MORPHOLOGICAL FEATURES OF HEMORRHAGES IN THE SOFT TISSUES OF INTERCOSTAL SPACES IN RIB FRACTURES

全文:

Введение. Зависимо от страны и региона, тупая травма грудной клетки может составлять значительную долю в общей структуре смертности населения, может быть серьёзным медицинским состоянием, и может быть связана с различными повреждениями внутренних органов, включая лёгкие, сердце, сосуды и рёбра [1]. Эта травма может возникнуть в результате автокатастроф, падений, спортивных травм и других ситуаций, например, при оказании помощи пострадавшему, в том числе при проведении сердечно-лёгочной реанимации. Включение таких данных в структуру смертности населения является важным аспектом для оценки общественного здоровья и безопасности [2].

Механическое повреждение сопровождается кровоизлиянием, и, естественно, они могут локализовать повсеместно, при это их местоположение, может влиять на характер развивающихся реактивных изменений, могут варьировать, в зависимости от разнообразных факторов, таких как плотность тканей, особенности кровоснабжения и специфика клеточного состава в данной области [3, 4], могут зависеть от условий окружающей среды, состояния пострадавшего (до, в момент и после получения повреждения) [5].

Практические навыки, наработанные знания позволяют отметить своеобразность и определённую реактивность изменений, происходящих при травматических кровоизлияниях в тканях межреберья, в случаях с переломами рёбер.

Кровоизлияния в тканях межреберья в отличие от кровоизлияний иной топографии, характеризуются наиболее выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, среди которых в части случаев определяются незрелые клеточные формы, что может привести к ошибочному восприятию и представлять собой реактивные изменения определённой степени выраженности, Рис. 1,2 [6].

Рис. 1 Мягкие ткани межрёберных промежутков с кровоизлиянием, (окраска гематоксилин-эозином, х10)

Fig. 1 Soft tissues of intercostal spaces with hemorrhage, (Hematoxylin-eosin [H&E] stain, x10)

Рис. 2 Мягкие ткани межрёберных промежутков с кровоизлиянием, (окраска по Перлсу, х10)

Fig. 2 Soft tissues of intercostal spaces with hemorrhage, (Prussian blue stain, х10)

Цель исследования. Изучить морфологические особенности клеточного состава в травматических кровоизлияниях в мягкие ткани межрёберных промежутков при переломах рёбер.

Материалы и методы. Работа представляет ретроспективный анализ 215 судебно-гистологических экспертиз, умерших у которых при судебно-медицинском исследовании трупа были обнаружены повреждения грудной клетки, сопровождающиеся переломами рёбер.

Таблица 1. Распределение пострадавших по видам смерти, абс. (%)

Table 1. Distribution of victims by type of death, abs. (%)

В выборку вошли 147 мужчин и 68 женщин от 21 до 98 лет. Все исследуемые случаи были разделены на условные группы, Рис.3: 1) повреждения грудной клетки в результате проведения реанимационных мероприятий, что составило 19 (8,84%) случаев, из них 10 мужчин в возрасте от 41 до 80 лет и 9 женщин в возрасте от 66 до 90 лет; 2) умершие на месте происшествия, что составило 46 (21,4%) случаев, из них 34 мужчины в возрасте от 21 до 83 лет и 12 женщин в возрасте от 22 до 83 лет; 3) пострадавшие находившиеся в стационаре до 6 часов, что составило 32 (14,88%) случая, из них 27 мужчин в возрасте от 22 до 81 лет и 5 женщин в возрасте от 37 до 92 лет; 4) пострадавшие находившиеся в стационаре до 12 часов, что составило 7 (3,26%)  случаев, из них 6 мужчин в возрасте от 30 до 41 лет и 1 женщины в возрасте 35 лет; 5) пострадавшие находившиеся в стационаре до 24 часов, что составило 23 (10,7%)  случая, из них 18 мужчин в возрасте от 31 до 90 лет и 5 женщин в возрасте от 35 до 94 лет; в отдельную группу были вынесены исследования с неизвестным временем, от момента получения повреждения до момента гибели пострадавшего, что составило 87 (40,47%) случаев, из них 53 мужчины в возрасте от 32 до 85 лет и 34 женщин в возрасте от 33 до 98 лет.

Рис. 3 Процентное соотношение распределенных случаев по группам исследования к общему количеству исследуемых случаев

Fig. 3 Percentage ratio of distributed cases by study groups to the total number of investigated cases

Во всех исследованных случаях, при изучении кровоизлияний мягких тканей межреберья, которые образовались, в результате перелома рёбер применялась методика окраски основным и кислым красителями (гематоксилин-эозин), ряд гистохимических окрасок (по Перлсу, для определения «негемового» железа в тканях, такого как ферритин и гемосидерин; по ван-Гизон, определения наличия или отсутствия разрастающихся соединительнотканных волокон; окраска на фибрин).

Результаты и их обсуждение. Во всех исследованных случаях у пострадавших были обнаружены переломы рёбер, сопровождавшиеся кровоизлияниями в мягкие ткани. В кровоизлияниях выявлены характерные, для всех, реактивные изменения, которые могли бы приблизительно говорить о времени от момента получения повреждения до смерти, в случаях с неизвестными обстоятельствами происшествия и укладывающиеся во времени, от момента получения повреждения до смерти, с учётом времени, проведённого в стационаре.

По результатам гистологического исследования:

- в 8 (3,72%) случаях выявлен отёк в зоне кровоизлияния, перифокальный отёк – в 62 (28,84%) случаях, из них: мелкоочаговый – в 8 (3,72/12,9%) случаях, очаговый – в 32 (14,88/51,61%) случаях, неравномерный – в 17 (7,91/27,42%) случаях, распространённый – в 5 (2,33/8,06%) случаях;

- в 14 (6,51%) случаях отмешиваются нити фибрина;

- в 190 (88,37%) случаях обнаружена воспалительная инфильтрация в зоне кровоизлияния, различной степени выраженности, из них: в 116 (53,95/61,05%) случаях определяются клетки белой крови, в 12 (5,58/6,32%) случаях – смешанная, полиморфно-клеточная инфильтрация, в 62 (28,84/32,63%) случаях – инфильтрация лейкоцитами;

- в 43 (20%) случаях обнаружена воспалительная инфильтрация в перифокальной зоне кровоизлияния, различной степени выраженности, из них: в 4 (1,86/9,3%) случаях – смешанная полиморфно-клеточная инфильтрация, в 39 (18,14/90,7%) случаях – инфильтрация лейкоцитами;

- неравномерный отёк мягких тканей в 65 случаях (30,23%);

- гипоксические и контрактурные «повреждения» мышечных волокон в 101 (4698%) случаях;

- в 50 (23,26%) случаях прослеживается набухание стенок сосудов с дискомплексацией клеточных элементов, часть из них с пролиферативной активностью;

- немногочисленные клетки макрофагального ряда были обнаружены в 16 (7,44%) случаях;

- набухание, пролиферация клеток фиброгистиоцитарного ряда определялась в 18 (8,37%) случаях.

Дополнительно применяемые гистохимические окраски по Перлсу, по ван-Гизон, показали отрицательный результат, во всех исследуемых случаях.

Качественный анализ клеточного состава кровоизлияний в мягких тканях межрёберных промежутков характеризовался наличием незрелых клеточных форм костного мозга в 66 (30,7%) случаях, Рис.4. В 1 (0,47/1,52%) случае незрелые клеточные формы были обнаружены в просвете одного из сосудов, в зоне кровоизлияния. В 52 (24,19/78,79%) случаях незрелые клетки были рыхло рассеяны в зоне кровоизлияния, в 8 (3,72/12,12%) случаях преобладали над остальными. В 1 (0,47/1,52%) случае немногочисленные незрелые клетки костного мозга были рассеяны перифокально кровоизлиянию и в 2 (0,93/3,03%) случаях они были в значительном количестве. В 2 (0,93/3,03%) случаях преобладали над остальными как в зоне кровоизлияния, так и перифокально.

Рис. 4 Качественный анализ клеточного состава кровоизлияний в мягких тканях межрёберных промежутков, наличие незрелых клеточных форм 

Fig. 4 Qualitative analysis of the cellular composition of hemorrhages in the soft tissues of intercostal spaces, the presence of immature cell forms

Частота встречаемости клеток костного мозга в кровоизлияниях из области перелома рёбер в исследуемых группах составила, Рис. 5:

The frequency of occurrence of bone marrow cells in hemorrhages from the area of rib fracture in the study groups was, Fig. 5:

- повреждения грудной клетки в результате проведения реанимационных мероприятий – в 11 (5,12/16,67%) случаях – у 4 мужчин в возрасте от 51 до 68 лет, у 7 женщин в возрасте от 66 до 90 лет;

- умершие на месте происшествия – в 16 (7,44/1,52%) случаях – у 11 мужчин в возрасте от 21 до 70 лет, у 5 женщин в возрасте от 22 до 81 лет;

- пострадавшие находившиеся в стационаре до 6 часов – в 10 (4,65/15,15%) случаях – у 9 мужчин в возрасте от 22 до 80 лет, у 1 женщин в возрасте от 68 лет;

- пострадавшие находившиеся в стационаре до 12 часов – в 1 (0,47/1,52%) случая – у 1 мужчины в возрасте 35 лет;

- пострадавшие находившиеся в стационаре до 24 часов – в 2 (0,93/3,03%) случаях – у 1 мужчины в возрасте 90 лет, у 1 женщин в возрасте 74 лет;

- с неизвестным временем, от момента получения повреждения до момента гибели пострадавшего – в 26 (12,9/39,39%) случаях – у 17 мужчин в возрасте от 37 до 85 лет, у 9 женщин в возрасте от 35 до 92 лет.

Для объяснения полученных результатов исследования была проанализирована соответствующая литература, и следующая информация была выявлена: кроветворение в организме человека происходит исключительно в красном костном мозге, который находится в основном в пористой ткани рёбер и грудины [6]. Кроме того, он также располагается в пористой ткани некоторых других костей, включая череп, позвоночник, короткие кости и эпифизы длинных трубчатых костей, костей таза [7].

Костный мозг, также называемый миелоидной тканью, состоит из соединительной структуры и свободных кровяных клеток на различных стадиях развития [8, 9]. Однако количество клеток, которые могут находиться в костной полости, ограничено, и они должны постоянно покидать её по мере своего формирования и переходить в кровь [10, 11].

Интересно, что, несмотря на то, что кость и костный мозг являются разными органами, их сосудистые сети частично связаны между собой и с окружающими тканями [12]. Артерии поставляют кровь в костный мозг через отверстия в плотной ткани кости, и они разветвляются в артериолы, которые затем переходят в капилляры и синусоиды. Синусоиды – это структуры с широкими и тонкими стенками, через которые кровь собирается и переходят в вены. Синусоиды играют важную роль в обмене веществ в костном мозге и обладают большой площадью поперечного сечения, что часто делает кровоток в них медленным [13]. Однако структура синусоидов обеспечивает свободный обмен между кровеносным и внесосудистым пространством, что позволяет клеткам крови, среди которых могут как встречаться, так и отсутствовать незрелые клеточные формы, свободно перемещаться через поры в эндотелиальных клетках.

Структура сосудов, концентрация клеток крови в синусоидах и окружающей ткани создают условия для интенсивного обмена крови и клеток при повреждениях, что может привести к ложным выводам при его исследовании, таким образом, создать неправильные предпосылки для определения прижизненности и давности исследуемого повреждения.

Заключение. На данном этапе исследования после проведённого качественного можно высказаться о том, что в кровоизлияниях в мягких тканях, могут быть, а могут и отсутствовать незрелые клетки костного мозга, что с наибольшей вероятностью данное явление напрямую взаимосвязано с непосредственной близостью и особенностями строения ребра и его сосудистой системы, незрелые клетки костного мозга чаще определяются в кровоизлиянии у умерших «на месте происшествия» и у умерших, которым проводилась сердечно-лёгочная реанимация.

作者简介

Olga Frolova

编辑信件的主要联系方式.
Email: olga.frolog@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0785-6819
俄罗斯联邦

Aleksandr Maksimov

Email: mcsim2002@mail.ru

Natalia Kulikova

Email: natalia.kulikova.83@mail.ru

参考

补充文件