乙醇中毒死亡者面部的一些变化

全文:

Обоснование

Отёк лица, его багровый или синюшный цвет, слюнотечение, слезотечение являются наиболее ранними и часто встречающимися признаками, описываемыми при отравлении этанолом [1–6]. В дополнение к этим признакам в 1934 году А.П. Курдюмовым была опубликована работа, в которой он описал отёк век при остром отравлении алкоголем и его суррогатами. Автор указал, что описываемый им признак наблюдался в 87 случаях из 125 острого отравления алкоголем, при этом чаще признак фиксировался в случаях отравления денатуратом [7]. Каких-либо общепринятых объяснений механизма развития указанных признаков до сих пор не описано, но это не мешает использовать их достаточно широко в практической деятельности. Диагностическая значимость данных признаков также не изучена, что вместе с отсутствием ясного объяснения механизма может вызывать определённое недоверие и скепсис в отношении наблюдаемых изменений и их патогномоничности. Все эти проблемы и послужили целью для изучения изменений, наблюдаемых в области лица умерших в результате отравления этанолом.

Цель исследования — изучить встречаемость изменений в области лица умерших в результате отравления этанолом; с современных позиций дать оценку механизму их развития, характерности и специфичности.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое ретроспективное обсервационное поперечное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: случаи исследования трупов лиц, в крови которых при судебно-токсикологическом исследовании обнаружен этанол в концентрации свыше 3 г/л; случаи смерти в результате отравления другими спиртами.

Критерии исключения: случаи, когда возраст умершего неизвестен; трупы, подвергшиеся деструкции, гниению; случаи смерти в стационаре; также исключены случаи, способные видоизменить рассматриваемые признаки (отравления угарным газом; смерть от ожогов, повреждений колюще-режущими, колющими, рубящими, твёрдыми тупыми предметами; смерть от огнестрельных повреждений, дорожно-транспортных происшествий и железнодорожных травм; отравления наркотиками, лекарственными препаратами; смерть от утопления).

Условия проведения

Исследование проведено на базе архива ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Данные получены кафедрой патологической анатомии и судебной медицины факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в рамках договора о научно-техническом сотрудничестве № 39 от 21.04.2016 между ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и ГБУЗ МО Бюро СМЭ.

Продолжительность исследования

В работе исследованы случаи смерти за период с 01.01.2020 по 31.12.2020.

Методы регистрации исходов

Критерии исключения определены с учётом результатов выполненных аутопсий. В случае если веки или кожа лица не были описаны, то они принимались как интактные.

Отобранные случаи были объединены в пять групп: отравления этанолом, отравления другими спиртами (метиловым, изопропиловым), асфиксии, другие насильственные причины смерти (смерть от общего переохлаждения и др.), естественная смерть.

Статистический анализ

Данные подготовлены в программе Excel (Microsoft Corp.), проанализированы в программе SPSS Statistics ver. 26 (IBM Corp.) и MedCalc (https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php). Анализ нормальности распределения проводился графически.

В ходе анализа рассчитывались чувствительность (Se), 95% доверительный интервал для чувствительности, специфичность (Sp), 95% доверительный интервал для специфичности. Были рассчитаны медианы (Me) и квартили [Q1–Q3]. Для исследования корреляции среди ранговых переменных использовался коэффициент Спирмена (rs). Для анализа таблиц сопряжённости использовался Хи-квадрат Пирсона (χ²-тест). Гипотезу о равенстве распределений в двух группах проверяли с помощью критерия Манна–Уитни (U-тест). Рассчитаны также отношения правдоподобия отрицательного результата теста (LP-), отношения правдоподобия положительного результата теста (LR+), а также предсказательная ценность положительного результата (positive predictive value, PPV), предсказательная ценность отрицательного результата (negative predictive value, NPV), диагностическая эффективность теста, или точность (accuracy, АСС), и 95% доверительные интервалы к этим показателям (95% ДИ). Уровень статической значимости (p) был установлен на уровне <0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Совокупный объём наблюдений составил 1181 случай, которые распределились следующим образом по группам: отравления этанолом (n=803), отравления другими спиртами — метиловым, изопропиловым (n=54), асфиксии (n=72), другие насильственные причины смерти (смерть от общего переохлаждения и др.) (n=40), естественная смерть (n=212). Возраст умерших варьировал от 19 до 95 лет, медианный возраст составил 52 года [Q1–Q3: 43–61]. Этанол в крови отсутствовал только в двух случаях у мужчин, в остальных случаях присутствовал в медианной концентрации 3,8 г/л [Q1–Q3: 3,38–4,6]. Мужчины (n=963) были в возрасте 52 лет [Q1–Q3: 43–60], этанол в их крови составлял 3,8 г/л [Q1–Q3: 3,4–4,55]; женщины были старше (54 года [Q1–Q3: 45–62], p=0,026), и концентрация этанола в их крови составляла 3,79 г/л [Q1–Q3: 3,3–4,6]. Разницы в концентрации этанола в крови мужчин и женщин не установлено.

Основные результаты исследования

Одутловатость лица, его синюшность и признак А.П. Курдюмова значительно чаще наблюдались при отравлении алкоголем (p <0,001). Влияние пола не установлено. Корреляции между встречаемостью признаков и возрастом не обнаружено. Распределение признаков по причинам смерти и другие их характеристики изложены в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение признаков по причинам смерти и их основные характеристики

Table 1. Distribution of features by causes of death and their main characteristics

Признак	Причина смерти	Характеристика группы, Ме [Q1–Q3]
		Абс. (м/ж)	Возраст, лет	Алкоголь, г/л
				в крови	в моче
Одутловатость лица	Отравление этанолом	426 (345/81)	52 [43–60]	4,03 [3, 5–4, 8]	4,68 [4, 1–5, 4]
	Отравление другими спиртами	18 (14/4)	49 [41–58]	3,35 [2, 7–4, 1]	4,35 [3, 7–5, 5]
	Асфиксии	7 (5/2)	45 [38–65]	3,8 [3, 2–4]	4,6 [3, 9–5, 8]
	Другие насильственные причины	5 (5/0)	51 [46–54]	3,31 [3, 3–4, 17]	4,67 [4, 34–5]
	Естественные причины	3 (2/1)	61 [49–66]	3,24 [3, 24–3, 3]	5 [3, 61–5, 6]
Синюшность лица	Отравление этанолом	478 (387/91)	52 [43–60]	4 [3, 5–4, 8]	4,6 [4, 1–5, 4]
	Отравление другими спиртами	22 (18/4)	48,5 [40–57]	3,6 [2, 7–4, 4]	4,45 [3, 7–5, 6]
	Асфиксии	21 (18/3)	57 [41–64]	3,5 [3, 3–3, 9]	4,02 [3, 7–4, 6]
	Другие насильственные причины	8 (8/0)	47 [42, 5–52, 5]	3,36 [3, 25–4, 29]	4,51 [4, 06–5, 3]
	Естественные причины	3 (2/1)	61 [49–66]	3,24 [3, 24–3, 3]	5 [3, 61–5, 6]
Признак Курдюмова	Отравление этанолом	265 (212/53)	52 [42–60]	4 [3, 5–4, 76]	4,6 [4–5, 3]
	Отравление другими спиртами	8 (6/2)	48,5 [44–55]	3,35 [2, 85–4, 65]	4,25 [3, 85–6, 45]
	Асфиксии	2 (1/1)	72,5 [65–80]	3,72 [3, 53–3, 9]	3,44 [1, 38–5, 5]
	Другие насильственные причины	5 (4/1)	54 [46–61]	4,17 [3, 3–4, 4]	4,67 [4, 3–5]
	Естественные причины	3 (2/1)	61 [49–66]	3,24 [3, 24–3, 3]	5 [3, 61–5, 6]

 

Одутловатость лица наблюдалась в 53,1% случаев отравления этанолом, а синюшность — в 59,5%. При других причинах смерти наиболее часто встречалась синюшность лица, которая отмечалась в 40,7% случаев отравления другими спиртами и в 29,2% случаев смерти от асфиксий. Реже всех как при отравлении этанолом (33,3%), так и в случаях смерти от других причин наблюдался признак, описанный А.П. Курдюмовым. Наименее редко исследуемые признаки наблюдались при смерти от естественных причин.

Одутловатость лица при отравлении этанолом наблюдалась при медианной его концентрации в крови 4,03 г/л [Q1–Q3: 3,5–4,8], в моче — 4,68 г/л [Q1–Q3: 4,1–5,4]. Приблизительно при схожих концентрациях отмечались и другие признаки.

Одутловатость лица (p=0,002) и признак, описанный А.П. Курдюмовым (p=0,014), отмечались чаще при отравлении другими спиртами, чем при смерти от асфиксий, тогда как подобных различий для синюшности лица не получено (p=0,176), т.е. синюшность наблюдалась приблизительно одинаково часто как при смерти от отравления другими спиртами, так и от асфиксий.

Специфичность одутловатости лица как признака отравления этанолом составила 95,37% (95% ДИ 92,48–97,39), а его чувствительность — 53,05% (95% ДИ 49,53–56,55). Чувствительность признака для отравления другими спиртами была значительно ниже (p <0,01) и составила 33,3% (95% ДИ 21,09–47,47), тогда как его специфичность была на том же уровне.

Синюшность лица обладала, с одной стороны, наибольшей чувствительностью как при отравлении алкоголем (59,53%), так и при отравлении другими спиртами (40,74%), с другой — самой низкой специфичностью в тех же группах среди рассматриваемых признаков. Признак А.П. Курдюмова имел наибольшую специфичность среди исследуемых как при отравлении этанолом, так и отравлении другими спиртами. Исследование признаков в совокупности закономерно привело к увеличению специфичности и снижению чувствительности. Результаты для всех признаков подробно отражены в табл. 2.

 

Таблица 2. Диагностические характеристики исследуемых признаков

Table 2. Diagnostic characteristics of the investigated features

Признаки	Спирты	Показатель, % (95% ДИ)
		Se	Sp	LR+	LR-	PPV	NPV	Acc
Одутло- ватость	Этанол	53,05 (49,53–56,55)	95,37 (92,48–97,39)	11,46 (6,96–18,86)	0,49 (0,46–0,53)	96,6 (94,52–97,91)	45,04 (43,14–46,96)	65,22 (62,36–68,00)
	Другие спирты	33,33 (21,09–47,47)	95,37 (92,48–97,39)	7,2 (3,87–13,41)	0,7 (0,58–0,85)	54,55 (39,19–69,08)	89,57 (87,65–91,21)	86,51 (82,64–89,79)
Синюш- ность	Этанол	59,53 (56,04–62,94)	90,12 (86,34–93,15)	6,03 (4,32–8,42)	0,45 (0,41–0,49)	93,73 (91,45–95,42)	47,33 (45,06–49,61)	68,32 (65,52–71,03)
	Другие спирты	40,74 (27,57–54,97)	90,12 (86,34–93,15)	4,12 (2,60–6,53)	0,66 (0,53–0,82)	40,74 (30,26–52,13)	90,12 (87,94–91,95)	83,07 (78,90–86,71)
Признак А.П. Курдю- мова	Этанол	33 (29,75–36,37)	96,91 (94,40–98,51)	10,69 (5,76–19,84)	0,69 (0,66–0,73)	96,36 (93,46–98,01)	36,85 (35,65–38,08)	51,38 (48,41–54,33)
	Другие спирты	14,81 (6,62–27,12)	96,91 (94,40–98,51)	4,8 (1,98–11,62)	0,88 (0,79–0,98)	44,44 (24,84–65,94)	87,22 (85,91–88,43)	85,19 (81,20–88,61)
Сочетание трёх преды- дущих признаков	Этанол	30,88 (27,70–34,21)	97,53 (95,19–98,93)	12,51 (6,26–24,99)	0,71 (0,67–0,74)	96,88 (93,95–98,41)	36,28 (35,15–37,43)	50,0 (47,08–53,00)
	Другие спирты	14,81 (6,62–27,12)	97,53 (95,19–98,93)	6 (2,35–15,31)	0,87 (0,78–0,98)	50 (28,16–71,84)	87,29 (85,99–88,49)	85,71 (81,77–89,08)

 

Обсуждение

В клинической практике давно наблюдается симптомокомплекс, отчасти схожий с тем, что отмечают судебно-медицинские эксперты при различных комбинациях синюшности лица, его одутловатости и признака, описанного А.П. Курдюмовым. Синдром прилива (flush-syndrome, или флаш-синдром) — это особый симптомокомплекс, развивающийся чаще у представителей восточной Азии после приёма этанола. Он включает покраснение лица, повышение кожной температуры, чувство жара, тошноту, рвоту, появление одышки, увеличение частоты сердечных сокращений. Развитие синдрома прилива связывают с носительством населением Восточной Азии генотипов малоактивных форм ацетальдегиддегидрогеназы и высокоактивных форм алкогольдегидроназы [8], т.е. этанол в их организме крайне быстро трансформируется в ацетальдегид, который утилизируется медленно. Наличие такой комбинации ферментов приводит к накоплению более высоких концентраций ацетальдегида, который и ответственен за развитие флаш-синдрома [9]. В экспериментальных работах показано, что у людей на пике концентрации ацетальдегида в крови наблюдалось повышение кровотока в обеих лицевых артериях на 30–140%¹, а в общих сонных артериях — на 50–110% [10].

Приливы наблюдаются и в европейской популяции, хотя и реже [11, 12]. Среди западных европейцев практически не встречаются обладатели малоактивной формы ацетальдегиддегидрогеназы (гомозигот ALDH2*2) [13]. Та же особенность характерна и для россиян [14]. Именно поэтому существует предположение, что развитие флаш-реакции обусловлено наличием высокоактивной алкогольдегидрогеназы в стенках сосудов [12, 15]. По-видимому, наличие указанного фермента создаёт возможность ацетальдегиду вызывать свои эффекты до момента утилизации.

В работе японского автора указано, что после приёма алкоголя у людей с флаш-синдромом в крови снижался уровень низкомолекулярного кининогена². Исследователи выдвинули следующую гипотезу: поскольку фермент, превращающий низкомолекулярный кининоген в каллидин, расположен преимущественно в железистых тканях (потовые железы, слюнные железы), то под действием ацетальдегида происходит активация железистого калликреина в потовых и слюнных железах. Активированный калликреин увеличивает продукцию каллидина, а тот, в свою очередь, вызывает резкое расширение сосудов вокруг потовых, сальных и слюнных желёз. Учитывая, что таких желёз больше всего в области лица, покраснение именно этой части наиболее заметно [16].

Обсуждая результаты, полученные другими исследователями, нельзя не отметить ряд важных, по нашему мнению, особенностей. Увеличение интенсивности кровотока в обеих лицевых и общих сонных артериях вполне может стать причиной покраснения лица и чувства жара. Более того, следовало бы внимательно изучить эту особенность в аспекте черепно-мозговых травм. Вероятно, этот факт играет меньшую роль в развитии синюшности лица, так как именно венозное полнокровие видится более приоритетным. Вызывает интерес и то, что нами не получено разницы в частоте развития синюшности при отравлении другими спиртами или при асфиксии, тогда как при отравлении этанолом синюшность встречалась значительно чаще. Данное заключение приводит к мысли, что при отравлении этанолом имеется какой-то фактор, который обусловливает более частую встречаемость этого признака. Этот фактор, определённо ускользнувший из фокуса нашего внимания, требует целенаправленного поиска. Можно только подчеркнуть, что им не является смерть по гипоксическому типу, так как в противном случае признак должен наблюдаться приблизительно также часто, как и среди асфиксий. Аккумулируя литературные данные, можно предположительно изобразить механизм развития изменений (рис. 1).

 

Рис. 1. Предполагаемая схема механизма развития флаш-синдрома.

 

О признаке А.П. Курдюмова. Описанный А.П. Курдюмовым признак [7], безусловно, важен и приводится в методических рекомендациях [17], но его практическая значимость остаётся неопределённой. Во-первых, из работы автора не достаточно ясно, случаи отравления каким веществом были включены в исследование. А.П. Курдюмов по тексту указывает «алкоголь и его суррогаты», не уточняя при этом однозначно, какое конкретно вещество имеется в виду. Более того, автор указывает, что изучал монографию проф. Н.Л. Полякова, в которой не встретил описания этого признака. В списке литературы работа названа «Об отравлении суррогатами спирта», тогда как название работы, согласно библиографическим данным Российской национальной библиотеки, звучит как «Об отравлении метиловым алкоголем». Во-вторых, П. Серебрянников и И. Шустер, современники А.П. Курдюмова, анализируя заявленный признак, сочли его малоценным и отметили, что в их практическом опыте он ни разу не встретился [19].

Так или иначе, по данным нашего исследования, признак А.П. Курдюмова обладал одинаковой специфичностью как для отравления этанолом, так и для отравления другими спиртами. Более того, признак обладает крайне низкой чувствительностью: эксперты отметили его наличие только в 265 случаях отравления этанолом из 803 проанализированных. На одной из иллюстраций А.П. Курдюмова (рис. 2) видна выделяющая изо рта пена, что также может свидетельствовать о наблюдении описываемого признака у лиц с развившимся синдромом прилива. С другой стороны, если предполагаемый механизм развития изменений верен, то в той или иной мере все три признака должны быть выражены. По данным нашего исследования, изолированное (без синюшности и одутловатости) наличие признака А.П. Курдюмова наблюдалось в 10 случаях, что не может не настораживать.

 

Рис. 2. Иллюстрации описанного А.П. Курдюмовым признака (светокопии из [7]).

 

В опубликованной раннее работе мы уже выдвигали гипотезу о том, что более разумным представляется использование термина «признаки воздействия больших доз этанола» вместо «признаки отравления этанолом» [18]. Предложение основывается на том, что наблюдаемые изменения в большей мере обусловлены высокой алкоголемией, а не самим фактом наступления смерти из-за отравления. Наша гипотеза дополнительно подкрепляется проведённым исследованием, так как из него видно, что исследованные признаки обладают низкой чувствительностью среди лиц с высокой концентрацией этанола в крови. Иными словами, используя только эти признаки, не удастся разделить отравление от неотравления (с высокой концентрацией этанола в крови), хотя из используемого названия это должно следовать. Даже если синюшность и одутловатость лица могут быть схожи с общеасфиксическими признаками, то с признаком, описанным А.П. Курдюмовым, куда сложнее из-за его высокой специфичности. В противовес этому необходимо отметить, что в рамках публикуемого исследования проводился анализ случаев смерти лиц только с высокой концентрацией этанола в крови или отравлениями другими спиртами. Нами отмечено, что значительно чаще признаки наблюдались именно при отравлении, тогда как при схожих концентрациях алкоголя в крови смерти от других причин встречались существенно реже. Впрочем, это может объясняться и тем, что для конкретного подэкспертного доза была высокой и могла обусловить наступление смерти вследствие особенностей его организма, и тем, что в ряде случаев клинический эффект воздействия больших доз этанола не развился из-за смерти, наступившей по другой причине.

Ограничения исследования

Данное исследование имеет ряд ограничений, по нашему мнению, не влияющих в значительной мере на полученные результаты работы: исследование не включало случаи асфиксии без алкоголемии, и мы не рассматривали случаи развития рассматриваемых признаков в группе естественных причин смерти. Относительно первого ограничения мы считаем, что исследуемые признаки должны чаще наблюдаться при сочетании предикторов (алкоголь+асфиксия), поэтому полагаем, что наблюдения, представляющие наибольший интерес, были включены в исследование. Относительно второго ограничения хотим пояснить, что независимо от причины развития изменений, они верно квалифицировались в процессе обработки как ложноположительные.

Заключение

Синюшность лица была наиболее чувствительным признаком при отравлении этанолом, а признак А.П. Курдюмова — наиболее специфичным среди проанализированных. Исследованные признаки наблюдались как при отравлении этанолом, так и при отравлении другими спиртами, хотя и реже. Рассматриваемые судебно-медицинские признаки во многом схожи с наблюдаемыми клиницистами признаками синдрома прилива. Сравнивая частоту развития признаков в группах отравления этанолом и асфиксий, отмечено, что указанные признаки чаще встречаются именно при отравлении этанолом, а значит, их развитие в большей мере связано именно с воздействием больших доз этанола, а не с наступлением смерти по асфиктическому механизму.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: С.С. Плис — концепция исследования, сбор данных, статистическая обработка, написание черновика рукописи; О.В. Веселкина — концепция исследования, сбор данных, написание черновика рукописи; А.В. Максимов — анализ данных, научное редактирование рукописи.

Additional information

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. S.S. Plis — study concept, data collection, statistical processing, writing the draft of the manuscript; O.V. Veselkina — study concept, data collection, writing the draft of the manuscript; A.V. Maksimov — data analysis, editing of the manuscript.

 

¹ В работе показано, что у людей, хронически употребляющих алкоголь, этот показатель ниже (первое значение), чем у людей, не страдающих зависимостью (вторая цифра).

² Под действием железистого калликреина из низкомолекулярного (LMW) кининогена образуется каллидин. Оба этих вещества являются агонистами β2-рецепторов и обладают мощным сосудорасширяющим эффектом через увеличение синтеза простациклина и оксида азота.

作者简介

Semyon S. Plis

Institute of Forensic Medicine and Pathology

编辑信件的主要联系方式.
Email: SSPlis.work@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0232-0425
SPIN 代码: 4347-1925

MD

俄罗斯联邦, Moscow

Olesya V. Veselkina

Institute of Forensic Medicine and Pathology; Moscow Regional Research and Clinical Institute

Email: ves-olesya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9486-5421
SPIN 代码: 9188-2988

MD

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Aleksandr V. Maksimov

Moscow Regional Research and Clinical Institute; Federal State University of Education

Email: mcsim2002@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1936-4448
SPIN 代码: 3134-8457

MD, Dr. Sci. (Med.), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

参考

补充文件