根据莫斯科州的死亡医学证明，老年人死亡的主要原因

全文:

ОБОСНОВАНИЕ

Возраст является одним из наиболее важных факторов риска развития ряда хронических болезней с неблагоприятным для жизни прогнозом. В ряде исследований выявлена взаимосвязь между маркерами, характеризующими старение, и сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, болезнями Паркинсона, Альцгеймера, хронической обструктивной болезнью лёгких и другими заболеваниями [1, 2]. Увеличение продолжительности жизни приводит к нарастанию числа лиц, страдающих несколькими хроническими заболеваниями, что ассоциируется с высоким риском смерти и затратами на оказание медицинской помощи. Взаимовлияние длительно существующих заболеваний изменяет классическую клиническую картину, характерную для определённых заболеваний, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса, нередко ухудшает прогноз жизни [3]. Наличие комплексной патологии часто затрудняет выделение первоначальной причины смерти, хотя в настоящее время именно на ней основана статистика смертности в мире.

Согласно результатам ряда исследований [4–6], на статистику смертности от отдельных причин оказывают влияние такие факторы, как разная интерпретация правил и рубрик Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10), а также дефекты заполнения медицинских свидетельств о смерти (МСС). Несмотря на существующие проблемы, анализ МСС необходим для понимания ведущих причин смерти, планирования, организации и оценки качества оказания профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение показателей смертности в популяции.

Цель исследования ― определение ведущих причин смерти от заболеваний в пожилом и старческом возрасте на основании данных первичных МСС.

В данном исследовании не ставилась целью оценка частоты неправильного применения кодов, т.е. не рекомендованных к применению инструкциями МКБ-10 или методических рекомендаций, издаваемых Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения Минздрава России или Российским обществом патологоанатомов. С нашей точки зрения, это важная, но несколько другая тема исследования. В данной работе предпочтение отдано клинической части проблемы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Наблюдательное ретроспективное многоцентровое выборочное неконтролируемое исследование электронной базы данных Главного управления ЗАГС Московской области (система Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния, ЕГР ЗАГС).

Лабораторные и инструментальные исследования, медицинские вмешательства в данном исследовании не выполнялись и не анализировались.

Этапы исследования

По базе данных ЕГР ЗАГС, основанной на МСС за 2021 год, на первом этапе исследования отобраны все случаи, в которых в качестве первоначальной причины смерти указаны заболевания (исключены все коды внешних причин, травм и отравлений) ― всего 109 126 случаев, из них 90 269 (82,7%) для лиц в возрасте 60 лет и старше. Всего среди умерших в возрасте 60 лет и старше для кодирования первоначальной причины смерти использовано 1238 четырёхзначных кодов МКБ-10.

Всего в стационаре умерло 45 117 (50%) человек, в домашних условиях ― 32 187 (35,7%), в другом месте ― 12 965 (14,4%).

ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (БСМЭ) выдано 40 442 (44,8%) МСС; 49 827 (55,2%) МСС ― в медицинских организациях.

Учитывая, что группировка по классам МКБ-10 даёт только общее представление о причинах смерти, часто маскируя неопределённые причины, были выделены группы кодов первоначальной причины смерти с учётом частоты применения кодов МКБ-10 и клинической «близости» отдельных кодов. Таким образом, сформировано 18 групп, что составило 95,2% (85 950 случаев) всех смертей от заболеваний. Оценка причин смерти проводилась в десятилетних возрастных группах. Кроме того, проанализирована оценка выдачи МСС.

Статистический анализ

Для проведения анализа использовались пакеты SPSS 26.0 (IBM Company) и Exel (Microsoft для Microsoft Windows). Проведены группировка отдельных кодов МКБ-10, оценка частоты и ранжирование использования кодов в зависимости от возрастной группы. Сравнение групп по номинальным показателям (частота регистрации отдельных кодов в десятилетних возрастных группах) проведено с помощью критерия Хи-квадрат (χ2) с поправкой на множественные сравнения (метод Бонферрони). С помощью метода логистической регрессии (метод Вальда) проведена оценка вероятности указания в части II МСС заболеваний/состояний, способствующих смерти (зависимая переменная), с учётом возраста (числовая независимая переменная), места смерти и места выдачи МСС, первоначальной причины смерти (последние три независимые переменные являлись категориальными ковариантами).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первоначальная причина смерти

В табл. 1 представлена частота регистрации групп первоначальной причины смерти в МСС в целом и в зависимости от возраста.

 

Таблица 1. Частота и ранги групп причин, указанных в медицинских свидетельствах в качестве первоначальной причины смерти

Table 1. Frequency and ranks of cause groups listed on death certificate as the underlying cause of death

Код МКБ-10	Группа причин	Группа 60–69 лет			Группа 70–79 лет			Группа 80–89 лет			Группа 90–99 лет			Группа 100 лет и старше			60 лет и старше, всего
		n	Ранг	%	n	Ранг	%	n	Ранг	%	n	Ранг	%	n	Ранг	%	n	Ранг	%
Код МКБ-10	Группа причин	Группа 60–69 лет			Группа 70–79 лет			Группа 80–89 лет			Группа 90–99 лет			Группа 100 лет и старше			60 лет и старше, всего
		n	Ранг	%	n	Ранг	%	n	Ранг	%	n	Ранг	%	n	Ранг	%	n	Ранг	%
U07.1-2	COVID-19	6297	1	27,51	6918	1	28,47	7324	2	22,39	1309	3	12,79	8	3	5,84	21 856	1	24,21
См. Прим. 1	«Церебральная патология», вероятно, связанная с когнитивными нарушениями	1378	5	6,02	3164	3	13,02	9501	1	29,05	4963	1	48,51	87	1	63,50	19 093	2	21,15
I25.0-9 I70	Хроническая ишемическая болезнь сердца + атеросклероз	3842	2	16,78	4644	2	19,11	6345	3	19,40	1927	2	18,83	24	2	17,52	16 782	3	18,59
С	Злокачественные новообразования	3826	3	16,71	3117	4	12,83	2352	4	7,19	360	5	3,52	2	5	1,46	9657	4	10,70
I60-63	Острое нарушение мозгового кровообращения	1435	4	6,27	1609	5	6,62	2106	5	6,44	479	4	4,68	4	4	2,92	5633	5	6,24
I21-2	Инфаркт миокарда	676	6	2,95	690	6	2,84	884	6	2,70	193	6	1,89	2	5	1,46	2445	6	2,71
Е10-14	Сахарный диабет	623	8	2,72	655	7	2,70	568	7	1,74	87	10	0,85	0	-	-	1933	7	2,14
K55-56, 60-64, 40-46, 81.0 I71-72	Заболевания, потенциально связанные с операцией на брюшной полости (см. Прим. 2)	297	12	1,30	337	8	1,39	393	9	1,20	109	8	1,07	0	-	-	1136	8	1,26
J40-47	Хронические болезни нижних дыхательных путей и др.	285	13	1,25	316	9	1,30	348	10	1,06	92	9	0,90	2	5	1,46	1043	9	1,16
N00-22	Нефриты и почечная недостаточность	217	15	0,95	250	10	1,03	400	8	1,22	115	7	1,12	1	6	0,73	983	10	1,09
F10.2, 4, 5, 8 G31.2 G62.1 I42.6 K70.0-3 K86.0 К 85.2	Все заболевания, ассоциированные с алкоголем	672	7	2,94	117	18	0,48	27	18	0,08	0	18	0,00	0	-	-	935	11	1,04
I24.8-9 I46	Другие формы острой ишемической болезни сердца + остановка сердца	556	9	2,43	225	11	0,93	130	16	0,40	24	15	0,23	0	-	-	816	12	0,90
R95-R99	Неточно обозначенные и неизвестные причины смерти	386	10	1,69	223	12	0,92	185	13	0,57	22	16	0,22	0	-	-	816	13	0,90
J00-22	Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей	242	14	1,06	173	14	0,71	199	12	0,61	56	12	0,55	0	-	-	670	14	0,74
К71-7	Неинфекционные болезни печени (кроме алкогольных)	359	11	1,57	169	15	0,70	101	17	0,31	17	17	0,17	0	-	-	646	15	0,72
I26 I74 I80-3, 87.0	ТЭЛА, тромбоз и эмболия других артерий, флебит и тромбофлебит	171	16	0,75	187	13	0,77	216	11	0,66	60	11	0,59	1	9	0,73	635	16	0,70
I69	Последствия острого нарушения мозгового кровообращения	102	18	0,45	156	16	0,64	150	14	0,46	33	14	0,32	1	10	0,73	442	17	0,49
I10-15	Артериальная гипертензия	136	17	0,59	119	17	0,49	134	15	0,41	40	13	0,39	0	-	-	429	18	0,48
	Другие причины	1398	-	6,11	1235	-	5,08	1345	-	4,11	346	-	3,38	5	-	3,65	4319	-	4,78
	Итого	22 891	-	-	24 303	-		32 707	-	-	10 231	-	-	137	-	-	90 269	-	-

Примечание 1. G30.0,1 Болезнь Альцгеймера (в МСС использовались только эти коды); G31.0 Ограниченная атрофия головного мозга; G31.1 Сенильная дегенерация головного мозга, не классифицированная в других рубриках; G31.8 Другие уточнённые дегенеративные болезни нервной системы; G31.9 Дегенеративная болезнь нервной системы неуточнённая; G93.0 Церебральная киста; G93.1 Аноксическое поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках; G93.4 Энцефалопатия неуточнённая; G93.8 Другие уточнённые поражения головного мозга; G93.9 Поражение головного мозга неуточнённое; G93.X Другие поражения головного мозга; F01.0 Сосудистая деменция; F01.1 Мультиинфарктная деменция; F01.2 Подкорковая сосудистая деменция; F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция; F01.8 Другая сосудистая деменция; F01.9 Сосудистая деменция неуточнённая; F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа; F02.3 Деменция при болезни Паркинсона; F03.X Деменция неуточнённая; F03.0; F07.0 Расстройство личности органической этиологии; I67 Хроническая ишемия мозга; I67.2 Церебральный атеросклероз; I67.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия; I67.4 Гипертензивная энцефалопатия; I67.5 Болезнь Мойамойа; I67.8 Другие уточнённые поражения сосудов мозга; I67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточнённая; R54 Старость.

Примечание 2. Сосудистые болезни кишечника, паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи, трещина и свищ в области заднего прохода и прямой кишки, абсцесс кишечный или заднего прохода и прямой кишки, кишечный свищ, прободение кишечника, геморрой, острый холецистит, острый панкреатит (за исключением алкогольного) и аневризма аорты.

Note 1. G30.0.1 Alzheimer’s disease; G31.0 Limited cerebral atrophy; G31.1 Senile degeneration of brain, not elsewhere classified; G31.8 Other specified degenerative diseases of the nervous system; G31.9 Degenerative disease of the nervous system unspecified; G93.0 Cerebral cyst; G93.1 Anoxic lesion of brain, not elsewhere classified; G93.4 Encephalopathy, unspecified; G93.8 Other specified lesions of brain; G93.9 Lesion of brain, unspecified; G93.X Other lesions brain; F01.0 Vascular dementia; F01.1 Multi-infarct dementia; F01.2 Subcortical vascular dementia; F01.3 Mixed cortical and subcortical vascular dementia; F01.8 Other vascular dementia; F01.9 Vascular dementia, unspecified; F00.2 Dementia in Alzheimer’s disease, atypical or mixed; F02.3 Dementia in Parkinson’s disease; F03.X Dementia, unspecified; F03.0 Dementia, unspecified; F07.0 Disorder organic etiology; I67 Chronic cerebral ischemia; I67.2 Cerebral atherosclerosis; I67.3 Progressive vascular leukoencephalopathy; I67.4 Hypertensive encephalopathy; I67.5 Moyamoya disease; I67.8 Other specified cerebrovascular disease; I67.9 Cerebrovascular disease, unspecified; R54 old age.

Note 2. Vascular diseases of the intestine, paralytic ileus and intestinal obstruction without hernia, fissure and fistula of the anus and rectum, intestinal or anus and rectum abscess, intestinal fistula, intestinal perforation, hemorrhoids, acute cholecystitis, acute pancreatitis for the claim of alcohol and aorta (aneurysms).

 

COVID-19 в 2021 году занял первое ранговое место по вкладу (24,2%) в число смертей от заболеваний среди умерших в возрасте 60 лет и старше, но первое ранговое место от данной причины сохранялось в возрастных группах 60–69 (27,5%) и 70–79 (28,5%) лет. В более старших возрастных группах доля COVID-19 среди всех смертей была меньше, а в возрастной группе 100 лет и старше составила 5,84%. Подавляющее большинство смертей от COVID-19 зарегистрировано в стационаре (20 249; 92,6%), и только в 1607 случаях (7,4%) МСС с указанием COVID-19 выданы БСМЭ.

Второе ранговое место среди умерших в возрасте 60 лет и старше заняла группа патологий, связанных с когнитивными нарушениями и деменцией (21,15%). Доля смертей от данной группы причин резко возрастает (с минимума 6,02% в возрасте 60–69 лет) в каждой последующей возрастной группе (р <0,0001) и достигает максимума в возрасте 100 лет и старше: 73,7% (14 076 случаев) МСС с указанием причин данной группы выданы БСМЭ и 12,4% (2375) ― в стационаре. Непосредственно слово «деменция» (10 кодов) было указано в 593 МСС (3,1% от 19 093 умерших в данной группе; максимум в возрасте 70–79 лет ― 3,8%, минимум в возрасте 100 лет и старше ― 2,3%). В 64% (12 212) случаев в МСС была указана «энцефалопатия неуточнённая» (G93.4), в 9,1% (1743) ― «киста мозга» (G93.0), в 6,6% (1269) ― «старость», на остальные 16 кодов пришлось 17,1%.

Противоположная ситуация отмечается по вкладу злокачественных новообразований: среди всех смертей лиц в возрасте 60 лет и старше злокачественные новообразования занимают четвёртое ранговое место, но их доля (и ранговое место) уменьшается с возрастом. Максимум (16,7%) отмечается в возрасте 60–69 лет, а минимум (1,46%) ― в возрастной группе 100 лет и старше. В БСМЭ выдано 53,9% (5203) МСС с указанием злокачественного новообразования в качестве первоначальной причины смерти (подавляющее большинство смертей (5167 случаев) зарегистрировано дома или в другом месте. В стационаре зафиксировано 35,5% (3428) всех умерших от злокачественных новообразований, максимальная доля ― в возрасте 60–69 лет (1433; 37,5%); в возрасте 100 лет и старше случаев не зарегистрировано (двое умерших вне стационара), в возрасте 90–99 лет ― 24,7% (89 умерших).

С возрастом уменьшается вклад в суммарное число смертей от таких причин, как другие формы острой ишемической болезни сердца; инфаркт миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения (включая инфаркты мозга, нетравматические кровоизлияния); артериальная гипертония; заболевания, ассоциированные с алкоголем; неинфекционные болезни печени; сахарный диабет; заболевания печени (неалкогольные гепатиты, циррозы); группа причин, потенциально связанных с операциями на брюшной полости (кроме злокачественных новообразований).

В то же время вклад хронических форм ишемической болезни сердца (хроническая ишемическая болезнь сердца) остаётся примерно одинаковым в разных возрастных подгруппах. Хроническая ишемическая болезнь сердца занимает третье ранговое место среди причин смерти у лиц в возрасте 60 лет и старше и в возрасте 80–89 лет. В других возрастных группах причина смерти «хроническая ишемическая болезнь сердца» занимает второе ранговое место.

Среди лиц в возрасте 60 лет и старше в стационаре умерло 32 187 (35,7%) человек, в домашних условиях ― 45 117 (50%), в другом месте ― 12 965 (14,4%). В более старших возрастных группах увеличивается доля умерших дома и в другом месте при снижении числа смертей в стационаре (рис. 1). Доля умерших в стационаре статистически значимо (р <0,0001) снижается в возрасте старше 80 лет по сравнению с лицами моложе 80 лет. В возрастных группах 60–69 и 70–79 лет значимых различий в месте смерти нет.

 

Рис. 1. Доля умерших в стационаре, дома или в другом месте в разных возрастных группах, %.

 

Аналогичным образом изменяется доля МСС, выданных БСМЭ: чем меньше доля умерших в стационаре, тем выше доля МСС, выданных в БСМЭ (рис. 2).

 

Рис. 2. Доля медицинских свидетельств о смерти в разных возрастных группах, выданных Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) или другими медицинскими организациями, %.

 

Только в 30,9% МСС были указаны «прочие важные состояния/заболевания» (часть II МСС). Доля таких причин значительно убывала в возрасте старше 90 лет: в возрастной группе 60–69 лет ― 31,3%, 70–79 лет ― 33,1%, 80–89 лет ― 30,6%, 90–99 лет ―25,5%, 100 лет и старше ― 19,7%.

Часть II МСС не была заполнена в 100% случаев при указании в качестве первоначальной причины смерти кодов группы «неточно обозначенные и неизвестные причины смерти»: наиболее часто указывались «прочие важные состояния/заболевания» в случае указания в качестве первоначальной причины смерти COVID-19 (51,1%), реже всего ― злокачественные новообразования (12,5%).

Среди умерших в стационаре «прочие важные состояния/заболевания» отмечались статистически значимо чаще (44,1% МСС; р <0,0001), чем среди умерших дома (16,8%) или в другом месте (17,2%). В табл. 2 представлены результаты анализа методом логистической регрессии, указывающие на то, что на вероятность наличия заболеваний в части II МСС (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)) влияют возраст, место смерти (дома и в другом месте реже, чем в стационаре) и место выдачи МСС (в БСМЭ чаще, чем в других медицинских организациях), а также группы первоначальной причины смерти.

 

Таблица 2. Вероятность указания заболеваний в части II медицинского свидетельства о смерти с учётом возрастной группы, места смерти и места выдачи документа, а также группы первоначальной причины смерти

Table 2. Probability of listing diseases in Part II of the death certificate, taking into account the age group, place of death and place of issue of the death certificate, as well as the group underlying cause of death

Показатели	р	ОШ	95% ДИ
			Нижняя	Верхняя
Возраст, лет
• 60–69 (референс)	0,012	-	-	-
• 70–70	0,034	1,046	1,004	1,091
• 80–89	0,633	1,010	0,970	1,052
• 90–99	0,128	0,956	0,901	1,013
• 100 и старше	0,221	0,762	0,492	1,178
Место смерти
• стационар (референс)	<0,0001	-	-	-
• дома	<0,0001	0,514	0,478	0,553
• другое место	<0,0001	0,479	0,451	0,508
Место выдачи МСС ― БСМЭ	<0,0001	0,558	0,528	0,589
Первоначальная причина смерти (группы):
Злокачественные новообразования (референс)	<0,0001	-	-	-
• Другие причины	<0,0001	2,763	2,524	3,024
• Церебральная патология, вероятно, связанная с когнитивными нарушениями	<0,0001	3,147	2,923	3,390
• COVID-19	<0,0001	4,080	3,806	4,374
• Хронические ишемические болезни сердца, все	<0,0001	2,389	2,222	2,570
• Гипертоническая болезнь	<0,0001	3,693	2,977	4,580
• Инфаркт миокарда	<0,0001	2,209	1,974	2,471
• Другие формы острой ишемической болезни сердца + остановка сердца	<0,0001	2,532	2,106	3,045
• Все заболевания, ассоциированные с алкоголем	<0,0001	5,323	4,525	6,262
• Острое нарушение мозгового кровообращения	<0,0001	2,418	2,222	2,631
• Последствия острого нарушения мозгового кровообращения	<0,0001	3,284	2,678	4,028
• Сахарный диабет	<0,0001	4,225	3,776	4,728
• Неинфекционные болезни печени (кроме алкогольного фиброза/цирроза)	<0,0001	1,604	1,310	1,963
• ТЭЛА, тромбоз и эмболия других артерий, флебит и тромбофлебит	<0,0001	2,464	2,020	3,004
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких	<0,0001	4,528	3,927	5,222
• Грипп, пневмония	<0,0001	2,382	1,967	2,885
• Нефриты и почечная недостаточность	<0,0001	4,173	3,599	4,840
• Заболевания, потенциально связанные с операцией на брюшной полости	<0,0001	2,173	1,874	2,519

Примечание. МСС ― медицинское свидетельство о смерти; БСМЭ ― Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Note: МСС ― medical certificate of death; БСМЭ ― Bureau of Forensic Medical Examination.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённый анализ позволил выявить особенности заполнения МСС в зависимости от возрастной группы, места смерти и места выдачи МСС.

Резко возрастающая в каждой последующей возрастной группе доля причин, связанных с когнитивными нарушениями и деменцией, требует обсуждения данной проблемы на междисциплинарной комиссии. В первую очередь, необходима формализация критериев указания таких первоначальных причин смерти, как «киста мозга» и «энцефалопатия неуточнённая», на долю которых приходится почти 75% смертей данной группы, в то время как доля смертей, при которых в МСС указано «деменция», составляет всего 3%, а доля «болезни Альцгеймера» ― 0,4%. Несмотря на клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Альцгеймера и других видов деменции, не существует общемировых критериев установления в качестве первоначальной причины смерти тех или иных форм деменции или когнитивных нарушений [7, 8]. Так, по данным исследования, выполненного в Германии, деменция ― самое распространённое заболевание на момент смерти немецких женщин в возрасте 70 лет и старше, в то время как среди мужчин занимает пятое место. В то же время в статистике причин смерти основной причиной у лиц с деменцией обычно указываются осложнения или последствия заболевания [8]. Можно предположить, что определённая доля умерших страдала той или иной формой деменции, которая не была диагностирована ни при жизни, ни после смерти. Кроме того, вероятно, именно отсутствие критериев установления первоначальной причины смерти при возрастных когнитивных нарушениях и, возможно, коморбидной патологии объясняет то, что «киста мозга» и «старость» в качестве первоначальной причины смерти встречаются только при выдаче МСС медицинскими организациями, а «энцефалопатия неуточнённая» ― в подавляющем большинстве случаев БСМЭ.

Необходимо обсуждение проблемы заполнения МСС с патологоанатомами, клиницистами, организаторами здравоохранения с целью понимания причин смерти лиц пожилого и старческого возраста. Так, например, не совсем понятно, почему с возрастом уменьшается вклад таких причин, как злокачественные новообразования, другие формы острой ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, заболевания, ассоциированные с алкоголем, неинфекционные болезни печени, сахарный диабет, группа причин, потенциально связанных с операциями на брюшной полости. Возможно, это связано с более значительным числом умерших от «церебральной патологии, вероятно, связанной с когнитивными нарушениями и деменцией», однако нельзя исключить гиподиагностику данных заболеваний, что усугубляется с возрастом. В то же время доля хронической ишемической болезни сердца сохраняется почти без изменений, что может быть связано как с гипо-, так и гипердиагностикой данного заболевания и отсутствием определённых критериев указания хронической ишемической болезни сердца в качестве первоначальной причины смерти.

Требует дополнительных исследований и тот факт, что в структуре смертей очень небольшая доля умерших от хронической обструктивной болезни лёгких, несмотря на то, что распространённость данной патологии в популяции россиян достаточно высокая и с возрастом только увеличивается [9, 10]. Известно, что хроническая ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь лёгких, острое нарушение мозгового кровообращения и деменция часто встречаются у одних и тех же больных [11], тем не менее нет чётких критериев, в каких случаях одно из заболеваний является первоначальной причиной смерти, особенно в тех случаях, когда ни одно из них не является жизнеугрожающим. Вероятно, требуется разработка дополнительных методических рекомендаций, согласованных между профессиональными сообществами патологоанатомов, пульмонологов и терапевтов, описывающих правила определения первоначальной причины смерти.

Ограничения исследования

База ЕГР ЗАГС ограничена первичными предварительными МСС, ещё не проверенными на корректность записей, поэтому данные базы ЕГР ЗАГС могут отличаться от данных территориального органа Росстата. Однако в целом изменение структуры причин смертности, вероятно, не принципиальное и в основном касается неуточнённых причин смерти и кодов, относящихся к «запрещённым» или «не рекомендованным» для первоначальной причины смерти. Представленная нам для анализа база данных не содержала такой важной информации, как проведение вскрытий и данные о специальности врача, заполнившего МСС. Безусловно, такие данные важны и необходимы для последующих исследований, поскольку часть МСС, оформленных клиницистами в случаях без вскрытия, могут содержать как коды неуточнённых причин смерти, так и ошибочные коды.

Кроме того, ограничениями исследования, с нашей точки зрения, являются проблемы, которые затрудняют определение ведущих причин смерти, а именно:

• отсутствие чётких критериев ряда диагнозов, имеющихся в МКБ, и пояснений к терминам МКБ, которые не используются в клинической практике (примеры: церебральный атеросклероз; токсическая энцефалопатия; энцефалопатия неопределённая; атеросклеротическая болезнь сердца);
• вероятно, недостаточно качественное заполнение МСС (на что косвенно указывает тот факт, что только в 1/3 случаев имеются указания на заболевания в части II МСС);
• отсутствие понятийного аппарата и возможности учёта смертей от комплексной мультиморбидной патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на основании данного исследования можно предположить, что имеет место гиподиагностика одних причин смерти и гипердиагностика ― других. Кроме того, результаты исследования убедительно показывают, что частота указания той или иной причины (группы причин) смерти взаимосвязана с возрастной группой, местом смерти и местом заполнения МСС. Следует отметить, что в п. 6 приказа Минздрава России от 15.04.2021 № 352н¹ указано, что МСС должно оформляться лечащим врачом на основании предшествующего наблюдения за пациентом. Вероятно, необходимо согласование порядка взаимодействия БСМЭ и лечащего врача при заполнении МСС, что теоретически должно привести к уменьшению неуточнённых причин смерти и «мусорных» диагнозов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.П. Какорина― сбор данных, научное редактирование рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; И.В. Самородская статистический анализ данных, написание текста рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; Т.К. Чернявская ― научное редактирование рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that he has no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

E.P. Kakorina — data collection, scientific editing of the manuscript, review and approval of the final version of the manuscript; I.V. Samorodskaya statistical data analysis, writing the text of the manuscript, review and approval of the final version of the manuscript; T.K. Chernyavskaya — scientific editing of the manuscript, review and approval of the final version of the manuscript.

¹ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 апреля 2021 г. № 352н «Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи». Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/400735995/.

作者简介

Ekaterina P. Kakorina

Moscow Regional Research and Clinical Institute; The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University), Institute of Leadership and Health Care Management

Email: kakorina@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-6033-5564

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Irina V. Samorodskaya

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: samor2000@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9320-1503
SPIN 代码: 6470-5709

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Tatiana K. Cherniavskaia

Moscow Regional Research and Clinical Institute

编辑信件的主要联系方式.
Email: corona1974@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0227-8076

MD, Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件