X光片数据在确定二尖瓣骨折时效中的法医意义： 一个专家实践案例

封面


如何引用文章

全文:

详细

研究现实性：在对受害者、被告和其他人进行法医检查时，确定骨折的时效是很重要的。这使专家能够立即确定在专家骨架下发现的创伤与法医命令中描述的事件之间的因果关系。特别是在根据医疗文件进行检查的情况下，也就是说，如果检查是根据医疗文件进行的，则更是如此。由于各种原因，当事件的情况被隐瞒或歪曲时，不可能由专家进行法医检查，但调查机构必须对案件作出决定并查明真相。通常，医疗文件，特别是在单一的医疗帮助请求的情况下，不包含有关骨折临床情况的足够信息，对局部状态的描述很少或根本没有。在这种情况下，专家最重要的信息来源之一是X射线（电子或X射线胶片上的X射线照片、计算机断层扫描）的数据，通过对这些数据的研究，专家可以得出关于创伤机制和骨折时间的结论。对有关这一主题的文献资料的研究没有根据对法医X射线检查结果的研究确定骨折的确切时间标准。

专家案例描述。在提交的案件中，根据惯例，在鉴定人身上发现的骨折与判决书中描述的事件不符，但外科医生没有将其视为“旧的”，与案件的具体情况无关。对所附X光片的检查使法医能够确定所发现的骨折的时间范围，并确定创伤与裁决中所述事件没有因果关系。

结论。过对专家案例的分析，可以得出结论，法医专家自己研究X光片数据的重要性正是在确定骨折时间方面。

对法医学的重要性。这一案例表明，法医专家需要对提交的医学数据以及初步检查或刑事案件材料中包含的信息采取批判性的方法，以及独立检查放射检查结果的重要性。

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

В руководствах и монографиях по лучевой диагностике даны усреднённые сроки консолидации переломов. В ходе производства судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц важнейшее значение имеет определение давности обнаруженных у подэкспертных телесных повреждений, в том числе переломов [1–6]. Стадии репаративного остеогенеза описаны в классических трудах по рентгенологии [7–9]. В имеющихся на данный момент литературных источниках отражено определение давности переломов прежде всего с учётом секционных, гистологических методов исследования. Информация по определению давности скелетной травмы на основании рентгенологических методов обследования ограничена и сводится преимущественно к результатам исследований, связанных с эффективностью оперативного лечения переломов различной локализации или же с трудностями заживления переломов на фоне определённого преморбидного фона [10–17].

Особую категорию составляют случаи наблюдаемых противоречий в материалах предварительной проверки или уголовного дела, а также в медицинских документах, касающихся обстоятельств получения травмы и времени возникновения повреждений. В случаях скелетной травмы переломы в стадии консолидации или полностью восстановившие свою целостность зачастую описываются в медицинских документах как «свежие» и выставляются в заключительный клинический диагноз лечащими врачами, что может отразиться на результатах судебно-медицинской экспертизы, привести к экспертным ошибкам и, возможно, роковым последствиям для фигурантов дела. Особенно это касается медицинских документов, которые составлены врачами-травматологами или хирургами предельно сжато, содержат краткую информацию о клинической картине скелетной травмы и локальном статусе пострадавшего, либо вовсе не имеют такого описания. В таких ситуациях большое значение имеет возможность исследования рентгенограмм подэкспертного самим врачом судебно-медицинским экспертом.

Цель исследования ― демонстрация примера экспертной оценки данных рентгенографии при скелетной травме для решения вопроса о давности переломов.

ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ

Обстоятельства травмы

Судебно-медицинская экспертиза назначена участковым уполномоченным 15.10.2021 в рамках материала проверки по факту обращения за медицинской помощью в центральную районную больницу (ЦРБ) гр. Р., 1987 года рождения.

Из постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы: «20.07.2021 около 18.00 гр. Р., возвращаясь домой из торгового центра «Олимп», ударился ногой о бордюр, по неосторожности причинив себе телесные повреждения. Впоследствии он обратился в КГБУЗ ЦРБ. 21.07.2021 в дежурную часть ОМВД России по Н-скому округу поступило заявление от гр. Р., в котором он просит прекратить дальнейшее разбирательство, так как претензий ни к кому не имеет, и привлекать никого не желает, телесные повреждения причинил себе сам по неосторожности».

Данные медицинских документов

Из амбулаторного журнала КГБУЗ ЦРБ известно, что гр. Р., 1987 года рождения, 20.07.2021 в 23:55 осмотрен врачом-хирургом. По данным анамнеза, травма получена около 30 мин назад при дорожно-транспортном происшествии (наезд автомобиля). Оказанная помощь: первичная хирургическая обработка раны. Пациент направлен на рентгенографию правой голени. После рентгенологического обследования выставлен диагноз: «Ушибленная рана правой голени. Закрытый перелом большеберцовой кости?»

Гр. Р. на экспертизу не представлен, в постановлении указано, что он категорически отказался от судебно-медицинского осмотра.

Результаты рентгенологического обследования от 20.07.2021. Судебно-медицинским экспертом изучены две цифровые рентгенограммы в электронном виде на компакт-диске на имя Р., 1987 года рождения: на рентгенограммах средней-нижней трети правой голени с захватом голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях «свежих» костно-травматических изменений не выявлено. Определяется старый сросшийся перелом нижней трети диафиза большеберцовой кости и аналогичный старый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости (на одном уровне с переломом большеберцовой кости) с хорошо выраженной, плотной костной мозолью, признаками перестройки костной ткани. Линии переломов не просматриваются, имеют место выраженная посттравматическая деформация диафизов, истончение и деформация кортикального слоя в проекции сформированной костной мозоли (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Рентгенограмма правой голени в прямой проекции. Старые сросшиеся переломы нижней трети диафизов берцовых костей.

 

Рис. 2. Рентгенограмма костей правой голени в боковой проекции. Старые сросшиеся переломы нижней трети диафизов берцовых костей.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном случае обращает на себя внимание необходимость критического подхода врача к оценке как состояния пациента, так и к данным его рентгенологического обследования. Мы видим, что переломы берцовых костей с несомненными рентгенологическими признаками консолидации были расценены врачом как «свежие». В ходе осмотра пострадавшего хирургом и после исследования им рентгенологических снимков был выставлен предварительный диагноз: «Закрытый перелом большеберцовой кости?», причём доктором указано, что травма получена «30 мин назад».

В ходе исследования судмедэкспертом рентгенограмм гр. Р. установлены и описаны несомненные признаки консолидированного перелома берцовых костей, давностью от одного года и более, с признаками хронического посттравматического остеомиелита большеберцовой кости. Изучение представленных рентгенограмм позволило эксперту прийти к выводу, что данные переломы не имеют отношения к вышеописанным событиям от 20.07.2021, поэтому судебно-медицинской оценке не подлежат.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ситуации, когда консолидированные переломы расцениваются врачом клинического профиля «свежей» травмой, нередки в экспертной практике. Анализ вышеприведённого случая свидетельствует о важности исследования рентгенограмм непосредственно судебно-медицинским экспертом, что позволяет избежать ошибок в определении давности переломов. Учитывая же тот факт, кто данные заключения эксперта ложатся в основу обвинительного заключения, можно со всей ответственностью сказать, что определение давности переломов на основании результатов рентгенологических методов исследования есть важнейший аспект работы судебно-медицинского эксперта. Правильная оценка результатов рентгенографии помогает избежать не только экспертных ошибок, но и, порой, роковых последствий для фигурантов уголовных дел. Данный аспект позволяет рассматривать судебную медицину как дисциплину, расположенную на стыке разных областей медицины, в том числе и рентгенологии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Ю.Б. Ли ― сбор данных, написание статьи; М.В. Вишнякова, В.А. Клевно ― существенный вклад в концепцию исследования, внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты исследования, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The work was carried out on the initiative of the authors without attracting funding.

Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the content of this article.

Authors’ contribution. Yu.B. Lee ― collecting data, writing an article; M.V. Vishniakova, V.A. Klevno ― a significant contribution to the concept of the study, making significant changes to the manuscript in order to increase the scientific value of the article. All authors approved the final version of the article before publication, agreed to be responsible for all aspects of the work, implying the proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

×

作者简介

Yulia B. Li

Moscow Regional Research and Clinical Institute; Primorsky Regional Bureau of Forensic Medical Examination

Email: reineerdeluft@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7870-5746
SPIN 代码: 9483-6751

Graduate Student

俄罗斯联邦, Moscow; Vladivostok

Marina V. Vishniakova

Moscow Regional Research and Clinical Institute

Email: cherridra@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3838-636X

MD, Dr. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Moscow

Vladimir A. Klevno

Moscow Regional Research and Clinical Institute

编辑信件的主要联系方式.
Email: vladimir.klevno@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5693-4054
SPIN 代码: 2015-6548

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

参考

  1. Chunikhina NA, Shestopalov KK, Plaksin VO. A comprehensive assessment of the prescription of fractures with local damage to the diaphyseal sections of long tubular bones using the X-ray diagnostic method. Problems of Expertise in Medicine. 2001;1(4):3–6. (In Russ).
  2. Badyaeva EE. Possible errors in determining the prescription of a blunt neck injury. In: Selected issues of forensic medical examination: Proceedings of the conference, December 04, 2018. Issue 18. Khabarovsk; 2019. Р. 49–50. (In Russ).
  3. Klevno VA, Kireeva EA, Bogomolova IN. Forensic medical determination of the prescription of rib fractures. Forensic Medical Examination. 2008;51(1):44–47. (In Russ).
  4. Yakovenko LL, Yakovenko OO, Gonchar DG. Forensic medical expert assessment of damage to the maxillofacial region. Forensic Medical Examination. 2016;59(2):10–13. (In Russ). doi: 10.17116/sudmed201659210-13
  5. Shiryaeva YuN, Zhurikhina SI, Makarov IYu. Features of periosteal damage from the action of mechanical damaging factors. Selected issues of forensic medical examination: Proceedings of the conference, December 04, 2018. Issue 18. Khabarovsk; 2019. Р. 210–213. (In Russ).
  6. Matveev RP, Bragina SV. Radiology in traumatology and orthopedics. Selected sections: textbook. Arkhangelsk: Publishing House of the Northern State Medical University; 2018. 151 p. (In Russ).
  7. Lindenbraten LD, Korolyuk IP. Radiation diagnostics. Textbook. 3rd ed. Moscow: Binom; 2013. 496 p. (In Russ).
  8. Reinberg SA. X-ray diagnostics of diseases of bones and joints. 4th revised and updated. Moscow: Medicine; 1964. (In Russ).
  9. Burgener FA, Kormano M, Pudas T. Radiation diagnostics of diseases of bones and joints: atlas. Transl. from the English by V.V. Pozharsky, ed. by S.K. Ternovoy, A.I. Shechter. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. 539 p. (In Russ).
  10. Semizorov AN. Radiography in the diagnosis and treatment of bone fractures: a manual for doctors. Moscow: Vidar-M; 2007. 176 p (In Russ).
  11. Stepanov RV. Complex radiation diagnostics in the assessment of the reparative process in the treatment of patients with closed diaphyseal fractures of the lower leg bones [dissertation abstract]. Moscow; 2011. 21 p. (In Russ).
  12. Omelianenko NP, Karpov IN. Regularities of cell-matrix interactions in the process of formation of distraction bone regenerates. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2017;163(4):514–519. (In Russ).
  13. Omelianenko NP, Slutsky LI. Connective tissue. Ed. by S.P. Mironov. Moscow: Izvestia; 2009. 380 p. (In Russ).
  14. Verhoff MA, Ramsthaler F, Kreutz K, Schiewy-Bochat KH. Forensische anthropologie und osteologie. Übersicht und definitionen. Dtsch Arztebl. 2006;103:A782–A788. (In Deutsch).
  15. Keil I. Frakturen bei kleinkindern in den ersten 2 lebensjahren: häufigkeiten, lokalisationen, ursachen und die bedeutung der kindesmisshandlung. Lübeck; 2009. 133 р. (In Deutsch).
  16. Claes L. Dynamisierung der osteosynthese. Zeitpunkt und Methoden. Zeitschrift: Der Unfallchirurg Ausgabe. 2018;(1). (In Deutsch).
  17. Muhm M, Winkler H. Fixateurexterne und knochenbruchheilung. OP-Journal. 2008;24:52–57. (In Deutsch).

补充文件

附件文件
动作
1. JATS XML
下载
2. Fig. 1. Radiograph of the right shin in a direct projection. Old fused fractures of the lower third of the tibial diaphysis.

下载 (59KB)
索引源数据
3. Fig. 2. Radiograph of the bones of the right tibia in lateral projection. Old fused fractures of the lower third of the tibial diaphysis.

下载 (66KB)
索引源数据

版权所有 © Li Y., Vishniakova M., Klevno V., 2022

Creative Commons License
此作品已接受知识共享署名-非商业性使用 4.0国际许可协议的许可。
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 60835 выдано 09.09.2021 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 – 59181 выдано 03.09.2014 г.


##common.cookie##