全文:

Танатогенез и судебно-медицинская оценка тяжелых острых отравлений метадоном

АННОТАЦИЯ

Обоснование. Согласно современным научным данным от отравлений метадоном в медицинских учреждениях умирает только 1,1%. В связи с этим имеющиеся на сегодняшний день судебно-медицинские представления об указанной нозологии получены преимущественно на основе секции трупов, умерших без предшествующего лечебно-диагностического процесса. Таким образом в судебной медицине в значительной степени не изучен вопрос динамики и роли метаболических расстройств в танатогенезе острых отравлений метадоном, а также судебно-медицинская оценка таких случаев.

Цель. Осуществить судебно-медицинскую оценку смертельных случаев острых отравлений метадоном у пациентов, поступивших в многопрофильный стационар, а также установить роль метаболических расстройств в возникновении смерти.

Материалы и методы.

Дизайн исследования: одноцентровое, ретроспективное, одновыборочное, когортное исследование. Непосредственными материалами исследования являлись медицинские карты и данные судебно-медицинских заключений. Для конечной интерпретации результатов и оценки их статистической значимости был использован критерий Хи-квадрата (χ2) Пирсона.

Результаты.

При сравнительном анализе клинических и судебно-медицинских данных в большинстве случаев было выявлено соответствие причин смерти, установленных прижизненно и посмертно. При этом ведущим патологическим процессом, который приводил к летальному исходу, была комбинация из отека легких и отека головного мозга. Случаи несоответствия причин смерти объяснялись преимущественно за счет выхода фоновой патологии на первое место в процессе танатогенеза.

Заключение.

Полученные данные позволили сделать ряд основных и сопутствующих выводов, представляющих практический судебно-медицинский и клинический интерес. В качестве наиболее значимых умозаключений можно отметить то, что во всех случаях смертельный исход отравлений метадоном был связан с глубиной метаболических расстройств при тяжелой гипоксии. Продолжительность жизни больных определялась эффективностью интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионная терапия, вазопрессорная, инотропная поддержка, коррекция метаболических расстройств) и характеризовалась выходом фоновой патологии на первое место по мере длительности пребывания в стационаре. При этом установлено, что применение антидотной терапии препаратом «Налоксон» и выжидательная тактика без проведения респираторной поддержки в лечении таких пациентов носит необоснованный характер.

Ключевые слова: танатогенез, судебно-медицинская экспертиза, токсикология, отравление, метадон, тяжкий вред здоровью, смертельные случаи.

 

Thanatogenesis and forensic assessment of severe acute methadone poisoning

 

ABSTRACT

Rationale. According to modern scientific data, only 1.1% die from methadone poisoning in medical institutions. In this regard, the currently available forensic medical ideas about this nosology were obtained mainly on the basis of a section of corpses that died without a previous therapeutic and diagnostic process. Thus, the issue of the dynamics and role of metabolic disorders in the thanatogenesis of acute methadone poisoning, as well as the forensic assessment of such cases, has not been studied to a large extent in forensic medicine.

Purpose. To carry out a forensic medical assessment of fatal cases of acute methadone poisoning in patients admitted to a multidisciplinary hospital, as well as to establish the role of metabolic disorders in the occurrence of death.

Materials and methods.

Study design: single-center, retrospective, single-sample, cohort study. The direct materials of the study were medical records and data from forensic medical reports. For the final interpretation of the results and evaluation of their statistical significance, Pearson's Chi-square (χ2) criterion was used.

Results.

A comparative analysis of clinical and forensic data in most cases revealed the correspondence of the causes of death established in vivo and posthumously. At the same time, the leading pathological process that led to death was a combination of pulmonary edema and cerebral edema. The cases of non-conformity of the causes of death were explained mainly due to the background pathology coming to the first place in the process of thanatogenesis. The life expectancy of patients was determined by the effectiveness of intensive therapy (ventilator, infusion therapy, vasopressor, inotropic support, correction of metabolic disorders) and was characterized by the emergence of background pathology in the first place as the duration of hospital stay.

 

Conclusion.

The data obtained made it possible to draw a number of main and related conclusions of practical forensic and clinical interest. As the most significant conclusions, it can be noted that in all cases, the fatal outcome of methadone poisoning was associated with the depth of metabolic disorders in severe hypoxia. At the same time, it was found that the use of antidote therapy with Naloxone and wait-and-see tactics without respiratory support in the treatment of such patients is unreasonable.

Keywords: thanatogenesis; forensic medical examination; toxicology; poisoning; methadone; serious harm to health; deaths.

ОБОСНОВАНИЕ

В структуре летальных исходов пациентов, поступающих в токсикологические подразделения лечебных учреждений, одно из первых мест занимают острые отравления метадоном [1-6 и др.]. В том числе данная статистика подтверждается результатами настоящей работы. По нашим данным летальность от острых отравлений метадоном в 2022 году была на уровне 21,67% от всех умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии №11 (далее – ОРИТ 11), что в абсолютном выражении составило 44 из 203 случаев смерти пациентов, поступивших в 2022 году с острыми отравлениями в ГБУ СПб «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» (далее – ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе). Вместе с этим по актуальным научным публикациям [2] медицинские учреждения являются местом смерти погибших от отравлений метадоном лишь в 1,1%. Последнее обусловливает малую изученность динамики и роли метаболических расстройств в танатогенезе при данной причине смерти. Таким образом затронутая проблема для системы здравоохранения представляет не только теоретический, но и значительный медико-экономический и организационный практический интерес.

ЦЕЛЬ

Провести комплексное исследование смертельных случаев острых отравлений метадоном у пациентов, поступивших в многопрофильный стационар, осуществить судебно-медицинскую оценку непосредственных причин смерти, а также установить роль метаболических расстройств в возникновении смертельного исхода для дальнейшей выработки организационно-управленческих решений и клинических рекомендаций.

Задачи:

1. Выявить особенности метаболических расстройств в выделенных группах пациентов по клинической картине и данным лабораторных анализов.
2. Установить ведущие патологические процессы, обусловливающие наступление смерти у больных с острым отравлением метадоном в зависимости от сроков пребывания в ОРИТ 11.
3. Провести анализ соответствия причин смерти, установленных прижизненно и посмертно.
4. Определить основные факторы, влияющие на летальный исход у пациентов в выделенных группах. В случае выявления в группах отличий по данным факторам, обосновать возможные меры повышения эффективности лечения.

МЕТОДЫ

Основным методом исследования был ретроспективный анализ медицинских карт и данных, полученных из судебно-медицинских заключений.

Этапы исследования: в первую очередь была сформирована выборка из пациентов, поступивших в стационар в 2022 году с острым отравлением метадоном и пребывание которых закончилось летальным исходом (n = 44). Далее из медицинских карт указанных пациентов была выполнена выкопировка анализируемых показателей: pH, pO₂, pCO₂, осмолярность, шкалы оценки тяжести: ШКГ, APACHE II. Также по имеющимся данным были рассчитаны показатели индекса Горовица (pO_2/FiO₂) и оценены случаи введение в качестве антидота препарата «Налоксон». После этого были обработаны сведения о непосредственных причинах смерти, полученные из заключений судебно-медицинских экспертиз каждого из умерших. Указанные данные о непосредственных причинах смерти в совокупности с собранными клинико-лабораторными показателями были внесены в разработанный первичный учетный документ – таблицу пакета прикладных программ Microsoft Excel 2019. Таким образом была сформирована база данных для последующего статистического анализа, который проводился с помощью пакета прикладных программ «StatSoft Statistica» v.10. При обработке полученных результатов использовались методы непараметрической статистики. Оценка достоверности различий в выделенных группах осуществлялась по критерию Хи-квадрата (χ2) Пирсона (приемлемый уровень значимости различий p≤0,05). В завершении выполнена комплексная оценка и описание полученных результатов.

Объектами исследования явились медицинские карты и данные, полученные из судебно-медицинских заключений умерших пациентов, поступивших в 2022 году с острыми отравлениями метадоном в ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от длительности их пребывания в стационаре от момента поступления до летального исхода (см. Рис. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис 1. Структура выборки пациентов с острым отравлением метадоном в зависимости от длительности их пребывания в стационаре от момента поступления до летального исхода.

Fig.1. The structure of the sample of patients with acute methadone poisoning, depending on the duration of their stay in the hospital from the moment of admission to death.

 

1 группа – умершие в период до 1 часа от момента поступления (6 пациентов); средний возраст 33 года; средняя длительность пребывания в стационаре от момента поступления до летального исхода – 37,5 минуты;

2 группа – умершие в период от 1 часа до 1 суток (11 пациентов); средний возраст 40 лет, средняя длительность пребывания в стационаре от момента поступления до летального исхода – 7 часов;

3 группа – умершие в период от 1 суток до 3 суток (13 пациентов); средний возраст 39 лет, средняя длительность пребывания в стационаре от момента поступления до летального исхода – 32 часа;

4 группа – умершие в период от 3 суток и более (14 пациентов); средний возраст 36 лет, средняя длительность пребывания в стационаре от момента поступления до летального исхода – 185 часов.

Дизайн исследования

Проведенное одноцентровое, ретроспективное, одновыборочное, когортное исследование выполнено на основе 44 случаев.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование – пациенты, поступившие в 2022 в ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с острым отравлением метадоном, умершие в токсикологической реанимации (ОРИТ 11).

Условия проведения и продолжительность исследования

В ряде случаев (n = 7) сопутствующим условием, подлежащим учету в проведенном исследовании, являлось введение пациентам на догоспитальном этапе в качестве антидота препарата «Налоксон».

По данным литературы время действия метадона составляет 72 часа [7, 8]. Известно, что клиническая картина острого отравления опиоидными наркотическими веществами сопровождается токсико-гипоксической энцефалопатией и острой дыхательной недостаточностью и стойким миозом. Токсикогенная стадия отравления характеризуется, тем, что метадон циркулирует в организме и вызывает депрессию дыхания, в следствие чего в значительном количестве случаев обусловливает развитие тяжелой гипоксии. В связи с этим по сложившейся отечественной и зарубежной практике [8, 9, 10, 11] проведение специфической антидотной терапии препаратом «Налоксон» не показано, так как указанный препарат имеет максимальное время действия ≈ 1,5 часов, а также увеличивает потребность головного мозга в кислороде. В ряде случаев предполагаемый положительный эффект замещается периодом «мнимого благополучия», с последующей декомпенсация витальных функций. Последнее обусловлено несоотвествием времени действия препарата «Налоксон» и метадона.

В проведенном исследовании дополнительная статистическая обработка случаев введение в качестве антидота препарата «Налоксон» не осуществлялась из-за количественной нерепрезентативности (7 случаев). Статус этих пациентов подвергался индивидуальной оценке, по результату которой у большинства из них было установлено, что применение антидотной терапии препаратом «Налоксон» и выжидательная тактика без проведения респираторной поддержки носили необоснованный характер. Последнее объяснялось достаточно длительным угнетением дыхательного центра головного мозга вследствие токсического действия метадона, а также возможных негативных эффектов Налоксона.

Данный вывод согласуется с ранее приведенными источниками специальной литературы [12], а также подтверждается результатами других наших клинических наблюдений за пациентами, у которых острое отравление метадоном не завершилось летальным исходом.

Описание проведенного исследования

Анализу подвергались ранее указанные клинико-лабораторные показатели пациентов, поступивших в 2022 году в ГБУ СПБ НИИ СП ИМ. И.И. Джанелидзе с острым отравлением метадоном. Ретроспективно оценивались выделенные показатели от момента поступления до летального исхода. В конечном итоге сопоставлялись клинические и судебно-медицинские диагнозы.

В результате проведенного исследования было установлено, что ведущим патологическим процессом, который приводил к летальному исходу, была комбинация из отека легких и головного мозга, такая картина наблюдалась в 100% случаев в группе №1, что подтверждает наибольшую тяжесть состояния данных пациентов по сравнению с пациентами других групп. При этом в остальных группах в структуре непосредственных причин смерти отмечались и другие причины (см. Рис. 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис 2. Структура ведущих патологических процессов в наступлении смерти в выделенных группах

 

Обозначено:

	– Отек легких и отек головного мозга
	– Острая сердечная недостаточность
	– Полиорганная недостаточность
	– Острая дыхательная недостаточность (COVID-19)
	– Сепсис
	– ОНМК по геморрагическому типу

 

Fig.2. The structure of the leading pathological processes in the onset of death in the selected groups.

Тенденция описанного распределения причин смерти в выделенных группах объясняется присоединением фоновой патологии по мере купирования токсикогенной стадии острого отравления. Иными словами, чем дольше пациент пребывал в стационаре, тем в большей степени имевшаяся фоновая патология приобретала ведущее значение в танатогенезе и соответственно выходила на первое место в диагнозе, что наглядно видно по пациентам группы №2 и группы №3. При сопоставлении клинических и судебно-медицинских данных о причинах смертей в группе №4 тенденция их распределения выравнивалась в сторону незначительного увеличения смертей от комбинации из отека легких и головного мозга. Однако здесь важно отметить, что указанные явления в данной группе пациентов были обусловлены не прямым токсическим действием метадона, а возникали вторично из-за длительных застойных и трофических нарушений. В частности, такие нарушения имелись при постреанимационной болезни, сопровождались развитием пневмоний, носящих различный генез (ИВЛ-ассоциированные, связанные с аспирацией желудочного содержимого и т.п.).

Статистический анализ в подгруппах и оценка полученных результатов

При статистическом сравнительном анализе тяжести состояния на момент поступления установлено, что пациенты в выделенных четырех группах значимо не отличались по средним показателям pH (см. Табл. 1): группа №1 – 7,10; группа №2 – 7,20; группа №3 – 7,38; группа №4 – 7,28 (p = 0,07 по критерию Хи-квадрат (χ2) Пирсона). Что касается пациентов из группы №3, то они по данному показателю находились даже в диапазоне нормы*.

 

 

 

 

 

Таблица 1

Средние арифметические значения анализируемых клинико-лабораторных показателей	№ группы пациентов				Критерии
	1	2	3	4	χ2	p
pH	7,1	7,203	7,38*	7,281	7,131738	0,0678

Сравнительный анализ показателя pH во всех выделенных группах

* в группе №3 при нормальных pH и сатурации кислорода бóльшая часть пациентов (8 из 13) находилась на самостоятельном дыхании без раннего проведения ИВЛ.

 

В то же время по клинико-лабораторным данным группу № 1 можно отнести к группе пациентов с наиболее тяжелым состоянием: pH=7,10; pCO₂=113,25; pO₂=32; ШКГ=5,3; ИГ=48 (тяжелая степень); APACHE II =33.

 

При этом группы №2, №3 и №4 между собой значимо не отличались по сравниваемым показателям pCO₂ (p = 0,6638 по критерию Хи-квадрат (χ2) Пирсона), ШКГ (p = 0,0876 по критерию Хи-квадрат (χ2) Пирсона), APACHE II (p = 0,5649 по критерию Хи-квадрат (χ2) Пирсона), Индекс Горовица (p = 0,9455 по критерию Хи-квадрат (χ2) Пирсона) и осмолярности (p = 0,4453 по критерию Хи-квадрат (χ2) Пирсона) – Табл. 2.

Таблица 2

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей в группах №2, №3 и №4

Средние арифметические значения анализируемых клинико-лабораторных показателей	№ группы пациентов			Критерии
	2	3	4	χ2	p
pCO2, мм рт. ст.	43,125	39	47,45	0,8195545	0,6638
ШКГ, баллы	7,72	10,5	9,8	6,552991	0,0876
APACHE II, баллы	20	19	23	1,142288	0,5649
Индекс Горовица (pO2/FiO2)	43,125	39	47,45	0,1121359	0,9455
pO2, мм рт. ст.	110,03	45,5	187,02	6,430073	0,0402*
Осмолярность,  мОсмоль/л	278,4	195,56	271	1,618061	0,4453

 

* В результате проведенного статистического анализа было установлено, что по показателю pO₂ (p = 0,0402 по критерию Хи-квадрат (χ2) Пирсона) сравниваемые группы имели значимое отличие. Данное несоответствие можно объяснить за счет включения в анализируемую совокупность из трех групп группы №3, у большинства пациентов которой (8 из 13) были отмечены нормальные показатели pO₂. Последнее объясняется случайным характером попадания таких пациентов в выборку группы №3. Учитывая изложенное, показатель pO₂ не был исключен из оценки тяжести состояния анализируемых трех групп. Таким образом, можно заключить, что общая совокупность пациентов из групп №2, №3 и №4 по сравниваемым показателям относительно однородна:

- группа №2: pCO₂=43,125; pO₂=115; ШКГ=7,72; ИГ=246 (легкая степень); APACHE II=20;

- группа №3: pCO₂=39; pO₂=61; ШКГ=10,5; ИГ=250 (легкая степень); APACHE II=19;

- группа №4: pCO₂=47,45; pO₂=101; ШКГ=9,8; ИГ=225 (легкая степень); APACHE II=23.

 

В связи с отмеченными особенностями нами в итоге был произведен анализ значимости отличий выделенных показателей изолировано у пациентов из группы №1 с совокупностью пациентов из всех других групп (Табл. 3).

 

Таблица 3

Сводный анализ клинико-лабораторных показателей пациентов из группы №1 с совокупными аналогичными показателями пациентов из остальных трех групп

Средние арифметические значения анализируемых клинико-лабораторных показателей	№ группы пациентов		Критерии
	1	2-4	χ2	p
pCO2	113,25	43,191	4,097561	0,0429
ШКГ	5,3	9,34	2,322222	0,1275*
APACHE II	33	20,666	6,243243	0,0125
Индекс Горовица (pO2/FiO2)	48	240,3	5,149701	0,0233
pO2	32	92,3	5,151515	0,0232
осмолярность	292,5	278	4,377439	0,0364

 

* Единственным показателем в выделенных анализируемых параметрах, который значимо не отличается у пациентов группы №1 и у совокупности пациентов групп №2, №3 и №4, является показатель ШКГ (p = 0,1275 по критерию Хи-квадрат (χ2) Пирсона). Последнее можно объяснить тем, что в анализируемой совокупности из трех групп у пациентов группы №2 отмечается значительно более низкий показатель ШКГ (7,72 – кома) в отличие от аналогичного показателя пациентов группы №3 (10,5 – сопор) и №4 (9,8 – сопор).

 

Анализ показателей осмолярности показал, что в группах №2, №3 и №4 он ниже минимальных значений нормы (N = 285-295 мосмоль/л). Патогенетически закономерно, что гипоосмолярность может привести к отеку мозга и легких за счет выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство.

Вместе с этим при наличии в группе №1 в качестве причины смерти аналогичной комбинации из отека мозга и отека легких (причем в 100% случаев) средние показатели осмолярности (292,5 мосмоль/л) находились в диапазоне нормы.

Такое несоответствие может объясняться тем, что помимо гипоосмолярности комплексное значение в развитии отека головного мозга и легких имеет токсическое действие метадона, которое приводит к дыхательной недостаточности центрального генеза (за счет блока дыхательного центра), сердечно-сосудистой недостаточности (за счет нарушения доставки кислорода). Кроме этого, в группах с длительным пребыванием пациентов явления отека могут дополнительно объясняться бóльшим по времени нахождением в стационаре, а также, у части пациентов – явлениями острой почечной недостаточности, связанными с синдромом позиционного сдавления, часто имеющимся у последних.

Результаты вероятностно-статистической обработки выделенных показателей пациентов всех 4 групп на момент поступления подтверждают, что выжидательная тактика без проведения респираторной поддержки в лечении таких пациентов в значительном количестве случаев заканчивается летальным исходом. С учетом достаточно длительного угнетения дыхательного центра головного мозга от прямого токсического действия метадона, а также возможных негативных эффектов Налоксона применение последнего вместо ИВЛ носит не только неоправданный, но и негативный характер.

В связи с изложенным нами предлагается следующий перечень базовых обязательных лечебно-организационных действий в отношении всех пациентов с острым отравлением метадоном:

1) исключение антидотной терапии препаратом «Налоксон» в случаях тяжелой гипоксии,

2) в случае тяжелой гипоксии – незамедлительный перевод на ИВЛ,

3) назначение инфузионной терапии,

4) мониторинг витальных функций,

5) контроль инструментальных и клинико-лабораторных данных.

 

Заключение.

 

1. При сравнительном анализе тяжести состояния на момент поступления пациентов из групп №2, №3 и №4 установлено, что значимых отличий по клинико-лабораторным данным между выделенными группами не выявлено. В результате анализа тяжести метаболических расстройств в четырех сравниваемых группах, к пациентам с наиболее тяжелым состоянием следует отнести пациентов из группы № 1 (умершие в период до 1 часа с момента поступления).
2. По судебно-медицинским данным во всех выделенных группах ведущим патологическим процессом, обусловливающим наступление смерти у пациентов с острым отравлением метадоном, являлась комбинация из отека мозга и отека легких (гр. №1 – 100%; гр. №2 – 73%; гр. №3 – 61%; гр. №4 – 79%).
3. В группах №2, №3 и №4 в ряде случаев причину смерти определяло наличие фоновой патологии (в результате этого имело место несоответствие причин смерти, установленных по данным из посмертного эпикриза и судебно-медицинского вскрытия):

- гр. №2: 18% смерть от острой сердечной недостаточности, 9% от полиорганной недостаточности;

- гр. №3: 23% смерть от Covid-19, 8% от острой сердечной недостаточности, 8% от сепсиса;

- гр. №4: 14% смерть от Covid-19, 7% от ОНМК по геморрагическому типу.

4. Во всех случаях неблагоприятный прогноз отравлений определялся глубиной метаболических расстройств, обусловленных гипоксией. Бóльшая длительность жизни больных из 2-4 групп определялась эффективностью проводимой интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионная терапия, инотропная, вазопрессорная поддержка, коррекция метаболических расстройств).
5. В группе №3 тактика в отношении проведения ИВЛ у большинства больных (8 из 13) носила выжидательный характер. Объяснялось это нормальными показателями газов артериальной крови. Несмотря на кажущуюся временную эффективность самостоятельного дыхания, данная тактика, по нашему мнению, была необоснованной. Таким образом пациентам с аналогичными показателями метаболических расстройств рекомендуется ранний перевод на ИВЛ. Нам представляется, что дальнейшая разработка критериев такого перевода на ИВЛ является актуальной проблемой, требующей своего решения в ближайшей перспективе.

В качестве сопутствующих выводов, представляющих как судебно-медицинский, так и клинический интерес, можно отметить, что во всех исследуемых случаях было установлено наличие метадона в моче уже в стационаре (как предварительными, так и подтверждающими методами химико-токсикологических исследований). Судебно-химическое исследование биологического материала трупа на метадон в обязательном порядке проводилось только у умерших не позднее 36 часов с момента поступления в стационар. В большинстве подобных случаев эксперты руководствовались п. 49 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н [13] (далее цитата): «Для проведения лабораторных и (или) инструментальных экспертных исследований из трупа могут быть взяты какие-либо его части, внутренние органы и ткани, кровь, моча и иные биологические объекты: … кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этанола – во всех случаях насильственной смерти, а также ненасильственной смерти, за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно (более 36 часов) находившихся в стационаре». Непроведение посмертного судебно-химического исследования на метадон также было обусловлено наличием результатов прижизненного химико-токсикологического исследования в стационаре и необходимостью соблюдения одномесячного срока оформления заключения судебно-медицинской экспертизы трупа. В двух случаях нашего исследования метадон был обнаружен у умерших на 7-е и 10-е сутки, что свидетельствует о его длительной циркуляции в организме несмотря на проводимую детоксикационную терапию.

В судебно-медицинском аспекте факты обнаружения метадона в описанном более позднем временном промежутке означают теоретическую необходимость проведения судебно-химического исследования биологического материала трупа даже в случаях смерти лиц, находившихся в стационаре свыше 36 часов (что особенно актуально при отсутствии химико-токсикологического исследования в стационаре или сомнениях в достоверности его результатов). С клинической точки зрения это означает, что «ренаркотизацию» и развитие угрожающих жизни осложнений, характерных для острого отравления метадоном, следует ожидать и в более отдаленном периоде.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that he has no competing interests.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ЕфимоваК.Е., Козлова Д.В. Отравления метадоном по Санкт-Петербургу и Ленинградской области в 2017 году // Рецензируемые научно-практические материалы Всероссийского научного форума студентов и молодых ученых с международным участием. Под ред. Д.О. Иванова. – СПб.: СПбГПМУ, 2018. С. 680.
2. Нашенкин В.В., Соболь И.А. Смертельные отравления метадоном и опиоидами в Санкт-Петербурге в 2014-2021 годах // Мечниковские чтения – 2022 материалы 95-ой Всероссийской научно-практической студенческой конференции с международным участием. Ч. II. 2022; С. 177-178.
3. Праводелова А.О., Севрюков В.Т., Соболь И.А. Смертельные отравления метадоном в судебно-медицинской практике Санкт-Петербурга (2014–2019 гг.) // Мечниковские чтения-2021: материалы Всероссийской научно-практической студенческой конференции с международным участием. / под ред. А.В. Силина, С.В. Костюкевича, Н.Т. Гончара. Ч. II. СПб. 2022; С. 147-148.
4. СафоноваМ. Г., Садовина В. С., Ненахов И. Г. Отравления наркотическими веществами среди населения Воронежской области // Молодежь и медицинская наука материалы VIII Всероссийской межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. Тверь, 2021. С. 321-323.
5. Сытик А.М., Хохлов М.С. Смертельные острые отравления метадоном в Тюменской области в 2018-2020 гг // Академический журнал Западной Сибири. 2021. Т. 17. № 1(90). С. 44–47.
6. Хромова А.М., БашароваР.В., Хабиева Н.А. Судебно-медицинская диагностика и оценка отравления метадоном. Анализ по материалам судебно-химического отделения за 5 лет // Актуальные вопросы судебной медицины и права: сборник научно-практических статей. Т.17. №13. 2022. С. 161–170.
7. Buster M.C., van Brussel G.H., van den Brink W. An increase in overdose mortality during the first 2 weeks after entering or re-entering methadone treatment in Amsterdam. Addiction. 2002: 97 (8): 993–1001. https://doi.org/10.1046/j.1360&0443.2002.00179.x. PMID: 12144602
8. Methadone Prescribing Information: инструкция по применению // Электронный ресурс – URL: https://www.drugs.com/pro/methadone.html (дата обращения: 15.08.2023).
9. Ливанов Г.А., Лоладзе А.Т., Батоцыренов Б.В. и др. Острые отравления метадоном (дольфином) (обзор) // Общая реаниматология. 2017. 13. № 3. С. 48–63.
10. Flanagan RJ, Shepherd RT. Methadone-related death in detention. J Forensic Leg Med. 2022 May; 88:102356. doi: 10.1016/j.jflm.2022.102356. Epub 2022 Apr 26. PMID: 35500444.
11. Sordo L, Barrio G, Bravo MJ, Indave BI, Degenhardt L, Wiessing L, Ferri M, Pastor-Barriuso R. Mortality risk during and after opioid substitution treatment: systematic review and meta-analysis of cohort studies. BMJ. 2017 Apr 26;357: j doi: 10.1136/bmj. j1550. PMID: 28446428; PMCID: PMC5421454.
12. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н. и др. Особенности клинического течения острых отравлений метадоном и диацетилморфином // В книге: Проблемы наркологической токсикологии: от токсикологической реанимации до наркологической реабилитации. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. Под общей редакцией А.Н. Лодягина, А.Г. Софронова. 2016. С. 54-55.
13. Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н // URL: https://base.garant.ru/12177987/?ysclid=llc1jx1wi3338481307 (дата обращения 15.08.2023).

 

REFERENCES

 

1. Efimova K.E., Kozlova D.V. Otravleniya metadonom po Sankt-Peterburgu i Leningradskoy oblasti v 2017 godu // Retsenziruemye nauchno-prakticheskie materialy Vserossiyskogo nauchnogo foruma studentov i molodykh uchenykh s mezhdunarodnym uchastiem. Pod red. D.O. Ivanova. – SPb.: SPbGPMU, 2018. S. 680. (In Russ).
2. Nashenkin V.V., Sobol' I.A. Smertel'nye otravleniya metadonom i opioidami v Sankt-Peterburge v 2014-2021 godakh // Mechnikovskie chteniya – 2022 materialy 95-oy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy studencheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem. Ch. II. 2022; S. 177-178. (In Russ).
3. Pravodelova A.O., Sevryukov V.T., Sobol' I.A. Smertel'nye otravleniya metadonom v sudebno-meditsinskoy praktike Sankt-Peterburga (2014–2019 gg.) // Mechnikovskie chteniya-2021: materialy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy studencheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem. / pod red. A.V. Silina, S.V. Kostyukevicha, N.T. Gonchara. Ch. II. SPb. 2022; S. 147-148. (In Russ).
4. Safonova M. G., Sadovina V. S., Nenakhov I. G. Otravleniya narkoticheskimi veshchestvami sredi naseleniya Voronezhskoy oblasti // Molodezh' i meditsinskaya nauka materialy VIII Vserossiyskoy mezhvuzovskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii molodykh uchenykh s mezhdunarodnym uchastiem. Tver', 2021. S. 321-323. (In Russ).
5. Sytik A.M., Khokhlov M.S. Smertel'nye ostrye otravleniya metadonom v Tyumenskoy oblasti v 2018-2020 gg // Akademicheskiy zhurnal Zapadnoy Sibiri. 2021. T. 17. № 1(90). S. 44–47. (In Russ).
6. Khromova A.M., Basharova R.V., Khabieva N.A. Sudebno-meditsinskaya diagnostika i otsenka otravleniya metadonom. Analiz po materialam sudebno-khimicheskogo otdeleniya za 5 let // Aktual'nye voprosy sudebnoy meditsiny i prava: sbornik nauchno-prakticheskikh statey. T.17. №13. 2022. S. 161–170. (In Russ).
7. Buster M.C., van Brussel G.H., van den Brink W. An increase in overdose mortality during the first 2 weeks after entering or re-entering methadone treatment in Amsterdam. Addiction. 2002: 97 (8): 993–1001. https://doi.org/10.1046/j.1360&0443.2002.00179.x. PMID: 12144602
8. Methadone Prescribing Information: instruktsiya po primeneniyu // Elektronnyy resurs – URL: https://www.drugs.com/pro/methadone.html (data obrashcheniya: 15.08.2023).
9. Livanov G.A., Loladze A.T., Batotsyrenov B.V. i dr. Ostrye otravleniya metadonom (dol'finom) (obzor) // Obshchaya reanimatologiya. 2017. T. 13. № 3. S. 48–63. (In Russ).
10. Flanagan RJ, Shepherd RT. Methadone-related death in detention. J Forensic Leg Med. 2022 May; 88:102356. doi: 10.1016/j.jflm.2022.102356. Epub 2022 Apr 26. PMID: 35500444.
11. Sordo L, Barrio G, Bravo MJ, Indave BI, Degenhardt L, Wiessing L, Ferri M, Pastor-Barriuso R. Mortality risk during and after opioid substitution treatment: systematic review and meta-analysis of cohort studies. BMJ. 2017 Apr 26;357: j1550. doi: 10.1136/bmj. j1550. PMID: 28446428; PMCID: PMC5421454.
12. Livanov G.A., Batotsyrenov B.V., Lodyagin A.N. i dr. Osobennosti klinicheskogo techeniya ostrykh otravleniy metadonom i diatsetilmorfinom // V knige: Problemy narkologicheskoy toksikologii: ot toksikologicheskoy reanimatsii do narkologicheskoy reabilitatsii. Tezisy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. Pod obshchey redaktsiey A.N. Lodyagina, A.G. Sofronova. 2016. S. 54-55. (In Russ).
13. Ob utverzhdenii Poryadka organizatsii i proizvodstva sudebno-meditsinskikh ekspertiz v gosudarstvennykh sudebno-ekspertnykh uchrezhdeniyakh Rossiyskoy Federatsii: Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya RF ot 12 maya 2010 g. № 346n // URL: https://base.garant.ru/12177987/?ysclid=llc1jx1wi3338481307 (data obrashcheniya 15.08.2023). (In Russ).

作者简介

Chimit Batotsyrenov

Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: steelfire282@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2693-6283
SPIN 代码: 9446-5175

resident of the second year of study in the specialty «Anesthesiology and resuscitation» of Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University

俄罗斯联邦, Russian Federation, Saint Petersburg, Lva Tolstogo str., 6-8

Semyon Kuznetsov

The Federal State-Financed Institution Golikov Research Clinical Center of Toxicology; State Budgetary Institution of Saint-Petersburg «Research Institute of Ambulance named I.I. Dzhanelidze»

Email: Nachsml@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3132-8522
SPIN 代码: 5122-0242

candidate of medical sciences; associate professor; leading researcher; senior researcher

俄罗斯联邦, Russian Federation, St. Petersburg, Bekhtereva str., 1; Russian Federation, St. Petersburg, Budapest str., 3

Aleksei Lodyagin

GBU SPb "I.I. Janelidze Research Institute of Emergency Medicine"; I.I. Mechnikov North-Western State Medical University. Department of Toxicology, Extreme and Diving Medicine

Email: alodyagin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8672-2906
SPIN 代码: 4886-8890

Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Clinical Toxicology; Professor of the Department

俄罗斯联邦, Russian Federation, St. Petersburg, Budapest str., 3; Russian Federation, St. Petersburg Piskarevsky ave., 47, pav. 26, 2nd floor.

Vladimir Reinuk

The Federal State-Financed Institution Golikov Research Clinical Center of Toxicology

Email: institute@toxicology.ru
ORCID iD: 0000-0002-4472-6546
SPIN 代码: 5828-0337

Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Acting Director

俄罗斯联邦, Russian Federation, St. Petersburg, Bekhtereva str., 1

Yuri Molin

North-Western State Medical University Mechnikov

Email: juri.molin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4343-4656
SPIN 代码: 7439-0540

Doctor of medical sciences, professor, Honored doctor of the Russian Federation

俄罗斯联邦, Russian Federation, Saint Petersburg, 47 Piskarevsky ave., pav. 26

Bogdan Litvincev

The Federal State-Financed Institution Golikov Research Clinical Center of Toxicology

Email: institute@toxicology.ru
ORCID iD: 0000-0001-6364-2391
SPIN 代码: 4829-8023

Doctor of Medical Sciences, Chief physician of a specialized clinical and diagnostic complex

俄罗斯联邦, Russian Federation, St. Petersburg, Bekhtereva str., 1

Dmitry Klimanov

SPb GBUZ "Bureau of Forensic medical examination"

Email: doctor-benway@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-5286-4294
SPIN 代码: 9275-2683

Doctor of the highest qualification category, forensic medical expert of department No. 1 of the Department of forensic medical examinations of corpses

俄罗斯联邦, Russian Federation, St. Petersburg, Budapest str., 3

Alexandra Kuznetsova

GKUZ of the Leningrad region "Bureau of Forensic Medical Examination"

Email: alexandra88@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8414-9763
SPIN 代码: 4156-5420

Doctor of the highest qualification category, forensic medical expert of the Department of complex examinations

俄罗斯联邦, Russian Federation, Saint Petersburg, Zhdanovskaya str. 43

Andrey Sinenchenko

State Budgetary Institution of Saint-Petersburg «Research Institute of Ambulance named I.I. Dzhanelidze»; Federal State Budgetary Institution "Almazov National Medical Research Centre" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: andreysin2013@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2815-3108
SPIN 代码: 6059-1125

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Emergency Psychiatry, Narcology, Psychorehabilitation; Associate Professor of the Department of Psychiatry and Psychotherapy with the IMO Clinic

俄罗斯联邦, Russian Federation, St. Petersburg, Budapest str., 3; Russian Federation, St. Petersburg, Akkuratova str., 2I

Nadezhda Kirsanova

The Federal State-Financed Institution Golikov Research Clinical Center of Toxicology

Email: nadkirs@rambler.ru
ORCID iD: 0009-0009-2027-9823
SPIN 代码: 2799-8934

Statistician of a specialized clinical and diagnostic complex

俄罗斯联邦, Russian Federation, St. Petersburg, Bekhtereva str., 1

Khamzat Ikhaev

Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University

Email: ikhaev.doc@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-3240-7618

resident of the second year of study in the specialty «Anesthesiology and resuscitation» of Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University

俄罗斯联邦, Russian Federation, Saint Petersburg, Lva Tolstogo str., 6-8

参考

补充文件