Quantitative assessment of the diagnostic value of drowning signs based on a retrospective analysis of drowning cases

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Смерть от утопления относят к категории насильственной, поэтому она всегда находится в сфере особого внимания правоохранительных и следственных органов. На долю утоплений приходится около 1/3 всех случаев смерти от механической асфиксии, что подчёркивает актуальность данной проблемы [1, 2]. Установление причины смерти при судебно-медицинском исследовании трупов, извлечённых из воды, представляет сложную экспертную задачу, нередко — «уравнение со множеством неизвестных» [3]. Неизвестные обстоятельства происшествия, «размытые» (в прямом и переносном смысле) морфологические признаки, быстро развивающиеся проявления гнилостной трансформации — всё это затрудняет диагностику. Помимо потенциального влияния внутренних факторов (сердечно-сосудистые заболевания, эпилепсия и др.), следует учитывать возможное влияние и токсикологического статуса. Алкогольную интоксикацию организма относят к неблагоприятным экзогенным факторам, повышающим риск развития экстремальных состояний [4]. Воздействие этилового спирта может способствовать возникновению атипичных случаев утопления, для которых характерно быстрое наступление смерти при минимальном наборе специфических морфологических признаков на вскрытии. Наличие алкоголя в крови нередко влияет на танатогенез, затрудняет объективную диагностику причин смерти и может маскировать проявления утопления. В судебно-медицинской практике описан широкий спектр морфологических признаков, выявляемых при исследовании трупа, извлечённых из воды [3, 5–16]. Если ранее научные исследования преимущественно были направлены на выявление новых диагностических критериев [3, 5–10], то в настоящее время основное внимание уделяют оценке их информативности и диагностической значимости — как вновь предложенных, так и классических признаков утопления [11–13, 15, 16]. Например, L. Stephenson и соавт. [11] критически оценили диагностическую значимость лабораторных тестов при установлении факта утопления, отметив их ограниченную надёжность вследствие высокого процента совпадений с контрольными случаями. S. Schneppe и соавт. [12], проведя ретроспективный анализ 331 судебно-медицинского заключения по случаям смерти от утопления, пришли к выводу об отсутствии диагностической значимости исследованных признаков. Исключение составил только признак Крушевского (внешняя пена), который выявляли исключительно у утонувших. Остальные проявления — эмфизема лёгких, признак Свешникова, повреждения слизистой оболочки желудка, пятна Пальтауфа, гемолитическое окрашивание аорты и другие — требуют интерпретации с учётом давности наступления смерти и наличия признаков реанимационных мероприятий. Кроме того, авторы отметили, что почти в половине случаев атипичного утопления обнаружены патоморфологическе изменения, характерные для заболеваний сердца [12]. A. Tyr и соавт. [13] в систематическом обзоре проанализировали посмертные патологические данные, используемые для диагностики утопления. Изучив 86 оригинальных исследований и 46 дополнительных источников, авторы установили, что только наличие пены в дыхательных путях, а также эмфизема и отёк лёгких при длительности посмертного интервала не более 48 ч можно рассматривать как высокоинформативные признаки утопления. Остальные проявления, по их мнению, не обладают достаточной значимостью и диагностической надёжностью. Отечественные исследователи также продолжают изучение специфичности и информативности признаков утопления [14–16]. Таким образом, данная проблема остаётся актуальной и продолжает вызывать дискуссии в судебно-медицинском сообществе.

ЦЕЛЬ

Оценка диагностической значимости морфологических признаков утопления на основе изучения их частоты и статистической вероятности по архивным данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области за 2017–2019 гг.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено наблюдательное ретроспективное одноцентровое выборочное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• случаи секционного исследования трупов лиц, смерть которых наступила от утопления, при которых проводили судебно-гистологическое, судебно-химическое (с определением концентрации этилового спирта в крови и моче) и альгологическое исследования внутренних органов и биологических жидкостей [лёгких, почек, содержимого пазухи клиновидной кости, крови (или промывных вод) из полости левого желудочка сердца];
• давность наступления смерти не более двух суток;
• отсутствие признаков гнилостной трансформации и повреждений.

Критерии невключения:

• случаи исследования трупов лиц, извлечённых из воды, смерть которых наступила от механической травмы;
• давность наступления смерти и её обстоятельства неизвестны;
• гнилостная трансформация трупа;
• неопознанные (с неизвестным возрастом) трупы.

Условия проведения исследования

Сбор информации осуществляли в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области (ГБУЗ МО) «Бюро судебно-медицинской экспертизы» на основании договора о сотрудничестве № 333/1-c/8 от 21.12.2021. В качестве материала для исследования использованы архивные данные ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2017–2019 гг. Порядок производства судебно-медицинских экспертиз, в том числе и альгологического исследования (перечень объектов и особенности их забора), регламентировался Приказом от 12 мая 2010 г. № 346н¹. Для определения степени алкогольного опьянения использовали «Методические рекомендации по судебно-медицинской экспертизе отравления алкоголем» [17].

Основной исход исследования

На основании предварительного анализа и систематизации данных специализированной литературы сформирована программа признаков, включающая сведения об обстоятельствах происшествия, демографические характеристики утонувших, результаты судебно-химического анализа крови и мочи на наличие этилового спирта, данные альгологического исследования, а также морфологические и общие асфиктические признаки утопления.

Методы регистрации исходов

Проведён сбор данных секционного, гистологического, альгологического и судебно-химического исследований; выполнена их математическая обработка и группировка. Регистрацию исходов осуществляли путём создания базы данных в среде электронных таблиц Microsoft Excel® (Microsoft, США).

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского Университета (Протокол № 13-25 от 05.06.2025).

Статистический анализ

Запланированный размер выборки. При планировании и проведении исследования размер выборки предварительно не рассчитывали.

Статистические методы. Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных величин с указанием 95% доверительного интервала (95% ДИ). Сравнение качественных признаков осуществляли с помощью критерия χ² Пирсона с последующим попарным сравнением с применением поправки Бонферрони. Распределение количественных признаков оценивали с применением критерия Шапиро–Уилка. Поскольку характер распределения во всех случаях не соответствовал нормальному хотя бы в одной из изученных подгрупп, данные представлены в виде Me [Q1; Q3], где Me — медиана, Q1 и Q3 — 1-й и 3-й квартиль соответственно.

Статистический анализ данных осуществляли с помощью IBM SPSS Statistics®, версии 26.0 (IBM Corp., США). Статистически значимыми считали различия при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики выборки

Объектами исследования были 179 случаев смерти от утопления, среди которых мужчины сос-тавили 81,0% (95% ДИ 74,8–86,2), n=145; женщины —19,0% (95% ДИ 13,8–25,2), n=34. Возраст погибших варьировал от 6 мес. до 87 лет, его медианное значение 42 года [29; 57]. Распределение утонувших по возрастным группам в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения:

• 0–17 лет — n=13, 7,3% (95% ДИ 4,1–11,8);
• 18–44 года — n=86, 48,0% (95% ДИ 40,8–55,3);
• 45–59 лет — n=43, 24,0% (95% ДИ 18,2–30,7);
• 60–74 года — n=34, 19,0% (95% ДИ 13,8–25,2);
• 75–89 лет — n=3, 1,7% (95% ДИ 0,5–4,4).

Основные результаты исследования

Обстоятельства происшествия

Пик смертей от утопления закономерно приходится на летние месяцы:

• июнь — n=31, 17,3% (95% ДИ 12,3–23,4);
• июль — n=41, 22,9% (95% ДИ 17,2–29,5);
• август — n=42, 23,55% (95% ДИ 17,7–30,1) (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение случаев утопления по месяцам.

 

Данные о дате смертельного происшествия получены из обстоятельств дела. Максимально опасным было воскресенье, в этот день зафиксировано наибольшее количество случаев утопления [n=35, 19,6% (95% ДИ 9,9–20,2)], тогда как во вторник — наименьшее [n=15, 8,4% (95% ДИ 5,0–13,1)]. В остальные дни недели частота распределения случаев была относительно равномерной:

• среда — n=24, 13,4% (95% ДИ 9,0–19,0);
• четверг — n=25, 14,0% (95% 9,5–19,6);
• пятница — n=27, 15,1% (95% ДИ 10,4–20,9);
• суббота — n=26, 14,5% (95% ДИ 9,9–20,2).

В 95 случаях трупы обнаружены на берегу водоёма, в 61 — непосредственно в акватории природных водоёмов, 18 — в бассейнах, 4 — в ванне и 1 случае — в колодце.

Макроскопические признаки утопления

Стойкая мелкопузырчатая пена из/вокруг отверстия носа и рта (признак Крушевского) зафиксирована экспертами в 33,5% случаев (95% ДИ 26,9–40,7). Мелкопузырчатую пену в трахее и бронхах выявили в 135 случаях (75,4%), при этом розовый и белый цвет был в 49,7 и 25,7% соответственно. «Влажное вздутие» лёгких (Еmphysema aquosum) эксперты наблюдали в 156 случаях [87,2% (95% ДИ 81,7–91,4)]. В 57,5% случаев (95% ДИ 50,2–64,6) лёгкие описывали как тяжёлые и увеличенные вследствие наполнения водой, с наличием стекающей с их поверхности водянистой жидкости. Отпечатки рёбер на лёгких выявили в 53,6% (95% ДИ 46,3–60,8). При этом сведения об увеличении окружности груди и сглаженность рельефа ключиц эксперты в заключениях не фиксировали. Наиболее часто упоминали пятна Рассказова–Лукомского–Пальтауфа — в 89,95% (95% ДИ 84,9–93,7). В 37 случаях отмечено наличие жидкости в желудке и начальном отделе тонкой кишки (признак Фегерлунда), что составило 20,75% (95% ДИ 15,2–27). Признак Свешникова выявляли в 84,45% (95% ДИ 78,5–89,1). В свою очередь, признак Ростошинского–Ульриха и признак Каспера фиксировали только в 11,2 (95% ДИ 7,2–16,4) и 11,7% случаев (95% ДИ 7,6–17,1) соответственно. Редкой находкой был отёк ложа и стенки желчного пузыря — в 10 случаях [5,6% (95% ДИ 2,9–9,7)], тогда как отёк гепатодоуденальной складки не зафиксирован ни в одном случае. Кроме того, ни в одном из судебно-медицинских заключений, включённых в данное исследование, не упоминали (отсутствовали сведения, указывающие на наличие/отсутствие) такие признаки, как:

• кровоизлияния в мышцах груди и шеи (признак Пальтауфа–Рейтера–Вахгольца);
• жидкость в барабанных полостях;
• отёк надгортанника, слизистой оболочки входа в гортань и пищевод, голосовых складок;
• трёхслойное содержимое желудка и надрывы его стенки.

Частота обнаружения общих асфиктических признаков следующая:

• разлитые синюшно-фиолетовые трупные пятна — 85,5% (95% ДИ 79,8–90,1);
• одутловатость лица — 15,1% (95% ДИ 10,4–20,9);
• кровоизлияния в конъюнктиву — 30,2% (95% ДИ 23,8–37,2);
• полнокровие внутренних органов — 94,4% (95% ДИ 90,3–97,1);
• жидкая кровь в сосудах и полостях сердца — 88,3% (95% ДИ 82,9–92,4);
• полнокровие головного мозга и его оболочек — 80,4% (95% ДИ 74,2–85,7);
• отёк мозга — 48,6% (95% ДИ 41,4–55,9);
• пятна Тардье — 27,4% (95% ДИ 21,2–34,2);
• малокровие селезёнки — 12,8% (95% ДИ 8,6–18,3);
• опорожнённый мочевой пузырь — 14,0% (95% ДИ 9,5–19,6).

Микроскопические признаки

Во всех случаях судебно-гистологических исследований внутренних органов утонувших лиц отмечено неравномерное венозно-капиллярное полнокровие и признаки эмфиземы лёгких, проявляющиеся разрывами альвеолярных перегородок, участками острой альвеолярной эмфиземы и дистелектазами. Отёк вещества головного мозга выявлен в 94,7% случаев (95% ДИ 90,8–97,9), неравномерное кровенаполнение сосудов лёгких, участки дистелектазов и кровоизлияния в интерстициальную ткань — в 93,9% (95% ДИ 89,9–93,7). Наличие гомогенных эозинофильных масс в альвеолах зафиксировано в 87,2% случаев (95% ДИ 81,7–91,4), а очаги отёка лёгких — 64,2% (95% ДИ 57,0–71).

Альгологическое исследование

В 22% случаев работники следственных органов предоставили образцы воды, в которых обнаружены диатомовый планктон (78%) и кварцсодержащие частицы (100%). При альгологическом исследовании образцов лёгочной ткани диатомеи выявлены в 41,3% случаев (95% ДИ 34,3–48,6), кварцсодержащие частицы — в 83,8% (95% ДИ 77,9–88,6). В свою очередь, в 7 случаях (3,9%) исследование не проводили. В 24,0% случаев (95% ДИ 18,2–30,7) в жидкости из пазухи клиновидной кости обнаружены диатомеи, а в 76,0% (95% ДИ 69,3–81,8) — кварцсодержащие частицы. При альгологическом анализе крови или промывных вод из левой половины сердца (левый желудочек) планктон выявлен в 4,5% наблюдений (95% ДИ 2,1–8,3), кварцсодержащие минеральные частицы — в 68,2% (95% ДИ 61,1–74,6). В почечной ткани диатомеи определяли только в 2,2% случаев (95% ДИ 0,8–5,2), тогда как кварцсодержащие частицы — в 40,8% (95% ДИ 33,8–48,1). Частота обнаружения диатомей и кварцсодержащих частиц в тканях и биологических жидкостях при их наличии в исследованных пробах воды составила соответственно:

• в лёгочной ткани — 68,3 и 89,2%;
• в жидкости из пазухи клиновидной кости — 30,5 и 81,8%.

В крови или промывных водах левой половины сердца (левого желудочка) частота обнаружения планктона и кварцсодержащих частиц при их наличии в лёгочной ткани составила 6,8 и 69,0%, в воде — 2,2 и 79,0% соответственно. В почечной ткани эти показатели при наличии соответствующих частиц в лёгких — 2,7 и 41,0%, а при их обнаружении в воде — 1,7 и 40,6% соответственно. Учитывая, что образцы воды представлены только в 22% случаев утопления, целесообразно продолжить исследование в данном направлении — с акцентом на анализ зависимости между частой обнаружения диатомей и кварцсодержащих частиц в органах и тканях и их наличием (количеством, морфологией и т. п.) в образцах воды на расширенной выборке.

Судебно-химическое исследование

В 69,8% случаев результаты судебно-химического исследования крови и мочи на наличие этилового алкоголя были положительными — 125 утонувших на момент смерти находились в состоянии алкогольного опьянения. Этиловый алкоголь обнаружен в крови и моче у 72,4% мужчин (95% ДИ 64,7–79,2) и 58,8% женщин (95% ДИ 42,1–74,1), причём различия между этими группами статистически незначимы (р=0,120). В возрастной группе от 0–17 лет этиловый алкоголь обнаружен в 7,7% случаев, в группе 18–44 лет — 79,1%, 45–59 лет — 76,7%, 60–74 лет — 64,7%, и у лиц старше 74 лет — 33,3% случаев. Наибольшие средние концентрации этилового спирта выявлены у утонувших в возрасте 18–44 лет, а также в группе 45–59 лет (табл. 1). Максимальная доля утонувших, находившихся в состоянии сильного, тяжёлого и «смертельного» алкогольного опьянения, также отмечена в возрастной группе 18–44 лет (табл. 2).

 

Таблица 1. Концентрация алкоголя в крови и моче
Концентрация алкоголя	Возраст, лет					p
	0–17	18–44	45–59	60–74	75–89
В крови, ‰	0,001,2,3 [0, 00; 0, 00]	2,401 [0, 44; 3, 50]	2,202 [0, 42; 3, 30]	1,803 [0, 00; 2, 80]	0,00 [0, 00; 0, 3]	<0,001
В моче, ‰	0,001,2,3 [0, 00; 0, 00]	3,101 [0, 44; 4, 00]	2,802 [0, 45; 3, 90]	2,303 [0, 00; 3, 90]	0,00 [0, 00; 0, 00]	<0,001
Примечание. Результаты представлены в виде Me [Q1; Q3], где Me — медиана, Q1 и Q3 — 1-й и 3-й квартиль соответственно. 1,2,3 — наличие статистически значимых различий при попарном сравнении соответствующих групп (p <0,05 с учётом поправки Бонферрони).

 

Таблица 2. Степень алкогольного опьянения в возрастных группах
Концентрация алкоголя	Возраст, лет					p
	0–17	18–44	45–59	60–74	75–89
Не выявлена, %	92,31,2,3 (69,3–99,2)	20,91 (13,4–30,4)	23,32 (12,6–37,3)	35,33 (20,9–52,0)	66,7 (17,7–96,1)	0,001
Лёгкая, %	0,0 (0,0–0,0)	9,3 (4,5–16,8)	4,7 (1,0–14,1)	2,9 (0,3–12,9)	33,3 (3,9–82,3)
Средняя, %	0,0 (0,0–0,0)	7,0 (3,0–13,8)	14,0 (6,0–26,5)	11,8 (4,1–25,6)	0,0 (0,0–0,0)
Сильная, %	0,0 (0,0–0,0)	17,4 (10,6–26,5)	11,6 (4,6–23,6)	8,8 (2,5–27,5)	0,0 (0,0–0,0)
Тяжёлая, %	7,7 (0,8–30,7)	37,2 (27,6–47,7)	46,5 (32,2–61,2)	41,2 (25,9–57,9)	0,0 (0,0–0,0)
Смертельная (>5‰), %	0,0 (0,0–0,0)	8,1 (3,7–15,3)	0,0 (0,0–0,0)	0,0 (0,0–0,0)	0,0 (0,0–0,0)
Примечание. Результаты представлены в виде относительного количества случаев с указанием 95% доверительного интервала. 1,2,3 — наличие статистически значимых различий при попарном сравнении соответствующих групп (p <0,05 с учётом поправки Бонферрони).

 

Мы проанализировали зависимость частоты обнаружения некоторых признаков утопления от степени алкогольного опьянения. Выбор признаков основан на ранжированной частоте встречаемости (результатах предыдущего этапа), а также на данных специальной литературы о возможном влиянии этилового алкоголя на их проявления. Статистический анализ показал отсутствие статистически значимых различий (табл. 3). Кроме того, не выявлены статистически значимые различия между массой лёгких (правого и левого) в зависимости от степени алкогольного опьянения (табл. 4).

 

Таблица 3. Степень опьянения при наличии различных признаков утопления
Признак	Степень опьянения
	Не выявлена	Лёгкая	Средняя	Сильная	Тяжёлая	Смертельная
Признак Крушевского, %	38,3 (26,8–50,9)	10,0 (4,3–19,5)	10,0 (4,3–19,5)	8,3 (3,3–17,3)	28,3 (18,1–40,6)	5,0 (1,4–12,7)
Мелкопузырчатая пена в просвете трахеи и бронхов:
розовая;	31,5 (22,5–41,6)	9,0 (4,3–16,2)	10,1 (5,1–17,6)	12,4 (6,7–20,4)	32,6 (23,5–42,8)	4,5 (1,5–10,3)
белая;	23,9 (13,4–37,6)	2,2 (0,2–9,7)	6,5 (1,9–16,4)	19,6 (10,1–32,7)	45,7 (31,9–59,9)	2,2 (0,2–9,7)
отсутствует, %	34,1 (21,4–48,8)	6,8 (2,0–17,1)	9,1 (3,1–20,2)	6,8 (2,0–17,1)	38,6 (25,3–53,4)	4,5 (1,0–13,8)
Отёк лёгких, %	25,2 (17,6–34,2)	7,8 (3,7–14,1)	11,7 (6,5–18,9)	14,6 (8,8–22,3)	35,9 (27,1–45,5)	4,9 (1,9–10,3)
Еmphysema aquosum, %	30,1 (23,3–37,6)	5,1 (2,5–9,4)	8,3 (4,8–13,4)	14,1 (9,3–20,2)	37,8 (30,5–45,6)	4,5 (2,0–8,6)
Пятна Рассказова–Лукомского–Пальтауфа, %	31,1 (24,3–38,5)	6,8 (3,7–11,5)	8,1 (4,6–13)	11,8 (7,5–17,5)	38,5 (31,3–46,2)	3,7 (1,6–7,5)
Признак Фегерлунда, %	35,1 (21,3–51,2)	2,7 (0,3–11,9)	5,4 (1,1–16,2)	21,6 (10,8–36,7)	27,0 (14,8–42,7)	8,1 (2,3–20,1)
Признак Свешникова, %	26,5 (19,9–33,9)	6 (3,0–10,6)	9,9 (5,9–15,5)	14,6 (9,6–20,8)	38,4 (30,9–46,3)	4,6 (2,1–8,9)
Наличие кварцсодержащих минеральных частиц в почке, %	12,5 (1,4–45,4)	0,0 (0,0–0,0)	12,5 (1,4–45,4)	37,5 (11,9–70,5)	25,0 (5,6–59,2)	12,5 (1,4–45,4)
Наличие кварцсодержащих минеральных частиц в крови/смыве из левого желудочка, %	27,0 (19,8–35,4)	6,6 (3,1–12,0)	7,4 (3,7–13,0)	14,8 (9,3–21,8)	40,2 (31,8–49)	4,1 (1,6–8,7)
Примечание. Результаты представлены в виде относительного количества случаев с указанием 95% доверительного интервала.

 

Таблица 4. Масса лёгких в зависимости от степени алкогольного опьянения
Степень опьянения	Масса лёгкого, грамм
	Правого	Левого
Не выявлена	619 [518, 25; 697]	542 [473, 5; 630]
Лёгкая	580 [513; 708]	535 [431, 75; 644]
Средняя	724 [576, 5; 864]	641 [494, 5; 807, 5]
Сильная	662 [486; 804]	562 [466; 710]
Тяжёлая	670 [540; 786]	583 [482; 730]
Смертельная (>5‰)	684 [590; 982]	564 [482; 730]
Примечание. Результаты представлены в виде Me [Q1; Q3], где Me — медиана, Q1 и Q3 — 1-й и 3-й квартиль соответственно.

 

Пилотный проект компьютерной программы для оценки вероятности утопления

На основании рейтинга частоты встречаемости признаков утопления (табл. 5) мы разработали пилотный проект компьютерной программы для оценки его вероятности. Приложение, написанное на языке Python, может быть полезным в судебно-медицинской практике, способствуя ускорению принятия экспертных решений при установлении причины смерти. Одним из условий была простота использования: ввод данных без сложных конструкций. Для реализации пользовательского интерфейса выбрана библиотека tkinter, которая является стандартным инструментом для создания графических интерфейсов в Python. Для улучшения его внешнего вида использовали библиотеку customtkinter, расширяющую возможности стандартных элементов tkinter современными и привлекательными виджетами.

 

Таблица 5. Рейтинг частоты встречаемости признаков утопления
Признак	n	%	(95% доверительный интервал), %
Пятна Рассказова–Лукомского–Пальтауфа	161	89,9	(84,9–93,7)
Еmphysema aquosum	156	87,2	(81,7–91,4)
Признак Свешникова	151	84,4	(78,5–89,1)
Наличие кварцсодержащих частиц в жидкости из пазухи клиновидной кости	136	76,0	(69,3–81,8)
Мелкопузырчатая пена в просвете трахеи и бронхов	135	75,4	(62,1–89,5)
Наличие кварцсодержащих частиц в сердце (левом желудочке)	122	68,2	(61,1–74,6)
Отёк лёгких (острое вздутие лёгких)	103	57,5	(50,2–64,6)
Отпечатки рёбер на поверхности лёгких	96	53,6	(46,3–60,8)
Наличие кварцсодержащих частиц в почке	73	40,8	(33,8–48,1)
Признак Крушевского	60	33,5	(26,9–40,7)
Признак Фегерлунда	37	20,7	(15,2–27)
Признак Ростошинского–Ульриха	20	11,2	(7,2–16,4)

 

В программе реализован алгоритм расчёта вероятности утопления, основанный на системе взвешивания диагностических признаков. Для создания приложения мы использовали признаки, которые, согласно полученным результатам, наиболее часто выявляли при судебно-медицинской экспертизе случаев утопления. Включены несколько ключевых признаков, известных как специфичные для утопления (см. табл. 5):

• признак Крушевского;
• пятна Пальтауфа–Рассказова–Лукомского;
• наличие планктона в сердце и лёгких;
• признак Свешникова;
• отпечатки рёбер на поверхности лёгких;
• отёк и эмфизема лёгких.

Мы рассчитали статистическую «весовую» вероятность для каждого признака, отражающую его вклад в общую вероятность утопления:

• признак Крушевского — 6,95%;
• пятна Пальтауфа–Рассказова–Лукомского — 18,66%;
• признак Свешникова — 17,50%;
• кварцсодержащие микрочастицы в жидкости из пазухи клиновидной кости — 15,76%;
• отпечатки рёбер на поверхности лёгких — 11,12%;
• отёк лёгких — 11,94%;
• эмфизема лёгких — 18,08%;
• всего — 100%.

Логика расчёта реализована в функции clicked (рис. 2), которая обрабатывает нажатие кнопки Calculate. Она собирает значения всех переменных (1 или 0) и вычисляет итоговую вероятность утопления на основе данных о признаках.

 

Рис. 2. Реализация функции clicked для расчёта вероятности утопления.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённое исследование показало, что среди утонувших преобладали лица мужского пола, большинство случаев смерти приходилось на наиболее трудоспособные возрастные группы — лиц молодого и среднего возраста согласно классификации Всемирной организации здравоохранения. Аналогичные демографические тенденции выявлены в исследовании М.Ю. Матвиенко и соавт. [15], посвящённом анализу случаев утопления в Минске, а также в некоторых отечественных и зарубежных работах [18–20]. По данным Á.D. Real и соавт. [20], большинство погибших от утопления составляли также мужчины трудоспособного возраста (16–65 лет, 61%). Наши результаты свидетельствуют о том, что утопление — это алкоголь-атрибутивная причина смерти. Более 2/3 всех утонувших, как мужчин, так и женщин, находились в состоянии алкогольного опьянения, что указывает на прямую зависимость между алкогольной интоксикацией, в независимости от её концентрации, и риском утопления при нахождении в водоёмах. Употребление этилового спирта перед купанием является предрасполагающим фактором. Даже низкое его содержание в крови способно привести к ошибкам в поведении, повышая опасность при погружении в воду, особенно в незнакомых местах. А.В. Ковалёв и соавт. [21] отметили, что среди случаев насильственной смерти наибольшую частоту алкогольных опьянений наблюдают при механической асфиксии, включая утопление, которая составляет 54,8–59,8% за период с 2011 по 2016 год. В то же время при смерти от механической травмы и воздействия крайних температур частота опьянения — 36,95–43,1 и 49,3–52,7% соответственно. Аналогичные результаты получены при проведении расширенного статистического анализа: средняя доля случаев утопления в Российской Федерации, сопровождающихся обнаружением этилового спирта в крови погибших, за период 2013–2022 гг. составила 61,6±2,7% [2]. Этиловый спирт, являясь функциональным ядом, оказывает системное воздействие на организм человека, поражая все органы и ткани. Его действие проходит через фазу возбуждения с последующим развитием глубокого торможения центральной нервной системы [4]. Наркотическое и токсическое влияние этилового спирта подробно изучено и описано в работах научной школы Ю.И. Пиголкина [22]. Воздействие этанола на центральную нервную систему и когнитивные функции способствует нарушению координации движений, ухудшению плавательных навыков, снижению способности к самоспасению и, как следствие, повышает риск падения в воду и гибели от утопления. Согласно исследованию T. Pajunen и соавт. [23], более чем у 60% жертв утопления, не связанных с использованием водного транспорта (МКБ-10 W65-74), концентрация этанола в крови составляла ≥50 мг/дл; при утоплениях, связанных с катанием на лодках (МКБ-10 V90, V92), этот показатель был ещё выше.

В настоящем исследовании не использовали такие дефиниции, как тип утопления, истинное утопление, «сухое» утопление и т. д. Это обусловлено тем, что при формулировке и кодировании судебно-медицинского диагноза тип утопления не указывают. Кроме того, классификация утопления на аспирационное и асфиктическое является дискуссионной и в настоящее время подвергается критике. Данные аспект подробно рассмотрен в диссертационной работе Ю.В. Чумаковой [3], которая справедливо отмечает, что устаревшая и вводящая в заблуждение терминология по-прежнему широко распространена. Исходя из самого определения, модификаторы «предутопление», «сухое» и «мокрое» утопление, а также «отсроченное» и «вторичное» утопление не могут существовать, однако их продолжают использовать в медицинской литературе.

Известно множество морфологических признаков, позволяющих эксперту установить факт смерти от утопления. Их диагностическую значимость неоднократно обсуждали. В настоящее время принято выделять характерные признаки, используемые для диагностики утопления, и общие асфиктические проявления. Однако, как показал проведённый аналитический обзор литературы, их диаг-ностическая значимость и частота встречаемости противоречивы.

Согласно полученным результатам, сформирован ранжированный список частоты встречаемости признаков (см. табл. 5). Чаще всего наблюдали пятна Рассказова–Лукомского–Пальтауфа (пятна Пальтауфа). Являясь аналогом пятен Тардье, они имеют другую морфологическую картину, обусловленную гемолизирующим и размывающим действием воды [8]. A. Tyr и соавт. [13] оценивают данный признак как составную часть Emphysema aquosum, которая также включает:

• пену в верхних дыхательных путях;
• увеличенные в объёме лёгкие с отпечатками рёбер;
• определённые гистологические признаки.

В настоящем исследовании данные признаки мы анализировали отдельно, и частота их встречаемости варьировала (см. табл. 5). Так, пена в дыхательных путях зафиксирована в 75,4% случаев утоления, тогда как признак Крушевского — в 33,5%. Аналогичные значения приведены S. Schneppe и соавт. [12] — 73,3 и 35,6% соответственно. В то же время A. Tyr и соавт. [13] отметили, что пена в верхних дыхательных путях встречается значительно реже — от 4 до 25% — и не является характерным диагностическим маркёром утопления, поскольку она может формироваться при наркотической и алкогольной интоксикации, а также смерти от сердечной недостаточности. Кроме того, S. Schneppe и соавт. [12] обнаруживали пену в дыхательных путях у лиц, смерть которых наступила не от утопления, в 14,3% случаев. При этом известно, что проведение сердечно-лёгочной реанимации обусловливает ложноотрицательные результаты по данному признаку.

В нашем исследовании второй по частоте встречаемости признак утопления — Еmphysema aquosum (87,2%). По данным A. Tyr и соавт. [13] и S. Schneppe и соавт. [12], частота его выявления составила 65–89 и 94,9% соответственно. Однако указанные авторы подчёркивают необходимость критического подхода к интерпретации этого признака, акцентируя внимание на правильной оценке морфологических изменений в лёгких и рекомендуя использовать цифровую морфометрию в сочетании с технологиями искусственного интеллекта. Признак Свешникова, по нашим данным, наблюдали в 87,2% случаев, причём в 84,4% при исследовании содержимого пазухи клиновидной кости обнаружены кварцсодержащие частицы, а диатомовый планктон — только в 24,0%. По данным A. Tyr и соавт. [13], жидкость в пазухе выявляли в 90–100% случаев, тогда как М.Ю. Матвиенко и соавт. [15] и S. Schneppe и соавт. [12] отмечали этот признак в 71,4 и 86,3% случаев соответственно. Мы поддерживаем мнение авторов о том, что его интерпретация должна включать количественную оценку — объём жидкости, что существенно повышает диагностическую значимость данного признака. Так, в исследовании S. Schneppe и соавт. [12] средний объём содержимого составил 1,6 мл. Частота обнаружения отёка лёгких (большие и тяжёлые лёгкие, наполненные водой) в нашем исследовании составила 57,5%. A. Tyr и соавт. [13], анализируя данный признак, отмечают его высокую субъективность, аналогично критике предложений использовать пороговые значения общей массы лёгких. Перспективным, по нашему мнению, является индекс утопления — соотношение массы селезёнки и лёгких [13], однако его пороговые значения до настоящего времени остаются предметом обсуждения. C. Poulain и соавт. [24] установили, что масса лёгких при утоплении значительно увеличивается в случаях алкогольного опьянения и употреблении ксенобиотиков. В нашем исследовании статистически значимой связи между массой лёгких и степенью алкогольного опьянения не выявлено (см. табл. 4). В качестве одного из вариантов объективной оценки отёка лёгких предложено использовать их ультразвуковую плотность или данные компьютерной томографии. Диагностические возможности современных методов медицинской визуализации продемонстрированы в работе Ю.В. Чумаковой [3]. Результаты проведённого исследования показали, что случаи обнаружения диатомового планктона в почке, жидкости из пазухи клиновидной кости, полости левого желудочка крайне редкие, тогда как кварцсодержащие частицы наблюдали чаще. В течение длительного периода диатомовый тест считали наиболее объективным и доказательным. Однако, по данным литературы, точность теста противоречивая по различным причинам: это и разрушение панциря диатомей при экстракции, и «диатомовая бедность» водоёмов, и техническое загрязнение образцов [18]. При анализе публикаций, посвящённых вопросу обнаружения диатомового планктона при утоплении, обращает на себя внимание вариабельность положительного результата: от 14 [18] до 99,9% [19]. Отсутствие диатомей в крови и внутренних органах при утоплении может быть связано не только с альгологической характеристикой водоёма, но и с наличием этанола в крови жертв. Алкогольное опьянение обусловливает особенности механизма утопления:

• сокращение или выпадение отдельных фаз утопления;
• преобладание отёка над эмфиземой — снижение возможности проникновения в кровь панцирей диатомового планктона.

Полученные результаты опровергают данное предположение: статистически значимых различий между фактом обнаружения диатомей и кварцсодержащих минеральных частиц в полости левого желудочка (смыв/кровь из полости) и алкогольным опьянением не установлено (см. табл. 4). C. Poulain и соавт. [24] также пришли к выводу об отсутствии связи между результатами теста на диатомовый планктон и наличием алкоголя, наркотиков в крови погибших от утопления. Однако исследовательская выборка в данной работе крайне мала (всего 19 случаев утопления) и для обнаружения диатомового планктона авторы использовали лёгкое. Следует отметить, ограничения при оценке статистической значимости представленных результатов частоты встречаемости положительного диатомового теста, ввиду отсутствия данных об альгологической характеристике водоёма.

Только в 20,7% случаев утопления мы отметили признак Фегерлунда. В исследовании М.Ю. Матвиенко и соавт. [15] его встречали ещё реже, в 10,71%. В зарубежной литературе диагностическая значимость данного признака подвергается сомнению из-за значительных расхождений в данных о количестве проглоченной жидкости [13]. Вместе с тем авторы отмечают, что симптом Видлера (разделение желудочного содержимого на три фазы) и продольные повреждения слизистой оболочки желудка могут быть более специфичными признаками утопления.

В проанализированных медицинских документах мы не обнаружили сведений о наличии кровоизлияний в скелетные мышцы шеи и грудной клетки, гемолитическом окрашивании интимы аорты, а также о проведении каких-либо дополнительных методов исследования, кроме альгологического.

Ограничения исследования

При планировании и проведении исследования размер выборки для достижения требуемой статистической мощности результатов не рассчитывали. В связи с этим полученная в ходе исследования выборка участников не может считаться в достаточной степени репрезентативной, что не позволяет экстраполировать полученные результаты и их интерпретацию на генеральную совокупность аналогичных пациентов за пределами исследования.

Мы рассчитали средний объём жидкости, и он составил 2,3 мл (95% ДИ 0,5–5,2), однако из-за небольшой выборки и отсутствия указания объёма обнаруженной жидкости в некоторых медицинских заключениях этот показатель не представлен в результатах исследования. Кроме того, широкий ДИ указывает на высокую степень неопределённости оценки параметров.

Следует также отметить, что изучение связи между массой селезёнки и лёгких не входило в задачи данного исследования. В настоящей работе мы изучали взаимосвязь между массой лёгких и степенью алкогольного опьянения. В основе гипотезы о возможной корреляции — общеизвестные данные о токсическом влиянии этилового спирта на внутренние органы, например токсический отёк лёгких [22, 25].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее часто среди утонувших отмечают мужчин молодого и среднего возраста, что подтверждает социально-экономическую значимость проблемы. Установлена прямая зависимость между наличием этилового алкоголя в крови и моче трупа, независимо от концентрации, и риском смерти от утопления. В анализируемых заключениях судебно-медицинских экспертов Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области диагностические признаки утопления, встречающиеся в ≥50% случаев, включают: пятна Рассказова–Лукомского–Пальтауфа, эмфизему и отёк лёгких, признак Свешникова, пену в просвете трахеи и бронхов, отпечатки рёбер на поверхности лёгких, кварцсодержащие минеральные частицы в содержимом пазухи клиновидной кости и полости левого желудочка в сочетании с общими асфиктическими проявлениями. Ни один из рассмотренных признаков не обеспечивает абсолютной точности диагностики. Только комплексная оценка признаков с учётом их правильной интерпретации формирует доказательную базу экспертных выводов о причине смерти лиц, извлечённых из воды. Статистический анализ показал отсутствие статистически значимых различий между частотой встречаемости признаков утопления, массой лёгких и степенью алкогольного опьянения. Разработка идеальной диагностической модели утопления остаётся перспективным направлением для будущих исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Д.П. Калашников, М.А. Кислов, Д.А. Сырова — сбор первичных материалов, написание текста рукописи, сбор и анализ литературных данных; Н.В. Полухин — статистический анализ данных, написание текста рукописи, подготовка графических материалов; С.Н. Захаров — программное обеспечение, подготовка графических материалов; Г.В. Золотенкова — концепция и дизайн исследования, сбор и анализ литературных данных, написание и редактирование текста рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского Университета (Протокол № 13-25 от 05.06.2025).

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два члена редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: D.P. Kalashnikov, M.A. Kislov, D.A. Syrova: investigation, data curation, writing—original draft; N.V. Polukhin: formal analysis, writing—original draft, visualization; S.N. Zakharov: software, visualization; G.V. Zolotenkova: conceptualization, methodology, data curation, writing—original draft, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of Sechenov University (Minutes No. 13-25, dated June 5, 2025).

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This article was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two members of the Editorial Board and the in-house science editor.

 

¹ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 346н от 12 мая 2010 г. «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации». (документ не действует). Режим доступа: https://base.garant.ru/12177987/ Дата обращения: 25.02.2025.

About the authors

Denis P. Kalashnikov

City Clinical Hospital named after V.V. Veresaev

Author for correspondence.
Email: den_kalashnikov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4608-3038
SPIN-code: 8358-7004

MD

Russian Federation, Moscow

Nikita V. Polukhin

Moscow University “Synergy”

Email: nikitasketch@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9540-5793
SPIN-code: 8047-9245

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Sviatoslav N. Zakharov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: zakharov.swyatoslaw@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0107-9649
SPIN-code: 7201-9898

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Maksim A. Kislov

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: kislov_ma@rsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9303-7640
SPIN-code: 3620-8930

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Daria A. Syrova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: syrova_d_a@student.sechenov.ru
ORCID iD: 0009-0004-0761-6251
Russian Federation, Moscow

Galina V. Zolotenkova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: zolotenkova.galina@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1764-2213
SPIN-code: 1685-1802

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files