724-4008

заочный аспирант кафедры судебной медицины

Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, кор. 1; Курск

Семён Сергеевич Плис

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Email: SSPlis.work@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0232-0425
SPIN-код: 4347-1925

ассистент

Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, кор. 1

Владимир Александрович Клевно

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Автор, ответственный за переписку.
Email: vladimir.klevno@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5693-4054
SPIN-код: 2015-6548

д.м.н., профессор

Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, кор. 1

Список литературы

Дополнительные файлы