Посмертная характеристика случаев утопления в пресной воде: систематический обзор

Полный текст

Обоснование

Утопление — это процесс нарушения функций дыхания в результате погружения всего тела или его части в жидкость. По сути, это смерть от асфиксии [1]. Полного погружения тела в воду с целью утопления не требуется. Для летального исхода достаточно погружения лишь только носа и рта. В 2019 году, согласно последним данным Всемирной организации здравоохранения, по причине утопления умерло 236 000 человек. Утопление является третьей основной причиной смерти от непреднамеренных травм, что составляет 7% всех смертей во всём мире, связанных с травмами [2].

Смертельные случаи в результате утопления часто происходят во время развлечений на воде (плавание, купание, катание на лодках), а также при автомобильных авариях. Ещё одна распространённая причина утопления — самоубийство, часто обусловленное психическими заболеваниями. Кроме того, определённую роль в утоплении могут играть такие заболевания, как эпилепсия, тогда как алкоголь и наркотики выступают факторами риска непреднамеренного утопления [3].

Уровень смертности от утопления выше в странах с низким уровнем дохода. В более развитых странах утопление чаще всего происходит в плавательных бассейнах, тогда как в странах с низким и средним уровнем дохода — в природных водоёмах (пруды, канавы, реки, озёра, водоотводные каналы, отстойники, стоячая вода за плотинами). Важными факторами считаются также недостаточная осведомлённость о правилах поведения на воде, несоблюдение мер безопасности вблизи водоёма и низкий уровень восприятия опасности [4].

Посмертный диагноз в случае утопления — один из самых сложных в судебной медицине [5]. В большинстве случаев результаты внешнего осмотра и вскрытия неспе-цифичны, а интерпретация результатов лабораторных исследований остаётся спорной в научном сообществе [6, 7]. Расследование смертей, связанных с природными водоёмами, такими как озёра, реки и океаны, может представлять определённые трудности ввиду их постоянно меняющихся характеристик. Однако не все случаи смерти на воде вызваны утоплением. Наступлению смерти могут способствовать и другие факторы, такие как экстремальные водные и погодные условия, наркотическое или алкогольное опьянение или болезнь, что исключает возможность посмертного установления факта утопления [8]. Заключение о смерти в результате утопления может быть вынесено только после изучения всех внешних и внутренних признаков, а также результатов судебно-медицинской экспертизы [7].

Количество исследований, посвящённых утоплению в пресных водоёмах, ограничено [9].

Цель исследования — изучение и описание клинических, лабораторных и других посмертных данных, характерных для смерти от утопления в пресной воде.

Материалы и методы

Систематический обзор медицинской литературы проведён в соответствии с рекомендациями по поиску, отбору и включению статей в исследование (рис. 1), изложенными в документе PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses — Предпочтительные элементы отчётности для систематических обзоров и метаанализов). Поиск в базах данных PubMed, Epistemonikos и Cochrane Library проводился 12 июля 2022 года тремя рецензентами по ключевым словам «смерть от утопления» без каких-либо ограничений. Хотя мы не предъявляли никаких требований к типу, статусу, языку или периоду публикации, из поиска были исключены работы на языках, отличных от английского, и исследования, проводимые на животных. Письма, редакционные статьи, обзоры, систематические обзоры и метаанализы также исключались.

 

Рис. 1. Блок-схема PRISMA.

 

Рецензенты отбирали статьи, исходя из их названий и аннотаций. Статьи, названия и аннотации которых не соответствовали критериям включения, были исключены. Различия во мнениях трёх рецензентов обсуждались до достижения консенсуса. После первичного отбора полные тексты статей изучались для окончательной оценки соответствия критериям включения в исследование.

В ходе финального отбора статьи оценивали по уровню доказательности, качеству проведённого исследования и риску систематических ошибок. Качество публикаций оценивали с помощью инструментов статистической оценки и обзора, разработанных Институтом Джоанны Бриггс, в соответствии с которыми статьи распределялись по трём категориям: «включено», «исключено» или «недостаточно информации». В данном исследовании представлены только те статьи, которые были отнесены к категории «включено». После отбора, оценки качества и риска систематических ошибок из всех включённых статей были извлечены необходимые данные. По каждой статье сделаны основные выводы, все данные — обобщены. Данные извлекались тремя независимыми авторами, затем перепроверялись. Извлечённые данные:

1) клинические признаки при посмертном исследовании;

2) лабораторные результаты вскрытия;

3) другие посмертные характеристики в случае утопления в пресной воде.

Результаты

В ходе поиска по базам данных после удаления дубликатов отобрано 493 статьи. При дальнейшем отборе статей по названиям и аннотациям 73 статьи были подвергнуты полнотекстовому обзору, после чего осталось 22 статьи, которые соответствовали критериям включения в обзор (см. рис. 1).

Большинство утоплений произошло в пресной воде. Среди жертв преобладали мужчины (соотношение мужчин и женщин — 8:3). В некоторых случаях тела были найдены в состоянии разложения. В целом для утоплении в пресной воде характерны такие внешние и внутренние клинические признаки, как асфиксия (синюшность губ и ногтей), признаки погружения в воду («рука прачки», «розовые зубы»), признаки Нила, Свешникова и Уайдлера, наличие инородных веществ в дыхательных и пищеварительных путях, перикардиальный выпот и дилатация сердца. Между тем к типичным признакам утопления относятся стойкая пена вокруг ноздрей и рта, которая образуется в результате смешения слизи с водой и воздухом, а также emphysema aquosum (так называемая водяная эмфизема) и пятна Пальтауфа, возникающие из-за разрыва стенок альвеол, вызванного повышенным давлением в результате форсированного дыхания при утоплении. В большинстве случаев также проводится исследование диатомового планктона, что помогает в идентификации утопления.

При утоплении в солёной воде, в дополнение к вышеуказанным признакам, в одном из исследований сообщается о наличии на зубной эмали отложений, характерных для морской воды, а также повышенной адгезии фитопланктона к зубной эмали. Кроме того, в нескольких исследованиях были обнаружены двусторонний плевральный выпот и отёк лёгких. При этом у утонувших в солёной воде объём плеврального выпота более значителен, чем у утонувших в пресной. Кроме того, у утонувших в солёной воде отмечается значительно большая лёгочная масса и объём грудной клетки, чем у тех, кто утонул в пресной воде. Краткие сведения об упоминаемых исследованиях представлены в Приложении 1 [1, 7, 10–29].

Обсуждение

В последнее время роль судебного патологоанатома вышла за рамки уголовного правосудия и стала включать в себя вопросы общественного здравоохранения и безопасности. Судебным патологоанатомам часто приходится выяснять причины и способы внезапной, неожиданной смерти [18], при этом утопление является значительной и часто игнорируемой проблемой общественного здравоохранения во всём мире [1]. Механизм смерти при утоплении осложняется асфиксией и заполнением дыхательных путей жидкостью с сопутствующим гидростатическим и осмотическим воздействием. Хотя результаты аутопсии в таких случаях обычно характерны для утопления, они часто не обладают диагностической значимостью [4].

В данном исследовании описаны показатели смертности от утопления в большинстве случаев среди жертв мужского пола. Более высокий уровень смертности среди мужчин обусловлен, скорее всего, большей склонностью к риску, более рискованным поведением и большей вовлечённостью в деятельность вне дома [4].

Разложение включает в себя два процесса — автолиз (разрушение клеток и органов внутриклеточными ферментами) и гниение, вызываемое бактериями и брожением. Разложение начинается примерно через 24 часа после смерти, проявляясь зеленоватым цветом кожного покрова в нижней правой части живота. Постепенно этот процесс становится всё более выраженным, распространяется по животу и груди и вызывает неприятный запах. Согласно закону разложения Каспера, среда, в которой находится тело, влияет на процесс разложения, а пропорциональное соотношение разложения в воздухе, воде и почве составляет 1:2:8 [7].

Один из признаков утопления — «рука прачки» — характеризуется бледностью и морщинистостью ладоней, стоп, пальцев рук и ног. Мацерация кожи начинается с кончиков пальцев, переходит на ладони, затем распространяется на тыльную сторону кистей. Кожа становится более толстой, морщинистой, более светлой и набухшей (рис. 2). Такие изменения происходят в результате поглощения воды кожей, что характерно при погружении в воду [15]. Этот признак может проявиться через 20–30 минут после погружения, однако при нахождении на открытом воздухе медленно исчезает и может отсутствовать при вскрытии.

 

Рис. 2. «Рука прачки» [8].

 

В судебно-медицинской патологии у жертв утопления часто наблюдаются «розовые зубы». Красноватый окрас зубов связан с диффузией крови в пульпу в дентинных канальцах. Условия окружающей среды, особенно повышенная влажность, играют существенную роль в проявлении данного признака [7].

Признак Нила — это область чёрного цвета, появляющаяся в результате кровотечения в полость среднего уха и прилипания кровяных телец к сосцевидному отростку; вероятно, кровотечение в этой области вызвано перепадами давления во время утопления. Кровоточащие точки, обнаруживаемые на слизистой оболочке сосцевидной кости и среднего уха, являются убедительным свидетельством утопления [7]. В дыхательных путях и желудке тела, извлечённого из естественной водной среды, могут скапливаться водные остатки, такие как ил, грязь, песок, гравий, растительность или водоросли (рис. 3).

 

Рис. 3. Остатки водных микроорганизмов в трахеобронхиальном дереве [8].

 

Признак Свешникова характеризуется наличием жидкости в пазухе клиновидной кости. Это обусловленно тем, что при усиленном вдохе, возникающем при одышке, происходит неконтролируемое поступление большого количества жидкости в пазухи костей черепа и дыхательные пути.

Признак Уайдлера — это трёхслойное образование внутри желудка: частицы пищи на дне, жидкость посередине и пена в верхней части, образующаяся при смешении воды и трахеального секрета [15].

Пена в дыхательных путях — частое явление, обнаруживаемое при наружном и внутреннем осмотре жертв утопления. Процесс образования пены вызван механическим воздействием дыхательных усилий при утоплении в результате смешивания воздуха, воды, секрета слизистой оболочки бронхов и сурфактанта в лёгких. При осмотре пена часто имеет розовый или красноватый оттенок вследствие разрыва альвеолярных капилляров (рис. 4) [8]. Пена выходит из дыхательных путей ретроградно и представляет собой типичную грибовидную структуру в области рта и носа [15].

 

Рис. 4. Пена у жертвы утопления [8].

 

Emphysema aquosum часто указывается в судебно-медицинской литературе как важный признак утопления, в связи с чем сопутствующие изменения в лёгких должны быть правильно интерпретированы [15]. В результате закрытия дыхательных путей во время выдоха повышенная выработка мокроты и образование пены вызывают гиперинфляцию лёгких по типу клапанного механизма. В результате вздутия лёгкие принимают «балонный вид», полностью заполняют плевральные полости и выходят краями за перикард (рис. 5). Часто можно увидеть отпечатки рёбер на поверхности лёгких. Гипергидрированные лёгкие гистологически представляют собой сплющенные и разорванные межальвеолярные перегородки с большими воздушными альвеолярными полостями. Кроме того, в лёгких чередуются анемичные и нормально перфузируемые участки, отмечается повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны. Тяжесть этого повреждения пропорциональна длительности процесса утопления. К другим признакам гиперинфляции лёгких относятся кровоизлияния под плеврой, называемые пятнами Пальтауфа [15]. Это кровоточащие участки, которые появляются в результате повышенного гидростатического давления в лёгких, что приводит к разрыву альвеолярных стенок, которые чаще всего располагаются на передней поверхности и границах лёгкого, а при дальнейшей утечке жидкости или разрывах могут быть обнаружены в субплевральной полости [7].

 

Рис. 5. Emphysema aquosum и внутриальвеолярный отёк [8].

 

Диатомовые водоросли — тип одноклеточных водорослей, относящихся к классу Bacillariophycae, который насчитывает более 15 000 видов, обитающих в пресной, солоноватой или морской воде. Диатомовые водоросли вдыхаются жертвой при утоплении. Проникая в кровь через повреждённые сосуды лёгких, они разносятся по внутренним органам. Если их извлечь и идентифицировать по строгим протоколам, эти организмы послужат одним из маркеров смерти от утопления.

Заключение

В данном исследовании предполагается, что к признакам, связанным со смертью от утопления, относятся асфиксия (цианоз), признаки погружения тела в воду («рука прачки», «розовые зубы»), признаки Нила, Свешникова, Уайдлера, инородные вещества в дыхательных путях, а также типичные признаки утопления (пена в дыхательных путях, emphysema aquosum, пятна Пальтауфа). Судебные патологоанатомы должны руководствоваться этими признаками при идентификации и диагностике смерти от утопления.

Дополнительная информация

Приложение 1. Результаты исследований, соответствующих критериям отбора. doi: 10.17816/fm16113-145993

Источник финансирования. Исследование проведено при поддержке Universitas Lambung Mangkurat DIPA, номер финансирования SP-DIPA — 023.17.2.677518/2023, в рамках программы «Program Dosen Wajib Meneliti» на 2023 год с идентификационным номером 615/UN8/PG/2023.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). I. Aflanie — концепция и дизайн работы, сбор, анализ и интерпретация данных, написание текста статьи; W. Nurikhwan — сбор, анализ и интерпретация данных; G.M.F. Suharto — сбор и анализ данных, написание текста статьи.

Об авторах

Iwan Aflanie

Universitas Lambung Mangkurat

Автор, ответственный за переписку.
Email: iwanaflanie73@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-8926-1233

MD, PhD, Department of Forensic and Medicolegal, Medical School

Индонезия, Banjarmasin

Gusti Muhammad Fuad Suharto

Universitas Lambung Mangkurat

Email: suhartogete@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1921-3172

MD, Department of Forensic and Medicolegal, Medical School

Индонезия, Banjarmasin

Pandji Winata Nurikhwan

Universitas Lambung Mangkurat

Email: pandji.winata@ulm.ac.id
ORCID iD: 0000-0002-1024-5488

MD, Department of Medical Education, Medical School

Индонезия, Banjarmasin

Список литературы

Дополнительные файлы