A double-edged weapon or commission forensic examination in civil trial on medical cases

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Статья 41 Конституции Российской Федерации¹ гарантирует право граждан на охрану здоровья. Положения главы 2 Федерального закона N 323-ФЗ² раскрывают это право и устанавливают основные принципы охраны здоровья граждан в Российской Федерации, среди которых доступность и качество медицинской помощи [1], при этом, согласно статье 98, за нарушение прав в сфере охраны здоровья медицинские организации и медицинские работники несут ответственность, а вред, причинённый жизни и/или здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, подлежит полному возмещению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В этой связи неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи нередко становятся пусковым механизмом юридических разбирательств, в результате чего медицинских работников привлекают к уголовной ответственности, а медицинские организации несут материальные потери ввиду гражданско-правовых исков [2]. Ключевым звеном при рассмотрении данной категории дел является так называемая сложная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, цель которой ― выявление дефектов оказания медицинской помощи и прямой причинно-следственной связи между вышеуказанными дефектами и неблагоприятным исходом, что имеет принципиальное значение для суда [3].

Наличие этой связи прямо коррелирует с размером компенсации вреда, предусмотренного статьями 151 и 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации³ [4, 5]. Тем не менее в судебной практике по «врачебным делам» встречаются случаи привлечения медицинских организаций к ответственности даже при отсутствии прямой причинно-следственной связи и взыскания компенсаций вреда в размере миллионов рублей, что может стать существенным финансовым бременем, особенно если в роли ответчика выступает учреждение здравоохранения первого уровня.

Представляем случай из судебной практики по привлечению центральной районной больницы первого уровня к гражданской ответственности и взысканию компенсации морального вреда при невозможности установления комиссией экспертов причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

ОПИСАНИЕ ЭКСПЕРТНОГО СЛУЧАЯ

В феврале 2021 г. истцы B, C, D, E, F обратились в суд с иском к центральной районной больнице (ЦРБ) города M (медицинская организация первого уровня, население города 20 000 человек) и больнице скорой медицинской помощи (БСМП) города N (медицинская организация второго уровня, население города 500 000 человек) о компенсации морального вреда в связи со смертью гражданина A., являвшегося им сыном, супругом, отцом и братом соответственно.

Гражданин A., 45 лет, был доставлен бригадой скорой помощи в приёмный покой ЦРБ города N с жалобами на острые боли в области живота. Дежурный врач принял решение о госпитализации. Было проведено обследование (общий анализ крови, мочи, рентгенография органов брюшной полости) и выставлен диагноз кишечной непроходимости. Утром следующего дня гражданину A. бригадой хирургов было выполнено оперативное вмешательство: лапаротомия; правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансвыведением анастомозов «бок в бок»; дренаж брюшной полости. На следующий день после операции в связи с крайне тяжёлым состоянием был осуществлён перевод гражданина А. в реанимацию БСМП города N, где через несколько дней он умер.

Из протокола патологоанатомического вскрытия: основное заболевание: спаечная кишечная непроходимость; операция: правосторонняя гемиколэктомия справа. Осложнения основного заболевания: нагноение послеоперационной раны; тромбоэмболия лёгочных артерий. Операции: ревизия, санация послеоперационной раны, ревизия брюшной полости, установка вакуумной системы в послеоперационную рану; трахеостомия; плановая замена вакуумной системы. Сопутствующие заболевания: острая язва желудка с состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением объёмом 200 мл, атеросклероз аорты, стенозирующий коронаросклероз, диффузный кардиосклероз, нефросклероз, гипертоническая болезнь. Заключительные клинические и патологоанатомические диагнозы совпадают, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, причины смерти ― тромбоэмболия лёгочных артерий: смерть больного наступила от тромбоэмболии лёгочных артерий, развившейся в послеоперационном периоде после проведённых оперативных вмешательств по поводу спаечной кишечной непроходимости; при исследовании трупа выявлены острая язва желудка с состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением, атеросклероз аорты, стентозирующий коронаросклероз, диффузный кардиосклероз, артериоло-гломеруло-нефросклероз, морфологические признаки гипертонической болезни.

Межрайонным следственным отделом Следственного комитета Российской Федерации по факту смерти гражданина А. было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации⁴.

В рамках уголовного дела истцы B, C, D, E, F заявили гражданский иск, указав, что смерть гражданина А. наступила из-за недобросовестного отношения к своей работе медицинского персонала ЦРБ города M, низкого уровня знаний, неоказания своевременной и надлежащей медицинской помощи. Истцы просили взыскать солидарно с ЦРБ города M и БСМП города N компенсацию морального вреда в сумме 500 000 рублей в пользу каждого (итого 2 500 000 рублей), а также расходы на оказание юридических услуг в сумме 10 000 руб.

Результаты комиссионной судебной медицинской экспертизы

В ходе предварительного расследования была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза в Городском бюро судебно-медицинской экспертизы соседнего региона. В комиссию экспертов вошли 6 специалистов, из них пятеро с высшей квалификационной категорией, включая доктора медицинских наук, профессора и главных внештатных специалистов региона по анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи. Экспертам было задано всего три вопроса: о причине смерти; о дефектах, их видах и этапах; о причинно-следственной связи между выявленными дефектами и неблагоприятным исходом. Экспертиза была выполнена за 147 дней.

Комиссия экспертов не выявила дефектов на этапе скорой медицинской помощи. На стационарном этапе в ЦРБ города M оперативное вмешательство гражданину А. было выполнено в допустимые сроки с момента обращения за медицинской помощью. Медицинская помощь в ЦРБ города M и БСМП города N была оказана в соответствии со стандартами и клиническими протоколами, критериями оказания медицинской помощи при острой неопухолевой кишечной непроходимости. Тем не менее эксперты отметили наличие дефектов оформления медицинской документации, ввиду которых не смогли достоверно установить причину смерти гражданина А.

В представленной медицинской карте из ЦРБ города M не были указаны причины длительного операционного периода. Отсутствовали интраоперационное описание патологического процесса, показания для резекции кишечника, гистологическое исследование операционного материала, что не позволило высказаться о характере, локализации, этиологии и распространённости патологического процесса в брюшной полости. Не были отражены причины тяжести состояния больного в послеоперационном периоде. Не были оформлены должным образом карты интенсивной терапии.

В медицинской карте из БСМП города N было указано, что при проведении реанимационных мероприятий «из заднего прохода выделено большое количество тёмной жидкой крови», однако объём кровопотери также не был указан.

В протоколе патологоанатомического исследования имела место следующая запись: «В просвете желудка около 100 мл тёмно-красных сгустков крови. На слизистой оболочке желудка по малой кривизне в средней трети язвенный дефект диаметром 1,5 см, глубиной до мышечного слоя. Дно язвы покрыто фибрином и сгустками крови», что указывало на завершённое кровотечение. Однако в просвете всех отделов кишечника было отмечено неизменённое содержимое, характерное данным отделам. Согласно документам («В просвете тонкой кишки полужидкое серо-жёлтое содержимое. В просвете толстой кишки хорошо оформленные каловые массы»), кровь в просвете нижерасположенных отделов кишечника отсутствовала. При повторном судебно-гистологическом исследовании были установлены гистологические критерия эрозии желудка. Гистологические критерии язвенного дефекта стенки не обнаружены.

В протоколе патологоанатомического исследования не была указана локализация тонко-толстокишечного анастомоза и резекции толстой кишки, отсутствовало описание прямой кишки, не был установлен источник кровотечения из анального отверстия.

Комиссия экспертов не смогла достоверно установить причину смерти гражданина А., указав в выводах, что провести судебно-медицинскую экспертизу оказанной пациенту медицинской помощи по имеющимся данным не представляется возможным. Попыток восполнить информацию допросом свидетелей комиссией предпринято не было. Ходатайства о проведении дополнительной или повторной экспертизы потерпевшей стороной не было заявлено.

В связи с выводами заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы Межрайонным следственным отделом Следственного комитета Российской Федерации уголовное дело было прекращено по основанию, предусмотренному пунктом 1 части 1 статьи 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации⁵, за отсутствием события преступления.

Решение суда первой инстанции

Учитывая собранные доказательства и результаты допросов всех групп свидетелей, суд пришёл к выводу, что факт совершения медицинскими работниками неправильных действий, не соответствующих стандартам оказания медицинской помощи в отношении гражданина А., не был доказан, так как комиссия экспертов не смогла установить наличие причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти [6]. Истцы не представили допустимых доказательств, подтверждающих причинно-следственную связь между действиями (бездействием) медицинских работников и наступившей смертью гражданина А., при этом ходатайство о проведении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы потерпевшей стороной в рамках данного гражданского дела не было заявлено.

Эксперт, участвовавший в проведении экспертизы, на судебном заседании подтвердил факт ненадлежащего оформления медицинской документации на имя гражданина А. Однако данное обстоятельство не подтвердило вину ответчиков в причинении вреда и наступлении смерти гражданина А. С учётом вышеизложенного, в феврале 2021 г. суд пришёл к выводу, что правовых оснований для удовлетворения иска о компенсации морального вреда не имеется, и отказал в удовлетворении иска в полном объёме.

Определение суда апелляционной инстанции

В июне 2021 г. судебная коллегия апелляционной инстанции не согласилась с выводами суда первой инстанции и заключила, что бремя доказывания отсутствия вины медицинских учреждений, где проходил лечение пациент А., возложено на ответчиков.

Отсутствие прямой причинно-следственной связи между оказанием ненадлежащим образом медицинских услуг и наступлением смерти гражданина А. не является основанием для освобождения ответчиков от гражданско-правовой ответственности, поскольку в данном случае имеет место непрямая (опосредованная) связь между действиями медицинских работников и наступившей смертью гражданина А. Исходя из выводов комиссионной судебно-медицинской экспертизы, оба медицинских учреждения допустили грубые нарушения при заполнении документов, что привело к невозможности установления точной причины смерти пациента и лиц, виновных в его смерти. Судебная коллегия расценила вышеуказанные дефекты как нарушение порядка оказания медицинской помощи со стороны врачей обоих медицинских учреждений, отменила решение суда первой инстанции и определила взыскать с ЦРБ города M и БСМП города N в пользу ответчиков компенсацию морального вреда в размере 1 200 000 и 400 000 рублей соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Вопрос правовой оценки выводов комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам, связанным с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи, не новый [7, 8]. Встречаются случаи, когда потерпевшая сторона, не желая уголовного возмездия над медицинскими работниками, заявляет гражданский иск о компенсации морального вреда, на что, согласно российскому законодательству, имеет полное право. Учитывая, что разрешение подобного рода дел требует специальных медицинских познаний, заключение судебно-медицинской экспертизы является доказательством по делу для суда, а для сторон ― главным инструментом доказывания, средством отстаивания своей позиции [9]. В этой связи судебно-медицинское заключение должно соответствовать уровню доказательственной ценности и содержать конкретные ответы на поставленные перед ней вопросы, не допуская возможности двоякого толкования.

В рассматриваемом деле члены судебно-экспертной комиссии, имея в своих рядах клиницистов с богатым практическим опытом, достаточно формально подошли к исследованию материалов, ограничившись критикой только лишь медицинской документации, пусть даже оформленной чрезвычайно ненадлежащим образом. Не было предпринято попыток дополнительного сбора информации по делу. Формирование ответов на три вопроса заняло у комиссии 147 дней, однако конкретного ответа о причинах смерти и причинно-следственной связи так и не было получено.

Вместе с тем необходимо помнить, что исследование протоколов допросов и объяснений медперсонала входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы, ведь в показаниях участников процесса могут содержаться фактические данные, доступные для экспертной оценки [10]. Более того, в некоторых случаях грамотный анализ показаний медицинских работников помогает экспертной комиссии осуществить реконструкцию обстоятельств оказания медицинской помощи и дать квалифицированную судебно-медицинскую оценку произошедшим событиям не только при небрежном оформлении первичной медицинской документации, но и в случае её полного отсутствия [11].

Нельзя забывать также относительно недавнее Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 22.03.2021 № 18-КГ20-122-К4⁶, которое поставило точку в вечном споре о характере причинно-следственной связи в делах о компенсации морального вреда. Отныне позиция суда такова, что любая неопределённость выводов судебной-медицинской экспертизы может трактоваться против ответчиков, которые сами должны доказать свою невиновность, представив все доступные доказательства по делу.

В рассматриваемом случае ни имеющаяся медицинская документация, ни заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы не смогли доказать суду соответствие оказанной медицинской помощи установленным медицинским стандартам. Суд расценил дефекты оформления медицинской документации и невозможность установить причинную связь как несоблюдение ЦРБ города M и БСМП города N порядка оказания медицинской помощи и тем самым обязал их выплатить истцам компенсацию морального вреда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный случай убедительно показывает позицию суда в делах медицинских организаций, связанных с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи. Несмотря на то, что невозможность установить прямую причинно-следственную связь нередко приводит к прекращению уголовного дела, в современном гражданском процессе она позволяет суду встать на сторону потерпевшей стороны, о чём необходимо помнить членам экспертных комиссий. При этом экспертам нельзя забывать о своём праве запрашивать дополнительные материалы по делу в случае катастрофической нехватки данных для комиссионной оценки. Грамотное, всестороннее выполнение комиссионной судебно-медицинской экспертизы может стать необходимым доказательством невиновности медицинской организации. Формальный же подход представляет собой существенный юридический риск и может трактоваться судом как нарушение порядков оказания медицинской помощи, иногда даже в том случае, когда медицинская помощь потенциально оказывалась в соответствии с принятыми стандартами и рекомендациями, что в свою очередь несёт материальные последствия для медицинских организаций.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.А. Анисимов, Э.С. Гильметдинова, Э.Р. Нурмиева ― сбор данных, написание черновика рукописи; Г.М. Хамитова ― научная редакция рукописи; В.А. Спиридонов ― научная редакция рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли равный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. No funding.

Competing interests. The authors declare no obvious and potential conflicts of interest related to the content of this article.

Authors’ contribution. A.A. Anisimov, E.S. Gilmetdinova, E.R. Nurmieva ― data collection, drafting of the manuscript; G.M. Khamitova ― drafting of the manuscript, critical revision of the manuscript for important intellectual content; V.A. Spiridonov ― drafting of the manuscript, review and approve the final manuscript: Thereby, all authors made an equal (20% each) contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work. All of the authors read and approved the final version of the manuscript before publication, agreed to be responsible for all aspects of the work, implying proper examination and resolution of issues relating to the accuracy or integrity of any part of the work.

¹ Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020). Статья 41. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/8c815f376c72a61b3df7905bb5aae9f144d2cb0d/

² Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/. Дата обращения: 15.01.2022.

³ Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ). Режим доступа: https://base.garant.ru/10164072/. Дата обращения: 15.01.2022.

⁴ Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ. Статья 109. Причинение смерти по неосторожности. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/639472a621d0ccfce338497548ff5d396aa96045/. Дата обращения: 15.01.2022.

⁵ Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 № 174-ФЗ. Статья 24. Основания отказа в возбуждении уголовного дела или прекращения уголовного дела. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34481/51f0f9b575c26b15ac56bc0313a17a1d6438bfd3/. Дата обращения: 15.01.2022.

⁶ Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 22.03.2021 № 18-КГ20-122-К4. Режим доступа: https://legalacts.ru/sud/opredelenie-sudebnoi-kollegii-po-grazhdanskim-delam-verkhovnogo-suda-rossiiskoi-federatsii-ot-22032021-n-18-kg20-122-k4/. Дата обращения: 15.01.2022.

About the authors

Andrei A. Anisimov

Kazan State Medical University; Kazan (Volga Region) Federal University

Email: aa_anisimov@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5323-7226
SPIN-code: 8870-5382
Россия, Kazan; Kazan

Elvina S. Gilmetdinova

Kazan State Medical University

Email: elvina.gilmetdinova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3561-4438
Россия, Kazan

Endzhe R. Nurmieva

Kazan State Medical University

Email: nurmievae@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6051-4044
Россия, Kazan

Gulnara M. Khamitova

Kazan State Medical University

Email: gulnarakgmu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4167-2279
SPIN-code: 5746-5562

Cand. Sci. (Legal), Associate Professor

Россия, Kazan

Valeriy A. Spiridonov

Kazan State Medical University; Forensic Center of the Investigative Committee of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: vaspiridonov@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-4004-8482
SPIN-code: 4483-4430

MD, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor

Россия, Kazan; Kazan

References

Supplementary files