ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ НА ОСНОВАНИИ МЕТОДА РЕНТГЕНОГРАФИИ

Полный текст

Обоснование

В связи с особой значительной долей скелетной травмы в повседневной практике судебно-медицинского эксперта определение давности переломов вносит существенный вклад в установление обстоятельств произошедшего. До настоящего времени основными источниками по определению сроков заживления переломов являются работы по травматологии и ортопедии, а также рентгенологии [1-7]. Однако в данных исследованиях больше внимания уделяется зависимости сроков консолидации от выбранной тактики и методов лечения, применения остеотропных и иных препаратов, а определение давности переломов, как таковой не является приоритетной задачей [8-9]. Современные исследования этой области в судебной медицине связаны, в основном, с применением методов, не связанных с рентгенологией, а базирующихся на результатах аутопсии, гистологических, фактографических, ультразвуковых и иных методах [10-12]. В связи с этим остаётся нерешенной проблема установления сроков консолидации переломов с позиции рентгенологического метода, тогда как в ходе проведения экспертизы живых лиц при отсутствии полноценной медицинской документации результаты рентгенографии зоны интереса представляют, порой, единственный значимый источник информации для эксперта.

Цель  

Выявление рентгенологических особенностей диафизарных переломов длинных трубчатых костей, характерных для определённой стадии консолидации.

материалы и методы

Были изучены архивные материалы 56 подэкспертных (мужчин и женщин) с диафизарными переломами длинных трубчатых костей за период с 2019 по 2024 года.

Дизайн исследования

Исследование обсервационное (наблюдательное), одноцентровое, ретроспективное, выборочное, неконтролируемое. Этапы исследования: выборка групп пациентов по полу, возрасту, локализации и характеру диафизарных переломов, наличию или отсутствию в анамнезе оперативного вмешательства по поводу изучаемых переломов. При исследовании рентгенограмм выделены следующие периоды: переломы до 7 суток, переломы давностью от 7 до 20 суток, от 21 до 30 суток, 31-60 суток (1-2 мес.), 61-90 суток (2-3 мес.), 91-120 суток (3-4 мес.), 121-180 суток (4-6 мес.), 181-270 суток (6-9 мес.), 271-365 суток (9-12 мес.), более года. Выделены и изучены основные морфологические признаки заживления переломов: изменения магистральной линии перелома (ЛП), характера краёв перелома (КП) и концов отломков (КО), наличие или отсутствие костной мозоли (КМ), изменение рентген-контрастности костной мозоли, сравнительных характеристик по отношению к плотности губчатого (ГВ) и компактного вещества (КВ) кости, равномерность костной мозоли, чёткость или размытость её границ, наличие или отсутствие признаков перестройки костной мозоли; обобщение и совокупный анализ полученных данных.

Критерии соответствия

Критерии включения: подэкспертные мужчины и женщины в возрасте 20-80 лет, переломы длинных трубчатых костей в диафизарной зоне.

Критерии невключения: переломы рефрактурные и патологические; рентгенограммы низкого качества, сделанные с нарушением укладки.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе КГБУЗ «Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы». Исследовались архивные материалы, экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, проживающих на территории Приморского края, получивших травмы в бытовых и производственных условиях, в результате противоправных и иных действий.

Продолжительность исследования

Продолжительности периода наблюдения – 6 лет. Период проведения ретроспективного исследования: 2019-2024 гг. последовательно изучались данные материалов уголовных дел и предварительных проверок, медицинских документов, первичные и контрольные рентгенограммы с аналоговых и цифровых рентген-аппаратов, на рентген-плёнках и цифровых носителях в JPEG-формате и в формате DICOM-файлов.

Методы регистрации исходов

В ходе исследования применялся системный и сравнительный анализ, синтез, аксиоматический метод, анализ понятийно-терминологической системы, метод аналогий, наблюдение, рентгенологический метод. Рентгенограммы с аналоговых рентген-аппаратов изучались на негатоскопе однокадровом «Армед» и в проходящем дневном естественном свете невооружённым глазом и при девятикратном увеличении; цифровые рентгенологические изображения исследовались на персональном компьютере с операционной системой Windows 10, процессором: Intel(R) Core(TM) i3-3220 CPU @ 3.30GHz   3.30 GHz, дополнительно, для DICOM-файлов применялась программа RadiAnt.

Этическая экспертиза

Протокол исследования рассмотрен независимым комитетом по этике при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Принято решение одобрить проведение данного исследования (выписка из протокола заседания № 15 от 07.10.2021 г.).

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Фиксировалась частота повторяемости величин с одинаковым значением диагностического признака. Полученные значения выражали в процентах к общему числу статистической совокупности

Результаты

При диафизарных переломах выявлена следующая динамика рентгенологической картины:

1) до 7 суток чёткая линия перелома, ясно прослеживающаяся на всём протяжении, чётко определяемые края переломов, концы отломков остроугольные, у 31% мужчин и 33% женщин определяются мелкие зубчики по краям перелома;

2) в период от 7 до 20 суток практически идентичная картина, однако имевшиеся ранее зубчики по краям перелома нивелируются, признаки костной мозоли отсутствуют (таблица  1);

3) 21-30 сутки: магистральная трещина чётко прослеживается на всём протяжении, края перелома постепенно сглаживаются, концы отломков закругляются, костная мозоль не определяется, лишь в единичных случаях (17% у мужчин) – слабовыраженная нежная облаковидная костная мозоль, плотностью ниже плотности губчатой части кости;

4) 31-60 суток (1-2 мес.): магистральная трещина чётко прослеживается на всём протяжении, в единичных случаях ясно просматривается лишь на 2/3, на остальном протяжении – нечётко (у 22% женщин), края перелома постепенно сглаживаются, концы отломков закругляются, костная мозоль отсутствует у 43% мужчин и у 67% женщин; слабовыраженная, нежная, облаковидная костная мозоль, без чётких границ, ниже плотности губчатого слоя кости зафиксирована у 29% мужчин и 11% женщин, в дальнейшем костная мозоль постепенно уплотняется, по интенсивности соответствует губчатой части кости (14% мужчин, 22% женщин); у 14% мужчин костная мозоль неравномерной плотности: выше плотности губчатого слоя кости, но ниже плотности компакты, границы костной мозоли остаются всё ещё нечёткими и неровными (таблица 2);

5) 61-90 суток (2-3 мес.): линия перелома хорошо видна на всё протяжении у 92% (м.) и 80% (ж.), в некоторых случаях – лишь на 1/2 (8% мужчин) и 2/3 своей протяжённости (20% женщин), края перелома сглаженные, концы отломков закруглённые, костная мозоль не визуализируется у 75% мужчин и 60% женщин; нежная, облаковидная костная мозоль определяется у 4% женщин; костная мозоль по интенсивности равная губчатому веществу кости с неровными, нечёткими границами у 17% мужчин, с чёткими, ровными границами – у 20% женщин; костная мозоль неравномерно плотности, больше губчатого слоя кости, но меньше её кортикального слоя наблюдалась у 8% мужчин, при этом границы костной мозоли были чёткими, ровными;

6) 91-120 суток (3-4 мес.): линия перелома постепенно теряет свою чёткость и ясность, у 67% мужчин и 33% женщин прослеживается на всём протяжении, у 17% мужчин видна на 2/3, у 17% мужчин – на 1/2 от всё протяжённости, края перелома остаются сглаженными, концы отломков закруглённые, костная мозоль уплотняется, у 33% мужчин она равна плотности губчатого вещества, имеет чёткие, ровные границы, у 67% мужчин интенсивность костной мозоли соответствует плотности кортикального слоя, при этом у 17% она не имеет чётких границ, а у 50% мужчин и 33% женщин - с чёткими, ровными границами (рис. 1);

7) 121-180 суток (4-6 мес.): рентгенологическая картина перелома продолжает изменяться, линия перелома просматривается нечётко, на всём протяжении у 23% мужчин, постепенно закрывается: у 11% просматривается лишь на 2/3, у 43% - на 1/2, у 23% - менее, чем на половину от всей своей протяжённости, эволюционирует и костная мозоль: у 23% мужчин плотность её соответствует плотности губчатой части кости, у 23% - интенсивность костной мозоли выше губчатого слоя кости, но меньше кортикального слоя, у 54% - соответствует плотности кортикального слоя, с чёткими, относительно ровными границами. Костная мозоль всё еще остаётся неравномерной плотности (таблицы 3 и 4);

8) 181-270 суток (6-9 мес.) магистральная трещина постепенно закрывается, у 60% мужчин она просматривается на 1/2, у 40% - менее, чем на 1/2 своей протяжённости; у женщин соответственно 40% и 50%; костная мозоль претерпевает свои изменения, становится более плотной, равномерной интенсивности, с чёткими, ровными границами, у 20% мужчин равна плотности губчатой части кости, у подавляющего большинства (80%) - равна плотности кортикального слоя; соответственно для женщин: у 24% костная мозоль равна плотности компакты, с неровными, нечёткими границами, неравномерной интенсивности, у 76% - с чёткими, ровными границами, равномерной плотности, равной компактному слою кости, края переломов и концы отломков чётко не просматриваются;

9) 271-365 суток (9-12 мес.) происходит дальнейшее постепенное закрытие линии перелома: у 17% мужчин она просматривается на 1/2, у 83% - менее, чем на 1/2 своей протяжённости; у женщин соответственно – 14% и 86%, костная мозоль плотная, по интенсивности соответствует кортикальному слою кости, равномерной интенсивности, с чёткими границами, у 23% мужчин и 19% женщин с признаками перестройки костной ткани, которые более выражены после 11 месяцев, края переломов и концы отломков не просматриваются (рис. 2, 3).

10) переломы, давностью более года, во всех наблюдениях имеют однотипные характеристики: линия перелома полностью закрыта, не просматривается, костная мозоль плотная, хорошо выраженная, равномерной интенсивности, с признаками перестройки костной ткани (рис. 4).

В исследованных группах у 43% женщин и 34% мужчин была проведена операция металлоостеосинтеза (МОС) по поводу диафизарных переломов, присутствовал как накостный остеосинтез пластиной и винтами, так и интрамедуллярный блокируемый. В сроки до 3 месяцев наличие или отсутствие операции МОС по поводу данных переломов не играло существенной роли в сроках начала формирования костной мозоли, в дальнейшем также не отмечалось значительной разницы в динамике заживления переломов по сравнению с подэкспертными без МОС. Исключения составляли единичные случаи нестабильного МОС с мигрирующими винтами, проведённые по поводу оскольчато-фрагментарных переломов, в том числе и с дефектом костной ткани, со значительным смещением отломков. В таких редких случаях костная мозоль рентгенологически не определялась в течение длительного периода времени – вплоть до 6-8 месяцев.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

В соответствии с динамикой рентгенологической картины диафизарных переломов выделены 10 основных периодов, для которых характерно определенное импрегнирование соответствующими характерными рентгенологическими признаками. Выявленные с помощью рентгенологического метода основные морфологические особенности переломов позволяют эксперту определиться в их давности.

Обсуждение основного результата исследования

Определение давности переломов в условиях определённых ограничений судебно-медицинского эксперта в плане полноценности предоставленных объектов часто вызывает сложности. Возможно, с этим связан некоторый дефицит информации в специализированной судебно-медицинской литературе по этому вопросу [13-14]. Согласно данным литературных источников по судебной медицине и рентгенологии основная рентгенологическая картина консолидации сводится к основным трём периодам: начало выпадения солей кальция в область «первичной» костной мозоли, постепенное её уплотнение до формирования полноценной костной мозоли. При этом в данных трудах остаётся за рамками подробная динамика рентгенологической картины перелома, временные периоды заживления которого колеблются от 2 до 6-8 месяцев и более от момента травмы [15-17].

В этой связи проведенное нами исследование выявило достаточно чёткие временные периоды консолидации, представляющие в совокупности непрерывную и последовательную цепь динамически изменяющейся рентгенологической картины перелома. Установлены основные «опорные маркеры», позволяющие отследить динамику заживления: линия перелома или магистральная трещина, характер краёв перелома и концов отломков и, непосредственно, сама костная мозоль, постепенная метаморфоза которой позволяет более точно сориентировать эксперта в вопросе давности травмы. Нами установлено, что прослеживается последовательное изменение морфологии перелома в ходе заживления: идёт постепенное закрытие линии перелома, сглаживание и размытость краёв и концов отломков, поэтапно уплотняется костная мозоль, меняется её рентген-контрастность, равномерность затемнения, чёткость краёв, вплоть до финальной завершённости картины консолидации. В ходе исследования установлено, что динамика формирования костной мозоли и изменение рентгенологической картины перелома (вида и характера магистральной трещины, краёв перелома, концов отломков) зависят от половой принадлежности подэкспертного, при этом разница в динамике заживления переломов по гендерному признаку наиболее выражена в период от 31-60 суток до 271-365 суток и колеблется в диапазоне от 12 до 34%, заживление переломов у мужчин происходит быстрее, чем у женщин. Переломы же, давностью больше года, не имеют различий по половому признаку, рентгенологическая картина их практически однотипная. Большее значение имеет характер перелома, а также полноценность и стабильной проведенного МОС: оскольчатые, оскольчато-фрагментарные переломы, с дефектами костной ткани, с изначально значительным смещением отломков, с нестабильным МОС консолидируются значительно медленнее. Однако, при противоположной картине перелома, наличие или отсутствие МОС не играло существенной роди в скорости консолидации. Средние показатели в группах были примерно одинаковыми.

 

Ограничения исследования

К трудностям исследования и интерпретации его результатов можно отнести качество рентгенограмм: «мягкие» или, наоборот, «жёсткие» рентген-снимки, рентген-изображения, сделанные с нарушением укладки или установки пациента, наличие инородных теней, затрудняющих исследование: тени лестничных (транспортных) шин, элементов системы скелетного вытяжения, элементов МОС (пластины, винты, интрамедуллярные стержни и т.п.), динамическая нерезкость, артефакты в виде царапин, пятен, дефектов плёнки и др. Более того, сама визуализация костной мозоли, порой, ограничена на снимках в определённых проекциях. Данные трудности преодолимы путём проведения повторной рентгенографии зоны интереса.

Заключение

Заживление диафизарного перелома длинной трубчатой кости проходит определённые этапы, при этом последовательно меняется рентгенологическая картина области перелома.

 Ключевыми моментами являются изменения основной линии перелома (магистральной трещины) – от чёткой и ясной до её полного закрытия, краёв перелома, концов отломков, динамика костной мозоли вплоть до полной рентгенологической картины консолидации перелома. Важным является установить эти признаки, зафиксировать их изменения и дать им правильную оценку. Проведённое исследование позволяет эксперту более точно определиться в вопросе давности возникновения перелома и, соответственно, внести определённый вклад в прояснение по большей части смутных и противоречивых обстоятельств травмы.

Таблица 1. Диафизарные переломы, давностью до 20 суток

Период	Пол	Линия перелома			Края перелома		Концы отломков		Костная мозоль
		Чёткая	Зубчи-ки по краям	Нечет-кая	Чёткие	Сгла-женные	Острые	Закруглённые	Имеется	Отсут-ствует
до 7 сут.	М	35	11	0	35	0	35	0	0	35
	Ж	21	7	0	21	0	21	0	0	21
от 7 до 20 сут.	М	35	0	0	35	0	35	0	0	35
	Ж	21	0	0	21	0	21	0	0	21

Таблица 2. Диафизарные переломы, давностью от 21 до 60 суток

Период	Пол	Линия перелома		Края перелома сглаженные	Концы отломков закруглён- ные	Костная мозоль
		Чёткая	Нечёт-кие			Отсут-ствует	< ГВ	= ГВ	> ГВ,    но < КС
21-30 сут.	М	35	-	35	35	29	6	-	-
	Ж	21	-	21	21	21	-	-	-
31-60 сут.	М	35	-	35	35	15	10	5	5
	Ж	16	5	21	21	14	2	5	-

Таблица 3. Диафизарные переломы, давностью от 61 до 180 суток (2 - 6 месяцев) и от 181 до 365 суток (6-12 месяцев) и более года

Период	Пол	Линия перелома					Края перелома			Концы  отломков
		Чёткая	Нечёткая
							Сглажен-ные	Видны нечётко	Не видны	Закруг-лённые	Видны нечётко	Не видны
			На всём протя-жении	На 2/3	На 1/2	< 1/2
61-90 суток (2-3 мес.)	М	32	-	-	3	-	35	-	-	35	-	-
	Ж	17	-	4	-	-	21	-	-	21	-	-
91-120 суток (3-4 мес.)	М	-	23	6	6	-	35	-	-	35	-	-
	Ж	-	7	6	8	-	21	-	-	21	-	-
121-180 суток (4-6 мес.)	М	-	8	4	15	8	35	-	-	35	-	-
	Ж	-	-	4	17	-	21	-	-	21	-	-
181-270 суток (6-9 мес.)	М	-	-	-	21	14	-	35	-	-	35	-
	Ж	-	-	-	8	13	-	21	-	-	21	-
270-365 суток (9-12 мес.)	М	-	-	-	6	29	-	-	35	-	-	35
	Ж	-	-	-	3	18	-	-	21	-	-	21
Более года	М	-	-	-	-	-	-	-	35	-	-	35
	Ж	-	-	-	-	-	-	-	21	-	-	21

Таблица 4. Динамика развития костной мозоли при диафизарных переломах, давностью от 61 до 180 суток (2 - 6 месяцев)

Период	Пол	Костная мозоль
		Отсутству-ет	Без чётких границ, < ГВ	= ГВ		> ГВ < КС		= КС
				Без чётких границ	Чёткие, ровные границы	Без чётких границ	Чёткие, ровные границы	Б/чётких границ	Чёткие границы
61-90 суток (2-3 мес.)	М	26	-	6	-	-	3	-	-
	Ж	13	4	-	4	-	-	-	-
91-120 суток  (3-4 мес.)	М	-	-	-	11	-	-	6	18
	Ж	-	-	5	-	3	6	-	7
121-180 суток (4-6 мес.)	М	-	-	-	8	-	8	-	19
	Ж	-	-	-	-	-	-	8	13

Таблица 5. Динамика развития костной мозоли при диафизарных переломах, давностью от 181 до 365 суток (6-12 месяцев) и более года

Период	Пол	Костная мозоль
		= ГВ		> ГВ < КС		= КС		Признаки перестройки костной ткани
		Без чётких границ	Чёткие, ровные границы	Без чётких границ	Чёткие, ровные границы	Без чётких границ	Чёткие границы
181-270 суток (6-9 мес.)	М	-	7	-	-	13	15	-
	Ж	-	-	-	-	5	16	-
270-365 суток  (9-12 мес.)	М	-	-	-	-	7	20	8
	Ж	-	-	-	-	3	14	4
Более года	М	-	-	-	-	-	35	35
	Ж	-	-	-	-	-	21	21

       Рис. 1. Перелом диафиза локтевой кости, давность 4 месяца. Линия перелома просматривается нечётко, костная мозоль неравномерной плотности, с чёткими, относительно ровными границами

Рис. 2. Перелом диафиза бедренной кости, давностью 9 мес., в условиях МОС. Линия перелома нечётко просматривается на 1/2-1/3, костная мозоль равномерной интенсивности, с чёткими, ровными границами.

Рис. 3. Перелом диафиза локтевой кости, давностью 11,5 месяцев. Линия перелома практически не просматривается, края переломов и концы отломков не визуализируются, костная мозоль с начальными признаками перестройки.

Рис. 4. Перелом верхней трети диафиза малоберцовой кости, давностью 1 г. 4 мес. Линия перелома полностью закрылась, костная мозоль плотная, с чёткими признаками перестройки костной ткани.

Об авторах

Юлия Брониславовна Ли

ГРУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы

Автор, ответственный за переписку.
Email: reineerdeluft@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7870-5746
SPIN-код: 2397-7425

Государственный судебно-медицинский эксперт ГБУЗ "Приморское краевое Бюро судмедэкспертизы"

 

Россия, Российская Федерация, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; Российская Федерация, 690105, Владивосток, ул. Русская, 61в

Марина Валентиновна Вишнякова

ГБУЗ МО «МОНИКИ им М.Ф. Владимирского»;
ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского»

Email: cherridra@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3838-636X
SPIN-код: 1137-2991

доктор медицинских наук, руководитель отделения лучевой диагностики ГБУЗ МО «МОНИКИ им М.Ф. Владимирского»

Россия, Российская Федерация, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; Российская Федерация, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

Александр Викторович МАКСИМОВ

ГБУЗ МО «МОНИКИ им М.Ф. Владимирского»
ФГАОУ ВО «Государственный университет просвещения»

Email: mcsim2002@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1936-4448
SPIN-код: 3134-8457

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры патологической анатомии и судебной медицины ГБУЗ МО «МОНИКИ им М.Ф. Владимирского»;

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры фундаментальных медицинских дисциплин медицинского факультета ФГАОУ ВО «Государственный университет просвещения».

 

Россия, Российская Федерация, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2; г. Москва, вн. тер. г. муниципальный округ Басманный, ул. Радио, д. 10А, стр. 2

Список литературы

Дополнительные файлы