Facial Changes in Individuals Deceased from Ethanol Poisoning

Full Text

Обоснование

Отек лица, его багровый или синюшный цвет, слюнотечение, слезотечение являются одними из самых ранних и часто встречающихся признаков, описываемыми при отравлении этанолом [1-6]. В дополнение к этим признакам в 1934 году А.П. Курдюмовым была опубликована работа, в которой он описал отек век при остром отравлении алкоголем и его суррогатами. Автор указал, что описываемый им признак наблюдался в 87 случаях острого отравления алкоголем из 125, при этом чаще признак фиксировался в случаях отравления денатуратом [7]. Каких-либо общепринятых объяснений механизма развития указанных признаков до сих пор не описано. Но это не мешает использовать указанные признаки достаточно широко в практической деятельности. Их диагностическая значимость также не изучена, что вместе с отсутствием ясного объяснения механизма может создавать определенное недоверие и скепсис в отношении наблюдаемых изменений и их патогномоничности. Все эти проблемы и послужили целью для изучения изменений, наблюдаемых в области лица умерших в результате отравления этанолом.

Цель

Изучить встречаемость изменений в области лица умерших в результате отравления этанолом. С современных позиций дать оценку механизму их развития, характерности и специфичности.

Методы

Дизайн исследования

Одноцентровое ретроспективное обсервационное поперечное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: случаи исследования трупов лиц, при судебно-токсикологическом исследовании в крови которых был обнаружен этанол в концентрации свыше 3 г/л; случаи смерти в результате отравления другими спиртами.

Критериями исключения: случаи, когда возраст умершего был неизвестен, подвергшиеся деструкции, пьютрефекации; случаи смерти в стационаре. Отравления угарным газом, смерть от ожогов, повреждений колюще-режущими, колющими, рубящими, твердыми тупыми предметами, огнестрельных повреждений, ДТП и железнодорожная травма, а также отравления наркотиками, лекарственными препаратами и смерть от утопления также были исключены, так как могли видоизменить рассматриваемые признаки.

Условия проведения

Исследование было проведено на базе архива ГБУЗ МО «Бюро СМЭ». Данные были получены кафедрой патологической анатомии и судебной медицины ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в рамках договора о научно-техническом сотрудничестве №39 от 21.04.2016 между ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и ГБУЗ МО Бюро СМЭ.

Продолжительность исследования

В исследование были исследованы случаи смерти за период с 01.01.2020 по 31.12.2020.

Методы регистрации исходов

Способ формирования выборки изучаемой популяции ― сплошной.

Критерии исключения были определены с учетом результатов выполненных аутопсий. В случае если веки или кожа лица не были описаны, то они принимались как интактные.

Отобранные случаи были объединены в пять групп: отравления этанолом, отравления другими спиртами (метиловым, изопропиловым), асфиксии, другие насильственные причины смерти (смерть от общего переохлаждения и др.), естественная смерть.

Этическая экспертиза

Данный вид исследований не требует проведения независимой этической экспертизы.

Статистический анализ

Данные подготовлены в программе Excel (Microsoft Corp.), проанализированы в программе SPSS Statistics ver. 26 (IBM Corp.) и MedCalc[*]. Анализ нормальности распределения проводился графически.

В ходе анализа рассчитывалась чувствительность (Se), 95% доверительный интервал для чувствительности, специфичность (Sp), 95% доверительный интервал для специфичности. Были рассчитаны медианы (Me) и квартили [Q1-Q3]. Для исследования корреляции среди ранговых переменных использовался коэффициент Спирмена (r_s). Для анализа таблиц сопряженности использовался Хи-квадрат Пирсона (χ2-тест). Гипотезу о равенстве распределений в двух группах проверяли с помощью критерия Манна – Уитни (U-тест). Также были рассчитаны отношения правдоподобия отрицательного результата теста (LP-), отношения правдоподобия положительного результата теста (LR+), а также предсказательная ценность положительного результата (PPV), предсказательная ценность отрицательного результата (NPV), диагностическая эффективность теста или точность (АСС) и 95% доверительные интервалы к этим показателям. Уровень статической значимости был установлен на уровне p < 0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Совокупный объем наблюдений составлял 1 181 случая, которые распределились следующим образом по группам: отравления этанолом (n=803), отравления другими спиртами (метиловым, изопропиловым) (n=54), асфиксии (n=72), другие насильственные причины смерти (смерть от общего переохлаждения и др.) (n=40), естественная смерть (n=212). Случаи смерти были в возрасте от 19 до 95 лет. Медианный возраст составил 52 года [43-61]. Этанол в крови отсутствовал только в двух случаях у мужчин, в остальных случаях присутствовал в медианной концентрации 3,8 г/л [3, 38-4, 6]. Мужчины (n=963) были возрастом 52 года [43-60], этанол в их крови составлял 3,8 г/л [3, 4-4, 55]. Женщины были старше (p=0,026), возрастом 54 года [45-62]. Концентрация этанола в их крови составляла 3,79 [3, 3-4, 6]. Разницы в концентрации этанола в крови между мужчинами и женщинами установлено не было.

Основные результаты исследования

Одутловатость лица, его синюшность и признак А.П. Курдюмова значительно чаще наблюдались при отравлении алкоголем (p<0,001). Влияние пола установлено не было. Корреляции между встречаемостью признаков и возрастом обнаружено не было. Распределение признаков по причинам смерти и другие их характеристики изложены в таблице 1.

 

Таблица 1. Распределение признаков по причинам смерти и их основные характеристики.

Table 1. Distribution of features by causes of death and their main characteristics.

Признак	Причина смерти	Характеристика группы (Ме [Q1-Q3])
		Абс. (м/ж)	Возраст, лет	Алкоголь в крови, г/л	Алкоголь в моче, г/л
Одутловатость лица	Отравление этанолом	426 (345/81)	52 [43-60]	4,03 [3, 5-4, 8]	4,68 [4, 1-5, 4]
	Отравление другими спиртами	18 (14/4)	49 [41-58]	3,35 [2, 7-4, 1]	4,35 [3, 7-5, 5]
	Асфиксии	7 (5/2)	45 [38-65]	3,8 [3, 2-4]	4,6 [3, 9-5, 8]
	Другие насильственные причины	5 (5/0)	51 [46-54]	3,31 [3, 3-4, 17]	4,67 [4, 34-5]
	Естественные причины	3 (2/1)	61 [49-66]	3,24 [3, 24-3, 3]	5 [3, 61-5, 6]
Синюшность лица	Отравление этанолом	478 (387/91)	52 [43-60]	4 [3, 5-4, 8]	4,6 [4, 1-5, 4]
	Отравление другими спиртами	22 (18/4)	48,5 [40-57]	3,6 [2, 7-4, 4]	4,45 [3, 7-5, 6]
	Асфиксии	21 (18/3)	57 [41-64]	3,5 [3, 3-3, 9]	4,02 [3, 7-4, 6]
	Другие насильственные причины	8 (8/0)	47 [42, 5-52, 5]	3,36 [3, 25-4, 29]	4,51 [4, 06-5, 3]
	Естественные причины	3 (2/1)	61 [49-66]	3,24 [3, 24-3, 3]	5 [3, 61-5, 6]
Признак Курдюмова	Отравление этанолом	265 (212/53)	52 [42-60]	4 [3, 5-4, 76]	4,6 [4-5, 3]
	Отравление другими спиртами	8 (6/2)	48,5 [44-55]	3,35 [2, 85-4, 65]	4,25 [3, 85-6, 45]
	Асфиксии	2 (1/1)	72,5 [65-80]	3,72 [3, 53-3, 9]	3,44 [1, 38-5, 5]
	Другие насильственные причины	5 (4/1)	54 [46-61]	4,17 [3, 3-4, 4]	4,67 [4, 3-5]
	Естественные причины	3 (2/1)	61 [49-66]	3,24 [3, 24-3, 3]	5 [3, 61-5, 6]

 

 

 

Одутловатость лица наблюдалась в 53,1% случаев отравления этанолом, а синюшность в 59,5%. При других причинах смерти наиболее часто встречалась синюшность лица, которая отмечалась в 40,7% случаев отравления другими спиртами и в 29,2% случаев смерти от асфиксий. Реже всех, как при отравлении этанолом (33,3%), так и при смерит от других причин смерти наблюдался признак описанный А.П. Курдюмовым. Наименее редко исследуемые признаки наблюдались при смерти от естественных причин.

Одутловатость лица при отравлении этанолом наблюдалась при медианной его концентрации в крови 4,03 [3, 5-4, 8] г/л в моче 4,68 [4, 1-5, 4] г/л. Приблизительно при схожих концентрациях отмечались и другие признаки.

Одутловатость лица (p = 0,002) и признак, описанный А.П. Курдюмовым (p = 0,014) отмечались чаще при отравлении другими спиртами, чем при смерти от асфиксий. Тогда как подобных различий для синюшности лица получено не было (p=0,176), т.е. синюшность наблюдалась приблизительно одинаково часто как при смерти от отравления другими спиртами, так и при смерти от асфиксий.

Специфичность одутловатости лица, как признака отравления этанолом составила 95,37% (95% ДИ: 92,48-97,39), а его чувствительность 53,05% (95% ДИ: 49,53-56,55). Чувствительность признака для отравления другими спиртами была значительно ниже (p < 0,01) и составила 33,3% (21,09-47,47), тогда как его специфичность была на том же уровне.

Синюшность лица, обладала наибольшей чувствительностью как при отравлении алкоголем (59,53%), так и при отравлении другими спиртами (40,74%), но самой низкой специфичностью в тех же группах среди рассматриваемых признаков. А признак А.П. Курдюмова имел наибольшую специфичность среди исследуемых как для отравления этанолом, так и для отравления другими спиртами. Исследование признаков в совокупности, закономерно привело к увеличению специфичности и снижению чувствительности. Подробно полученные результаты для всех признаков приведены в таблице 2.

 

 

Таблица 2. Диагностические характеристики исследуемых признаков.

Table 2. Diagnostic characteristics of the investigated features.

		Показатель (значение (95%ДИ))
		Чувствительность (Se)	Специфичность (Sp)	Отношение правдоподобности положительного результата (LR+)	Отношение правдоподобности отрицательного результата (LR-)	положительная прогностическая значимость (PPV)	отрицательная прогностическая значимость (NPV)	Точность (Acc)
Одутловатость	Этанол	53,05% (49,53 - 56,55)	95,37% (92,48 - 97,39)	11,46 (6,96 - 18,86)	0,49 (0,46 - 0,53)	96,6% (94,52 - 97,91)	45,04% (43,14 - 46,96)	65,22% (62,36 - 68,00)
	Другие спирты	33,33% (21,09-47,47)	95,37% (92,48-97,39)	7,2 (3,87-13,41)	0,7 (0,58-0,85)	54,55% (39,19-69,08)	89,57% (87,65-91,21)	86,51% (82,64-89,79)
Синюшность	Этанол	59,53% (56,04-62,94)	90,12% (86,34-93,15)	6,03 (4,32-8,42)	0,45 (0,41-0,49)	93,73% (91,45-95,42)	47,33% (45,06-49,61)	68,32% (65,52-71,03)
	Другие спирты	40,74% (27,57-54,97)	90,12% (86,34-93,15)	4,12 (2,60-6,53)	0,66 (0,53-0,82)	40,74% (30,26-52,13)	90,12% (87,94-91,95)	83,07% (78,90-86,71)
Признак А.П. Курдюмова	Этанол	33% (29,75-36,37)	96,91% (94,40-98,51)	10,69 (5,76-19,84)	0,69 (0,66-0,73)	96,36% (93,46-98,01)	36,85% (35,65-38,08)	51,38% (48,41-54,33)
	Другие спирты	14,81% (6,62-27,12)	96,91% (94,40-98,51)	4,8 (1,98-11,62)	0,88 (0,79-0,98)	44,44% (24,84-65,94)	87,22% (85,91-88,43)	85,19% (81,20-88,61)
Сочетание трех предыдущих признаков	Этанол	30,88% (27,70-34,21)	97,53% (95,19-98,93)	12,51 (6,26-24,99)	0,71 (0,67-0,74)	96,88% (93,95-98,41)	36,28% (35,15-37,43)	50,04% (47,08-53,00)
	Другие спирты	14,81% (6,62-27,12)	97,53% (95,19-98,93)	6 (2,35-15,31)	0,87 (0,78-0,98)	50% (28,16-71,84)	87,29% (85,99-88,49)	85,71% (81,77-89,08)

 

 

Обсуждение

В клинической практике давно наблюдается симптомокомплекс, отчасти схожий с тем, что наблюдают судебно-медицинские эксперты при различных комбинациях синюшности лица, его одутловатости и признака, описанного А.П. Курдюмовым. Синдром прилива (англ. Flush-syndrome, флаш-синдром) — это особый симптомокомплекс, развивающийся чаще у представителей восточной Азии после приема этанола. Он включает в себя: покраснение лица, повышение кожной температуры, чувство жара, тошноту, рвоту, появление одышки, увеличение частоты сердечных сокращений. Развитие синдрома прилива связывают с носительством населением Восточной Азии генотипов малоактивных форм ацетальдегиддегидрогеназы и высокоактивных форм алкогольдегидроназы [9]. Т.е. этанол в их организмах крайне быстро трансформируется в ацетальдегид, который утилизируется медленно. Наличие такой комбинации ферментов приводит к накоплению более высоких концентраций ацетальдегида, который и ответственен за развитие флаш-синдрома [10]. В экспериментальных работах было показано, что у людей на пике концентрации ацетальдегида в крови наблюдалось повышение кровотока в обеих лицевых артериях (30-140^[2]%), а в общих сонных артерии (на 50-110^*%) [11].

Приливы наблюдаются и в европейской популяции, хотя и реже [12, 13]. Среди западных Европейцев, лиц обладателей малоактивной формы ацетальдегиддегидрогеназы (гомозигот ALDH2*2) практически не встречается [14]. Та же особенность характерна и для Россиян [15]. Поэтому существует предположение, что развитие флаш-реакции обусловлено наличием высокоактивной алкогольдегидрогеназы в стенках сосудов [13, 16]. По-видимому, наличие указанного фермента создает возможность вызвать ацетальдегидом свои эффекты до его утилизации.

В работе японского автора указано, что после приема алкоголя у людей с флаш-синдромом в крови снижался уровень низкомолекулярного кининогена^[3]. Исследователи выдвинули гипотезу, что поскольку фермент, превращающий низкомолекулярный кининоген расположен преимущественно в железистых тканях (потовые железы, слюнные железы), то под действием ацетальдегида происходила активация железистого калликреина в потовых и слюнных железах. Активированный калликреин увеличивал продукцию каллидина, а тот в свою очередь вызывал резкое расширение сосудов вокруг потовых, сальных и слюнных желез. Учитывая, что таких желез больше всего в области лица, покраснение именно этой части и наиболее заметно [17].

Обсуждая результаты, полученные другими исследователями, нельзя не отметить ряд важных, по нашему мнению, особенностей. Увеличение интенсивности кровотока в обеих лицевых и в общих сонных артериях, вполне может стать причиной покраснения лица и чувства жара. Более того, следовало бы внимательно изучить эту особенность в разрезе черепно-мозговых травм. Думается, что этот факт играет меньшую роль в развитие синюшности лица, так как именно венозное полнокровие видится более приоритетным. Вызывает интерес то, что нами не было получено разницы в частоте развития синюшности при отравлении другими спиртами и асфиксиями, тогда как при отравлении этанолом она встречалась значительно чаще. Это приводит нас к тому, что при отравлении этанолом имеется какой-то фактор, который обуславливает более частую встречаемость этого признака. Этот фактор определенно ускользнул из нашего фокуса, требует внимательного поиска. Можно только подчеркнуть, что им не является смерть по гипоксическому типу, так как в противном случае признак должен наблюдаться приблизительно также часто, как и среди асфиксий. Аккумулируя литературные данные, можно предположительно изобразить механизм развития изменений.

Рис. 1. Предполагаемая схема механизма развития флаш-синдрома. Fig. 1. Proposed scheme of the flush syndrome development mechanism.

О признаке А.П. Курдюмова

Описанный А.П. Курдюмовым признак безусловно важен и приводится в методических рекомендациях [18], но его практическая значимость остается неопределенной. Во-первых, из работы автора недостаточно ясно, случаи отравления каким веществом были включены в исследование. А.П. Курдюмов по тексту указывает «алкоголь и его суррогаты», при этом однозначно не указывая какое конкретно вещество имеется виду. Более того автор указывает, что изучал монографию проф. Н.Л. Полякова, в которой не встретил описания этого признака. В списке литературы работа названа «Об отравлении суррогатами спирта», тогда как согласно библиографическим данным Российской национальной библиотеки, название работы: «Об отравлении метиловым алкоголем». Во-вторых, современники А.П. Курдюмова П. Серебрянников и И. Шустер анализируя его признак, сочли его малоценным и отметили, что в их практическом опыте описываемый признак не встречался ни разу [19].

Рис. 2. Иллюстрации описанного А.П. Курдюмовым признака. Светокопии из Курдюмов А.П. Об одном признаке острого отравления алкоголем и его суррогатами // Судебная медицина и пограничные области. ‒ 1934. ‒ T. 1. ‒ C. 59-63. Fig. 2. Illustrations of the sign described by A.P. Kurdyumov. Reproductions from Kurdyumov A.P. On one sign of acute poisoning with alcohol and its surrogates // Forensic Medicine and Borderline Areas. ‒ 1934. ‒ Vol. 1. ‒ P. 59-63.

Так или иначе, по данным нашего исследования признак А.П. Курдюмова обладал одинаковой специфичностью как для отравления этанолом, так и для отравления другими спиртами. Более того, признак обладает крайне низкой чувствительностью, эксперты отметили его наличие только в 265 случаях отравления этанолом из 803 проанализированных. На одной из иллюстраций А.П. Курдюмова, видна выделяющая из рта пена, что также может свидетельствовать, что А.П. Курдюмов наблюдал описываемый признак у лиц, с развившемся синдромом прилива. С другой стороны, если предполагаемый механизм развития изменений верен, то в той или иной мере все три признака должны быть выражены. Но по данным нашего исследования изолированное (без синюшности и одутловатости) наличие признака А.П. Курдюмова наблюдалось в 10 случаях, что не может не настораживать. Так или иначе, изолированное наличие признака Курдюмова А.П. (изолированный отек век, без отека лица) крайне редко. В связи с чем, при наличии признака А.П. Курдюмова отсутствовали другие признаки недостаточно ясно. Поэтому в таких случаях экспертам следует быть более внимательными.

В опубликованной раннее работе мы уже выдвигали гипотезу о том, что, по нашему мнению, более разумным представляется использование термина «признаки воздействия больших доз этанола», вместо «признаки отравления этанолом» [8]. Предложение основывается на том, что наблюдаемые изменения в большой мере обусловлены высокой алкогольемией, а не самим фактом наступления смерти из-за отравления. Наша гипотеза дополнительно подкрепляется проведенным исследованием, так как из него видно, что исследованные признаки обладают низкой чувствительностью среди людей с высокой концентрацией этанола в крови. Иными словами, только используя эти признаки не удастся разделить отравление и не отравление (с высокой концентрацией этанола в крови), хотя из используемого названия это должно следовать. Даже если синюшность и одутловатость лица могут быть схожи с общеасфктическими признаками, то с признаком описанный А.П. Курдюмовым куда сложнее, так как общепринята его большая специфичность. В противовес этому, необходимо отметить, что в рамках публикуемого исследования, проводился анализ случаев смерти только с высокими концентрациями этанола в крови или отравления другими спиртами. При этом, нами отмечено, что значительно чаще признаки наблюдались именно при отравлении, тогда как при схожих концентрациях алкоголя в крови, но смерти от других причин встречались существенно реже. Впрочем, это может быть объяснено как тем, что для конкретно подэкспертного доза была высокой и могла обусловить у него наступление смерти вследствие особенностей его организма, так и тем, что в ряде случаев клинический эффект воздействия больших доз этанола не развился из-за наступившей по другой причине смерти.

Ограничения исследования

Наше исследование имеет ряд ограничений, по нашему мнению, не влияющих в значительной мере на полученные результаты работы: исследование не включало случаи асфиксий без алкогольемии, а также то, что мы не рассматривали причину развития рассматриваемых признаков в группе естественных причин смерти. Относительно первого ограничения, мы считаем, что исследуемые признаки должны чаще наблюдаться при сочетании предикторов (алкоголь + асфиксия), поэтому полагаем, что наблюдения, представляющие наибольший интерес были включены. Относительно второго ограничения, хотим пояснить, что в независимости от причины развития изменений, они, верно, квалифицировались в процессе обработки как ложноположительные.

Заключение

Синюшность лица была наиболее чувствительным признаком при отравлении этанолом, а признак А.П. Курдюмова наиболее специфичным среди проанализированных. Исследованные признаки наблюдались как при отравлении этанолом, так и при отравлении другими спиртами, но реже. Рассматриваемые судебно-медицинские признаки, во многом схожи с наблюдаемыми клиницистами признаками синдрома прилива. Сравнительно исследую частоту в группах отравления этанолом и асфиксий отмечено, что указанные признаки чаще встречаются именно при отравлении этанолом, а значит их развитие в большей мере связано именно с воздействием больших доз этанола, а не наступлением смерти по асфиктическому механизму.

 

[*] https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php

² В работе показано, что у людей, хронически употребляющих алкоголь этот показатель ниже (первое значение), чем у людей, не страдающих зависимостью (вторая цифра).

³ Под действием железистого калликреина из низкомолекулярного (LMW) кининогена образуются каллидин. Оба этих вещества являются агонистами B2-рецепторов, и обладают мощным сосудорасширяющим эффектом через увеличение синтеза простоциклина и оксида азота.

About the authors

Semyon S. Plis

Institute of Forensic Medicine and Pathology

Author for correspondence.
Email: SSPlis.work@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0232-0425
Scopus Author ID: 57581062400

Врач судебно-медицинский эксперт

Russian Federation, 111394, Russia, Moscow, Martenovskaya st., 1. 38 building 2

Olesya V. Veselkina

Moscow Regional Research and Clinical Institute; Institute of Forensic Medicine and Pathology

Email: ves-olesya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9486-5421
SPIN-code: 9188-2988

Директор Института судебной медицины и патологии, ассистен кафедры патологической анатомии и судебной медицины

Russian Federation, 129110, Russia, Moscow, st. Shchepkina, 61/2; 111394, Russia, Moscow, Martenovskaya st., 1. 38 building 2

Aleksandr V. Maksimov

Moscow Regional Research and Clinical Institute; State University of Education

Email: mcsim2022@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1936-4448
SPIN-code: 3134-8457

MD, Dr.Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, 129110, Russia, Moscow, st. Shchepkina, 61/2; 141014, Moscow Region, Mytishchi, st. Vera Voloshina, 24.

References

Supplementary files