Танатогенез и судебно-медицинская оценка тяжёлых острых отравлений метадоном

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В структуре летальных исходов у пациентов, поступающих в токсикологические подразделения лечебных учреждений, одно из первых мест занимают острые отравления метадоном [1–6]. Данная статистика подтверждается в том числе результатами настоящей работы, согласно которым летальность от острых отравлений метадоном в 2022 году была на уровне 21,67% среди всех умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии № 11 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» (ОРИТ 11, ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе), что в абсолютном выражении составило 44 из 203 случаев смерти пациентов, поступивших в 2022 году с острыми отравлениями. Вместе с этим, по актуальным научным публикациям [2], медицинские учреждения являются местом смерти погибших от отравлений метадоном лишь в 1,1% случаев, что обусловливает малую изученность динамики и роли метаболических расстройств в танатогенезе данной причины смерти. Для сравнения, местом смерти погибших от отравлений метадоном в 77,01% являются квартиры и частные дома; реже улица (10,15%), парадные и чёрные лестницы (5,25%), общежития, хостелы и гостиницы (2,47%), производственные и хозяйственные помещения (1,3%), личный и общественный транспорт, вокзалы и железнодорожные станции (0,9%), чердаки и подвалы (0,8%), лесные массивы, парки (0,4%), общественные места (0,3%), отделения полиции, СИЗО, исправительные колонии (0,27%), учебные учреждения и место работы (0,18%). Таким образом, затронутая проблема для системы здравоохранения представляет не только теоретический, но и значительный медико-экономический и организационный практический интерес.

Цель исследования ― комплексное исследование смертельных случаев острых отравлений метадоном у пациентов, поступивших в многопрофильный стационар, с судебно-медицинской оценкой непосредственных причин смерти, а также установление роли метаболических расстройств в возникновении смертельного исхода для дальнейшей выработки организационно-управленческих решений и клинических рекомендаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Одноцентровое ретроспективное выборочное когортное исследование выполнено на основе анализа 44 медицинских карт и данных судебно-медицинских заключений.

Ретроспективно оценивались данные о непосредственных причинах смерти в совокупности с собранными клинико-лабораторными показателями от момента поступления пациента в ОРИТ 11 и до летального исхода. В конечном итоге сопоставлялись клинические и судебно-медицинские диагнозы.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты, поступившие в 2022 году в ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с острым отравлением метадоном (подтверждено токсикологическим исследованием), умершие в токсикологической реанимации (ОРИТ 11).

Описание исследования

В первую очередь была сформирована выборка из пациентов, поступивших в стационар в 2022 году с острым отравлением метадоном, и пребывание которых закончилось летальным исходом (n=44). Далее из медицинских карт указанных пациентов была выполнена выкопировка анализируемых показателей: pH (водородный показатель), PaO₂ (парциальное давление кислорода в крови, мм рт.ст.), pCO₂ (парциальное давление углекислого газа в крови), осмолярность, шкалы оценки тяжести ― шкала комы Глазго (ШКГ), шкала оценки тяжести состояния (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, APACHE II). По имеющимся данным были рассчитаны показатели индекса Горовица (ИГ; соотношение парциального давления кислорода в крови и фракции кислорода в воздухе, PaO₂/FiO₂) и оценены случаи введения в качестве антидота препарата Налоксон. После этого были обработаны сведения о непосредственных причинах смерти, полученные из заключений судебно-медицинских экспертиз каждого из умерших. Указанные данные о непосредственных причинах смерти в совокупности с собранными клинико-лабораторными показателями были внесены в разработанный первичный учётный документ ― таблицу пакета прикладных программ Microsoft Excel 2019. Таким образом, была сформирована база данных для последующего статистического анализа. В завершении выполнены комплексная оценка и описание полученных результатов.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica v. 10. При обработке полученных результатов использовали методы непараметрической статистики. Оценка достоверности различий в выделенных группах осуществлялась по критерию Хи-квадрат (χ²) Пирсона (приемлемый уровень значимости различий p ≤0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Объектом исследования явились медицинские карты и данные, полученные из судебно-медицинских заключений умерших пациентов, поступивших в 2022 году с острыми отравлениями метадоном в ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от длительности их пребывания в стационаре от момента поступления и до летального исхода.

Группа 1 ― пациенты, умершие в период до 1 часа от момента поступления (n=6); средний возраст 33 года; средняя длительность пребывания в стационаре от момента поступления до летального исхода 37,5 минуты.

Группа 2 ― пациенты, умершие в период от 1 часа до 1 суток (n=11); средний возраст 40 лет; средняя длительность пребывания в стационаре от момента поступления до летального исхода 7 часов.

Группа 3 ― пациенты, умершие в период от 1 до 3 суток (n=13); средний возраст 39 лет; средняя длительность пребывания в стационаре от момента поступления до летального исхода 32 часа.

Группа 4 ― пациенты, умершие в период от 3 суток и более (n=14); средний возраст 36 лет; средняя длительность пребывания в стационаре от момента поступления до летального исхода 185 часов.

При статистическом сравнительном анализе тяжести состояния на момент поступления установлено, что пациенты в выделенных группах значимо не отличались по средним показателям pH (табл. 1) ― 7,10; 7,20; 7,38 и 7,28 в группах 1; 2; 3 и 4 соответственно (p=0,07 по критерию χ² Пирсона). Что касается пациентов группы 3, то они по данному показателю находились даже в диапазоне нормы.

 

Таблица 1. Сравнительный анализ показателя pH во всех выделенных группах

Table 1. Comparative analysis of pH in all selected groups

Показатель*	Группа пациентов				Критерии
	1	2	3	4	χ2	p
pH	7,1	7,203	7,38**	7,281	7,131738	0,0678
Примечание. * ― среднее арифметическое значение анализируемого клинико-лабораторного показателя; ** ― в группе 3 при нормальных pH и сатурации кислорода бóльшая часть пациентов (8 из 13) находилась на самостоятельном дыхании без раннего проведения искусственной вентиляции лёгких. Note. * ― arithmetic mean value of the analysed clinical and laboratory index; ** ― in group 3, at normal pH and oxygen saturation, most of the patients (8 out of 13) were breathing independently without early artificial ventilation.

 

В то же время по клинико-лабораторным данным группу 1 можно отнести к группе пациентов с наиболее тяжёлым состоянием: pH 7,10; pCO₂ 113,25; PaO₂ 32; ШКГ 5,3; pO₂/FiO₂ (ИГ) 48 (тяжёлая степень); APACHE II 33. При этом группы 2; 3 и 4 между собой по сравниваемым показателям значимо не отличались: pCO₂ (p=0,6638 по критерию χ² Пирсона), ШКГ (p=0,0876 по критерию χ² Пирсона), APACHE II (p=0,5649 по критерию χ² Пирсона), ИГ (p=0,9455 по критерию χ² Пирсона) и осмолярности (p=0,4453 по критерию χ² Пирсона); табл. 2. В результате проведённого статистического анализа было установлено, что по показателю PaO₂ (p=0,0402 по критерию χ² Пирсона) сравниваемые группы имели значимое отличие. Данное несоответствие можно объяснить за счёт включения группы 3 (в которой у большинства пациентов ― у 8 из 13 ― отмечены нормальные показатели PaO₂) в анализируемую совокупность из трёх групп. Последнее объясняется случайным характером попадания таких пациентов в выборку группы 3. Учитывая изложенное, показатель PaO₂ не был исключён из оценки тяжести состояния анализируемых трёх групп. Таким образом, можно заключить, что общая совокупность пациентов групп 2, 3 и 4 по сравниваемым показателям была относительно однородна: pCO₂ 43,125; 39 и 47,45; PaO₂ 115; 61 и 101; ШКГ 7,72; 10,5 и 9,8; ИГ 246 (лёгкая степень); 250 (лёгкая степень) и 225 (лёгкая степень); APACHE II 20; 19 и 23 соответственно.

 

Таблица 2. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей в группах 2–4

Table 2. Comparative analysis of clinical and laboratory parameters in groups 2–4

Показатель*	Группа пациентов			Критерии
	2	3	4	χ2	p
pCO2, мм рт.ст.	43,125	39	47,45	0,8195545	0,6638
Шкала комы Глазго, балл	7,72	10,5	9,8	6,552991	0,0876
APACHE II, балл	20	19	23	1,142288	0,5649
Индекс Горовица (PaO2/FiO2)	43,125	39	47,45	0,1121359	0,9455
PaO2, мм рт.ст.	110,03	45,5	187,02	6,430073	0,0402**
Осмолярность, мОсмоль/л	278,4	195,56	271	1,618061	0,4453
Примечание. * ― среднее арифметическое значение анализируемого клинико-лабораторного показателя; ** ― значимое отличие по показателю в сравниваемых группах. Note. * ― arithmetic mean value of the analysed clinical and laboratory index; ** ― significant difference by the indicator in the compared groups.

 

В связи с отмеченными особенностями в итоге был произведён анализ значимости отличий выделенных показателей изолированно у пациентов группы 1 с совокупностью пациентов всех других групп (табл. 3). Единственным показателем в выделенных анализируемых параметрах, который значимо не отличался у пациентов группы 1 и в совокупности пациентов групп 2, 3 и 4, был ШКГ (p=0,1275 по критерию χ² Пирсона). Последнее можно объяснить тем, что в анализируемой совокупности из трёх групп у пациентов группы 2 отмечался значительно более низкий показатель ШКГ (7,72 ― кома) в отличие от аналогичного показателя в группах 3 (10,5 ― сопор) и 4 (9,8 ― сопор).

 

Таблица 3. Сводный анализ клинико-лабораторных показателей пациентов группы 1 с совокупными аналогичными показателями пациентов остальных трёх групп

Table 3. Summary analysis of clinical and laboratory parameters of patients in group 1 with the aggregate similar parameters of patients in the other three groups

Показатель*	Группа пациентов		Критерии
	1	2–4	χ2	p
pCO2, мм рт.ст.	113,25	43,191	4,097561	0,0429
Шкала комы Глазго, балл	5,3	9,34	2,322222	0,1275**
APACHE II, балл	33	20,666	6,243243	0,0125
Индекс Горовица (PaO2/FiO2)	48	240,3	5,149701	0,0233
PaO2, мм рт.ст.	32	92,3	5,151515	0,0232
Осмолярность, мОсмоль/л	292,5	278	4,377439	0,0364
Примечание. * ― среднее арифметическое значение анализируемого клинико-лабораторного показателя; ** ― показатель, не имеющий значимых отличий у пациентов всех групп исследования. Note. * ― arithmetic mean value of the analysed clinical and laboratory index; ** ― indicator with no significant differences in patients of all study groups.

 

Анализ параметра осмолярности показал, что в группах 2, 3 и 4 показатели ниже минимальных значений нормы (N 285–295 мОсмоль/л). Патогенетически закономерно, что гипоосмолярность может привести к отёку мозга и лёгких за счёт выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Вместе с этим при наличии в группе 1 в качестве причины смерти аналогичной комбинации патологических процессов ― отёка мозга и отёка лёгких (в 100% случаев) ― средние показатели осмолярности (292,5 мосмоль/л) находились в диапазоне нормы. Такое несоответствие может объясняться тем, что комплексное значение в развитии отёка головного мозга и лёгких, помимо гипоосмолярности, имеет токсическое действие метадона, которое приводит к дыхательной недостаточности центрального генеза (за счёт блока дыхательного центра), сердечно-сосудистой недостаточности (за счёт нарушения доставки кислорода). Кроме этого, в группах 2, 3 и 4 явления отёка могут дополнительно объясняться более длительным временем пребывания в стационаре, у части пациентов ― явлениями острой почечной недостаточности, связанными с синдромом позиционного сдавления.

Результаты вероятностно-статистической обработки выделенных показателей пациентов всех четырёх групп на момент поступления подтверждают, что выжидательная тактика без респираторной поддержки в лечении таких пациентов в значительном количестве случаев заканчивается летальным исходом. С учётом достаточно длительного угнетения дыхательного центра головного мозга вследствие прямого токсического действия метадона, а также возможных негативных эффектов Налоксона применение последнего вместо искусственной вентиляции лёгких носит не только неоправданный, но и негативный характер.

В связи с вышеизложенным мы предлагаем следующий перечень базовых обязательных лечебно-организационных действий в отношении всех пациентов с острым отравлением метадоном:

1) исключение антидотной терапии препаратом Налоксон в случаях тяжёлой гипоксии;

2) в случае тяжёлой гипоксии ― незамедлительный перевод на искусственную вентиляцию лёгких;

3) назначение инфузионной терапии;

4) мониторинг витальных функций;

5) контроль инструментальных и клинико-лабораторных данных.

Основные результаты исследования

В результате проведённого исследования установлено, что ведущим патологическим процессом, который приводил к летальному исходу, был комбинированный процесс ― отёк лёгких и отёк головного мозга: такая картина наблюдалась в 100% случаев в группе 1, что подтверждает наибольшую тяжесть состояния данных пациентов по сравнению с пациентами других групп, у которых в структуре непосредственных причин смерти отмечались и другие причины (рис. 1).

 

Рис. 1. Структура ведущих патологических процессов в наступлении смерти в исследуемых группах.

Fig. 1. The structure of the leading pathological processes in the onset of death in the selected groups.

 

Тенденция описанного распределения причин смерти в выделенных группах объясняется присоединением фоновой патологии по мере купирования токсикогенной стадии острого отравления. Иными словами, чем дольше пациент пребывал в стационаре, тем в большей степени имевшаяся фоновая патология приобретала ведущее значение в танатогенезе и, соответственно, выходила на первое место в диагнозе, что наглядно видно по пациентам групп 2 и 3. При сопоставлении клинических и судебно-медицинских данных о причинах летальных исходов в группе 4 тенденция их распределения выравнивалась в сторону незначительного увеличения смертей от комбинирования патологических процессов ― отёка лёгких и отёка головного мозга. Однако здесь важно отметить, что указанные явления в данной группе пациентов были обусловлены не прямым токсическим действием метадона, а возникали вторично из-за длительных застойных и трофических нарушений. В частности, такие нарушения имелись при постреанимационной болезни, сопровождались развитием пневмоний, носящих различный генез (ассоциированные с искусственной вентиляцией лёгких; связанные с аспирацией желудочного содержимого и т.п.). Фоновая патология не была включена в качестве объективного анализируемого показателя, так как не играла существенной роли в танатогенезе, поскольку в большинстве случаев отравления метадоном сопровождались выраженной острой декомпенсацией витальных функций, требовавших проведения реанимационных мероприятий.

Дополнительные результаты исследования

В качестве дополнительных результатов исследования, представляющих как судебно-медицинский, так и клинический интерес, можно отметить следующие. Во всех случаях установлено наличие метадона в моче уже в стационаре (как предварительными, так и подтверждающими методами химико-токсикологических исследований). Судебно-химическое исследование биологического материала трупа на метадон в обязательном порядке проводилось только у умерших не позднее 36 часов с момента поступления в стационар. В большинстве подобных случаев эксперты руководствовались пунктом 49 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12 мая 2010 года № 346н¹: «Для проведения лабораторных и (или) инструментальных экспертных исследований из трупа могут быть взяты какие-либо его части, внутренние органы и ткани, кровь, моча и иные биологические объекты: <…> кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этанола ― во всех случаях насильственной смерти, а также ненасильственной смерти, за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно (более 36 часов) находившихся в стационаре». Непроведение посмертного судебно-химического исследования на метадон также было обусловлено наличием результатов прижизненного химико-токсикологического исследования в стационаре и необходимостью соблюдения одномесячного срока оформления заключения судебно-медицинской экспертизы трупа, что наиболее характерно для судебно-медицинских подразделений, отдалённых от региональных центров [7]. В двух случаях нашего исследования метадон был обнаружен у умерших на 7-е и 10-е сутки, что свидетельствует о его длительной циркуляции в организме, несмотря на проводимую детоксикационную терапию.

ОБСУЖДЕНИЕ

В судебно-медицинском аспекте факты обнаружения метадона в описанном более позднем временном промежутке означают теоретическую необходимость проведения судебно-химического исследования биологического материала трупа даже в случаях смерти лиц, находившихся в стационаре свыше 36 часов (что особенно актуально при отсутствии химико-токсикологического исследования в стационаре или сомнениях в достоверности его результатов). С клинической точки зрения это означает, что «ренаркотизацию» и развитие угрожающих жизни осложнений, характерных для острого отравления метадоном, следует ожидать и в более отдалённом периоде.

В проведённом исследовании в ряде случаев (n=7) сопутствующим условием, подлежащим учёту, являлось введение пациентам на догоспитальном этапе в качестве антидота препарата Налоксон. В группах 1, 2 и 3 было по два случая терапии Налоксоном в каждой. В группе 4 подобное лечение имело место в одном случае. Вследствие малого числа таких наблюдений в каждой из отдельных групп их статистическая обработка не производилась.

По данным литературы, время действия метадона составляет 72 часа² [8]. Известно, что клиническая картина острого отравления опиоидными наркотическими веществами сопровождается токсико-гипоксической энцефалопатией, острой дыхательной недостаточностью и стойким миозом. Токсикогенная стадия отравления характеризуется тем, что метадон циркулирует в организме и вызывает депрессию дыхания, вследствие чего в значительном количестве случаев обусловливает развитие тяжёлой гипоксии. В связи с этим, по сложившейся отечественной и зарубежной практике² [9–11], проведение специфической антидотной терапии Налоксоном не показано, так как препарат имеет максимальное время действия ~1,5 часа, а также увеличивает потребность головного мозга в кислороде. В ряде случаев предполагаемый положительный эффект замещается периодом мнимого благополучия с последующей декомпенсацией витальных функций. Последнее обусловлено несоответствием времени действия препарата Налоксон и метадона.

В проведённом исследовании дополнительная статистическая обработка случаев введения препарата Налоксон в качестве антидота не осуществлялась из-за количественной нерепрезентативности (общее количество 7 случаев при максимальном количестве 2 случая в отдельных группах). Статус этих пациентов подвергался индивидуальной оценке, по результату которой у большинства из них было установлено, что применение антидотной терапии Налоксоном и выжидательная тактика без проведения респираторной поддержки носили необоснованный характер. Последнее объяснялось достаточно длительным угнетением дыхательного центра головного мозга вследствие токсического действия метадона и возможных негативных эффектов Налоксона. Данный вывод согласуется с источниками специальной литературы [12], а также подтверждается результатами других наших клинических наблюдений за пациентами, у которых острое отравление метадоном не завершилось летальным исходом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При сравнительном анализе тяжести состояния на момент поступления пациентов групп 2, 3 и 4 значимых отличий в клинико-лабораторных данных между ними не установлено. В результате анализа тяжести метаболических расстройств в четырёх сравниваемых группах к пациентам с наиболее тяжёлым состоянием следует отнести пациентов группы 1 (умершие в период до 1 часа с момента поступления).

По судебно-медицинским данным, во всех выделенных группах ведущим патологическим процессом, обусловливающим наступление смерти, являлась комбинация патологических процессов ― отёка мозга и отёка лёгких (100% в группе 1; 73% в группе 2; 61% в группе 3; 79% в группе 4).

В группах 2, 3 и 4 в ряде случаев причину смерти определяло наличие фоновой патологии (в результате чего имело место несоответствие причин смерти, установленных по данным из посмертного эпикриза и судебно-медицинского вскрытия): в группе 2 ― 18% летальных исходов от острой сердечной недостаточности, 9% ― от полиорганной недостаточности; в группе 3 ― 23% летальных исходов от COVID-19, 8% ― от острой сердечной недостаточности, 8% ― от сепсиса; в группе 4 ― 14% летальных исходов от COVID-19, 7% ― от острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу.

Во всех случаях неблагоприятный прогноз отравлений определялся глубиной метаболических расстройств, обу-словленных гипоксией. Продолжительность жизни больных групп 2, 3 и 4 определялась эффективностью проводимой интенсивной терапии (искусственная вентиляция лёгких; инфузионная терапия; инотропная, вазопрессорная поддержка; коррекция метаболических расстройств).

В группе 3 тактика в отношении искусственной вентиляции лёгких у большинства больных (8 из 13) носила выжидательный характер. Объяснялось это нормальными показателями газов артериальной крови. Несмотря на кажущуюся временную эффективность самостоятельного дыхания, данная тактика, по нашему мнению, была необоснованной. Таким образом, пациентам с аналогичными показателями метаболических расстройств рекомендуется ранний перевод на искусственную вентиляцию лёгких. Нам представляется, что дальнейшая разработка критериев такого перевода на искусственную вентиляцию лёгких является актуальной проблемой, требующей своего решения в ближайшей перспективе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Ч.Б. Батоцыренов, Д.В. Климанов ― концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста рукописи; С.В. Кузнецов ― концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста рукописи, научное редактирование рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; А.Н. Лодягин, Ю.А. Молин ― концепция и дизайн исследования, научное редактирование рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; В.Л. Рейнюк ― концепция и дизайн исследования, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; Б.С. Литвинцев ― концепция и дизайн исследования, научное редактирование рукописи; А.А. Кузнецова ― концепция и дизайн исследования, написание текста рукописи; А.Г. Синенченко ― концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала; Н.А. Кирсанова ― статистический анализ, написание текста рукописи; Х.С. Ихаев ― сбор и обработка материала, написание текста рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. C.B. Batotsyrenov, D.V. Klimanov ― concept and design of research, collection and processing of material, writing the text of the manuscript; S.V. Kuznetsov ― concept and design of research, collection and processing of material, writing the text of the manuscript, scientific editing of the manuscript, consideration and approval of the final version of the manuscript; A.N. Lodyagin, Yu.A. Molin ― concept and design of research, scientific editing of the manuscript, consideration and approval of the final version of the manuscript; V.L. Reinuk ― concept and design of research, consideration and approval of the final version of the manuscript; B.S. Litvincev ― concept and design of research, scientific editing of the manuscript; A.A. Kuznetsova ― concept and design of research, writing the text of the manuscript; A.G. Sinenchenko ― concept and design of research, collection and processing of material; N.A. Kirsanova ― statistical analysis, writing the text of the manuscript; H.S. Ihaev ― collection and processing of material, writing the text of the manuscript.

¹ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.05.2010 N 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации». Режим доступа: https://base.garant.ru/12177987/?ysclid=lzvqh8t1wx656766232.

² Drugs.com [Интернет]. Methadone prescribing information [2024 Jun 30]. Режим доступа: https://www.drugs.com/pro/methadone.html.

Об авторах

Чимит Баирович Батоцыренов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова; Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова

Автор, ответственный за переписку.
Email: steelfire282@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2693-6283
SPIN-код: 9446-5175
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Семен Валерьевич Кузнецов

Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: Nachsml@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3132-8522
SPIN-код: 5122-0242

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Алексей Николаевич Лодягин

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе; Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: alodyagin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8672-2906
SPIN-код: 4886-8890

д-р мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Владимир Леонидович Рейнюк

Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова

Email: institute@toxicology.ru
ORCID iD: 0000-0002-4472-6546
SPIN-код: 5828-0337

д-р мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Александрович Молин

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: juri.molin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4343-4656
SPIN-код: 7439-0540

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Богдан Сергеевич Литвинцев

Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова

Email: institute@toxicology.ru
ORCID iD: 0000-0001-6364-2391
SPIN-код: 4829-8023

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Владимирович Климанов

Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга

Email: doctor-benway@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-5286-4294
SPIN-код: 9275-2683
Россия, Санкт-Петербург

Александра Александровна Кузнецова

Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области

Email: alexandra88@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8414-9763
SPIN-код: 4156-5420
Россия, Санкт-Петербург

Андрей Георгиевич Синенченко

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Email: andreysin2013@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2815-3108
SPIN-код: 6059-1125

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Надежда Анатольевна Кирсанова

Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова

Email: nadkirs@rambler.ru
ORCID iD: 0009-0009-2027-9823
SPIN-код: 2799-8934
Россия, Санкт-Петербург

Хамзат Сайпудинович Ихаев

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: ikhaev.doc@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-3240-7618
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы