Отправить статью по E-mail Судебно-медицинское значение данных рентгенографии в определении давности диафизарных переломов: случай из экспертной практики
- Авторы: Ли Ю.Б.1,2, Вишнякова М.В.1, Клевно В.А.1
-
Учреждения:
- Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского
- Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы
- Выпуск: Том 8, № 2 (2022)
- Страницы: 65-71
- Раздел: Экспертная практика
- Дата подачи: 25.03.2022
- Дата принятия к публикации: 22.07.2022
- Дата публикации: 15.09.2022
- URL: https://for-medex.ru/jour/article/view/711
- DOI: https://doi.org/10.17816/fm711
- ID: 711
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Актуальность. При проведении судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц значимым является определение давности переломов. Это позволяет эксперту сразу же определиться в вопросе причинно-следственной связи обнаруженной у подэкспертного скелетной травмы с событиями, описанными в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы. Особенно это касается случаев, когда экспертиза проводится по медицинским документам, т.е. по тем или иным причинам отсутствует возможность судебно-медицинского осмотра подэкспертного, когда имеют место утаивание или искажение обстоятельств происшествия, а следственным органам, тем не менее, необходимо принять решение по делу и установить истину. Зачастую медицинские документы, особенно при однократном обращении за медицинской помощью, не содержат достаточной информации о клинической картине перелома, описание локального статуса скудно или отсутствует вовсе. В таких случаях одним из важнейших источников информации для эксперта являются данные рентгенографии (рентгенограммы в электронном виде или на рентген-плёнке, компьютерные томограммы), изучение которых позволяет эксперту сделать выводы о механизме травмы и давности переломов. Изучение литературных источников по теме не выявило точных критериев определения давности переломов на основании изучения результатов рентгенологических методов обследования в судебно-медицинском аспекте.
Описание экспертного случая. В представленном случае из практики обнаруженные у подэкспертного лица переломы по давности не соответствовали описанным в постановлении событиям происшествия, однако врачом-хирургом не были расценены как «старые» и не имеющие отношения к указанным обстоятельствам дела. Исследование прилагаемых к делу рентгенограмм позволило судебно-медицинскому эксперту определиться во временных рамках обнаруженных переломов и установить отсутствие причинно-следственной связи настоящей травмы с указанными в постановлении событиями.
Заключение. Анализ экспертного случая позволяет прийти к выводу о важности исследования данных рентгенографии самим судебно-медицинским экспертом именно в аспекте определения давности переломов.
Значимость для судебной медицины. Приведённый случай из практики демонстрирует необходимость критического подхода судмедэксперта как к представленным медицинским данным, так и к сведениям, содержащимся в материалах предварительной проверки или уголовного дела, а также важность самостоятельного изучения результатов рентгенологического обследования подэкспертного.
Ключевые слова
Полный текст
АКТУАЛЬНОСТЬ
В руководствах и монографиях по лучевой диагностике даны усреднённые сроки консолидации переломов. В ходе производства судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц важнейшее значение имеет определение давности обнаруженных у подэкспертных телесных повреждений, в том числе переломов [1–6]. Стадии репаративного остеогенеза описаны в классических трудах по рентгенологии [7–9]. В имеющихся на данный момент литературных источниках отражено определение давности переломов прежде всего с учётом секционных, гистологических методов исследования. Информация по определению давности скелетной травмы на основании рентгенологических методов обследования ограничена и сводится преимущественно к результатам исследований, связанных с эффективностью оперативного лечения переломов различной локализации или же с трудностями заживления переломов на фоне определённого преморбидного фона [10–17].
Особую категорию составляют случаи наблюдаемых противоречий в материалах предварительной проверки или уголовного дела, а также в медицинских документах, касающихся обстоятельств получения травмы и времени возникновения повреждений. В случаях скелетной травмы переломы в стадии консолидации или полностью восстановившие свою целостность зачастую описываются в медицинских документах как «свежие» и выставляются в заключительный клинический диагноз лечащими врачами, что может отразиться на результатах судебно-медицинской экспертизы, привести к экспертным ошибкам и, возможно, роковым последствиям для фигурантов дела. Особенно это касается медицинских документов, которые составлены врачами-травматологами или хирургами предельно сжато, содержат краткую информацию о клинической картине скелетной травмы и локальном статусе пострадавшего, либо вовсе не имеют такого описания. В таких ситуациях большое значение имеет возможность исследования рентгенограмм подэкспертного самим врачом судебно-медицинским экспертом.
Цель исследования ― демонстрация примера экспертной оценки данных рентгенографии при скелетной травме для решения вопроса о давности переломов.
ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ
Обстоятельства травмы
Судебно-медицинская экспертиза назначена участковым уполномоченным 15.10.2021 в рамках материала проверки по факту обращения за медицинской помощью в центральную районную больницу (ЦРБ) гр. Р., 1987 года рождения.
Из постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы: «20.07.2021 около 18.00 гр. Р., возвращаясь домой из торгового центра «Олимп», ударился ногой о бордюр, по неосторожности причинив себе телесные повреждения. Впоследствии он обратился в КГБУЗ ЦРБ. 21.07.2021 в дежурную часть ОМВД России по Н-скому округу поступило заявление от гр. Р., в котором он просит прекратить дальнейшее разбирательство, так как претензий ни к кому не имеет, и привлекать никого не желает, телесные повреждения причинил себе сам по неосторожности».
Данные медицинских документов
Из амбулаторного журнала КГБУЗ ЦРБ известно, что гр. Р., 1987 года рождения, 20.07.2021 в 23:55 осмотрен врачом-хирургом. По данным анамнеза, травма получена около 30 мин назад при дорожно-транспортном происшествии (наезд автомобиля). Оказанная помощь: первичная хирургическая обработка раны. Пациент направлен на рентгенографию правой голени. После рентгенологического обследования выставлен диагноз: «Ушибленная рана правой голени. Закрытый перелом большеберцовой кости?»
Гр. Р. на экспертизу не представлен, в постановлении указано, что он категорически отказался от судебно-медицинского осмотра.
Результаты рентгенологического обследования от 20.07.2021. Судебно-медицинским экспертом изучены две цифровые рентгенограммы в электронном виде на компакт-диске на имя Р., 1987 года рождения: на рентгенограммах средней-нижней трети правой голени с захватом голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях «свежих» костно-травматических изменений не выявлено. Определяется старый сросшийся перелом нижней трети диафиза большеберцовой кости и аналогичный старый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости (на одном уровне с переломом большеберцовой кости) с хорошо выраженной, плотной костной мозолью, признаками перестройки костной ткани. Линии переломов не просматриваются, имеют место выраженная посттравматическая деформация диафизов, истончение и деформация кортикального слоя в проекции сформированной костной мозоли (рис. 1, 2).
Рис. 1. Рентгенограмма правой голени в прямой проекции. Старые сросшиеся переломы нижней трети диафизов берцовых костей.
Рис. 2. Рентгенограмма костей правой голени в боковой проекции. Старые сросшиеся переломы нижней трети диафизов берцовых костей.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данном случае обращает на себя внимание необходимость критического подхода врача к оценке как состояния пациента, так и к данным его рентгенологического обследования. Мы видим, что переломы берцовых костей с несомненными рентгенологическими признаками консолидации были расценены врачом как «свежие». В ходе осмотра пострадавшего хирургом и после исследования им рентгенологических снимков был выставлен предварительный диагноз: «Закрытый перелом большеберцовой кости?», причём доктором указано, что травма получена «30 мин назад».
В ходе исследования судмедэкспертом рентгенограмм гр. Р. установлены и описаны несомненные признаки консолидированного перелома берцовых костей, давностью от одного года и более, с признаками хронического посттравматического остеомиелита большеберцовой кости. Изучение представленных рентгенограмм позволило эксперту прийти к выводу, что данные переломы не имеют отношения к вышеописанным событиям от 20.07.2021, поэтому судебно-медицинской оценке не подлежат.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ситуации, когда консолидированные переломы расцениваются врачом клинического профиля «свежей» травмой, нередки в экспертной практике. Анализ вышеприведённого случая свидетельствует о важности исследования рентгенограмм непосредственно судебно-медицинским экспертом, что позволяет избежать ошибок в определении давности переломов. Учитывая же тот факт, кто данные заключения эксперта ложатся в основу обвинительного заключения, можно со всей ответственностью сказать, что определение давности переломов на основании результатов рентгенологических методов исследования есть важнейший аспект работы судебно-медицинского эксперта. Правильная оценка результатов рентгенографии помогает избежать не только экспертных ошибок, но и, порой, роковых последствий для фигурантов уголовных дел. Данный аспект позволяет рассматривать судебную медицину как дисциплину, расположенную на стыке разных областей медицины, в том числе и рентгенологии.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Вклад авторов. Ю.Б. Ли ― сбор данных, написание статьи; М.В. Вишнякова, В.А. Клевно ― существенный вклад в концепцию исследования, внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты исследования, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы).
ADDITIONAL INFORMATION
Funding source. The work was carried out on the initiative of the authors without attracting funding.
Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the content of this article.
Authors’ contribution. Yu.B. Lee ― collecting data, writing an article; M.V. Vishniakova, V.A. Klevno ― a significant contribution to the concept of the study, making significant changes to the manuscript in order to increase the scientific value of the article. All authors approved the final version of the article before publication, agreed to be responsible for all aspects of the work, implying the proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.
Об авторах
Юлия Брониславовна Ли
Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского; Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы
Email: reineerdeluft@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7870-5746
SPIN-код: 9483-6751
аспирант
Россия, Москва; ВладивостокМарина Валентиновна Вишнякова
Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского
Email: cherridra@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3838-636X
д.м.н.
Россия, МоскваВладимир Александрович Клевно
Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского
Автор, ответственный за переписку.
Email: vladimir.klevno@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5693-4054
SPIN-код: 2015-6548
д.м.н., профессор
Россия, МоскваСписок литературы
- Чулихина Н.А., Шестопалов К.К., Плаксин В.О. Комплексная оценка давности переломов при локальном повреждении диафизарных отделов длинных трубчатых костей с использованием рентгенологического метода диагностики // Проблемы экспертизы в медицине. 2001. Т. 1, № 4. С. 3–6.
- Бадяева Е.Е. Возможные ошибки при определении давности тупой травмы шеи // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы: сборник трудов конференции, 04 декабря 2018 г. Вып. 18. Хабаровск, 2019. С. 49–50.
- Клевно В.А., Киреева Е.А., Богомолова И.Н. Судебно-медицинское определение давности переломов ребер // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. Т. 51, № 1. С. 44–47.
- Яковенко Л.Л., Яковенко О.О., Гончар Д.Г. Судебно-медицинская экспертная оценка повреждений челюстно-лицевой области // Судебно-медицинская экспертиза. 2016. Т. 59, № 2. С. 10–13. doi: 10.17116/sudmed201659210-13
- Ширяева Ю.Н., Журихина С.И., Макаров И.Ю. Особенности повреждения надкостницы от действия механических повреждающих факторов // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы: сборник трудов конференции, 04 декабря 2018 г. Вып. 18. Хабаровск, 2019. С. 210–213.
- Матвеев Р.П., Брагина С.В. Рентгенология в травматологии и ортопедии. Избранные разделы: учебное пособие. Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2018. 151 с.
- Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Лучевая диагностика. Учебник. 3-е изд. Москва: Бином, 2013. 496 с.
- Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. В 2 т. 4-е изд., испр. и доп. Москва: Медицина, 1964.
- Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. Лучевая диагностика заболеваний костей и суставов: атлас / пер. с англ. В.В. Пожарского; под ред. С.К. Тернового, А.И. Шехтера. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 539 с.
- Семизоров А.Н. Рентгенография в диагностике и лечении переломов костей: пособие для врачей. Москва: Видар-М, 2007. 176 с.
- Степанов Р.В. Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2011. 21 с.
- Омельяненко Н.П., Карпов И.Н. Закономерности клеточно-матриксных взаимодействий в процессе формирования дистракционных костных регенератов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2017. Т. 163, № 4. С. 514–519.
- Омельяненко Н.П., Слуцкий Л.И. Соединительная ткань / под ред. С.П. Миронова. Москва: Известия, 2009. 380 с.
- Verhoff M.A., Ramsthaler F., Kreutz K., Schiewy-Bochat K.H. Forensische anthropologie und osteologie. Übersicht und definitionen // Dtsch Arztebl. 2006. Vol. 103. Р. A782–A788.
- Keil I. Frakturen bei kleinkindern in den ersten 2 lebensjahren: häufigkeiten, lokalisationen, ursachen und die bedeutung der kindesmisshandlung. Lübeck, 2009. 133 р.
- Claes L. Dynamisierung der osteosynthese. Zeitpunkt und Methoden // Zeitschrift: Der Unfallchirurg Ausgabe. 2018. N 1.
- Muhm M., Winkler H. Fixateurexterne und knochenbruchheilung // OP-Journal. 2008. Vol. 24. Р. 52–57.
Дополнительные файлы
