Установление причины разрыва аневризмы в случае базального субарахноидального кровоизлияния: редкий случай из практики

Полный текст

Значимость для судебной медицины

Приведено описание случая из практики, в котором удалось обоснованно разделить эпизод травмы и последующее развитие БСАК, обусловленное разрывом предсуществовавшей аневризмы. Сделан обзор литературы юридических последствий и установления причинно-следственных связей при обнаружении БСАК и травмы головы.

Обоснование

Актуальность

Базальные субарахноидальные кровоизлияния (БСАК) разделяют на травматические, нетравматические и идиопатические. К первым относят случаи разрывов неизменённых сосудов при наличии признаков травмы головы и шеи. Нетравматические — БСАК, причиной которых явился разрыв патологически изменённого сосуда (чаще всего аневризмы, мальформации и т. п.). Когда не удаётся обнаружить источник кровоизлияния, БСАК относят к идиопатическим [1–4]. Наиболее сложной экспертной ситуацией является наличие травмы в сочетании с аневризмой, когда определить, что было первичным, крайне сложно. В литературе связь разрыва аневризмы с травмой рассматривается с разных позиций.

Первая группа публикаций посвящена решению вопроса о том, что было первичным — разрыв аневризмы с потерей сознания и последующим травмированием, либо причиной разрыва аневризмы была травма. Так, J. Rosenow и соавт. [5] описали случай 61-летней женщины-водителя, получившей при лобовом столкновении в дорожно-транспортном происшествии (ДТП) травму груди. На месте происшествия женщина была без сознания, поэтому в больнице её обследовали для исключения травмы головы. Компьютерная томография и ангиография выявили наличие БСАК и разрыв аневризмы глазной артерии, которая была успешно оперирована. На основании свидетельства самой пострадавшей, полностью восстановившейся после проведённой операции, а также очевидцев происшествия авторы пришли к выводу, что разрыв аневризмы произошёл «после ДТП» и не явился его причиной.

В другом случае ДТП, который был описан J. van de Nes и соавт. [6], пострадавший, мужчина-водитель в возрасте 28 лет, потерял управление и, начав двигаться из стороны в сторону, совершил наезд на правое барьерное ограждение, а затем остановился поперёк дороги. После остановки водитель не проявлял какой-либо активности, и с его неподвижным автомобилем произошло столкновение другого автомобиля, от которого он погиб. При исследовании трупа были обнаружены повреждения на голове, в области шеи (отрыв мыщелкового отростка затылочной кости) и кровоизлияние в 1-м сегменте шейного отдела спинного мозга, БСАК, а также поперечный разрыв базилярной артерии. Микроскопически в стенках артерий Виллизиева круга и вертебробазилярного бассейна выявлена фибромускулярная дисплазия, для которой характерны спонтанные разрывы. Кроме этого, был обнаружен второй источник кровотечения — микроаневризма базальной артерии с разрывом. Авторы пришли к выводу, что причиной смерти явилось нетравматическое БСАК, и отметили, что невозможно достоверно установить, что было первичным — разрыв аневризмы или разрыв патологически изменённой основной артерии, и в какой момент (до ДТП, во время него или после) произошёл разрыв.

Другая группа публикаций посвящена решению вопроса о том, что было поводом к разрыву предсуществовавшей аневризмы — травма или иной фактор. Так, R. Boscolo-Berto и соавт. [7] описали случай травмы 48-летней пассажирки автомобиля. После ДТП она самостоятельно покинула автомобиль, а спустя несколько минут внезапно потеряла сознание и скончалась. При исследовании трупа выявлены повреждения в области головы, разрыв микроаневризмы (d=0,2 мм) в месте соединения левой передней мозговой и передней соединительной артерии. Обозначив причину БСАК как заболевание, авторы рассуждают о причине разрыва аневризмы в свете того, что умершая пострадала в ДТП, и это может иметь юридически значимые последствия. Учитывая короткий временной промежуток, который прошёл с момента ДТП до момента потери сознания, а также крайне маленький размер разрыва микроаневризмы (1 мм), авторы заключают, что разрыв аневризмы мог произойти как в момент ДТП вследствие удара аневризмы о кости черепа, так и после ДТП вследствие подъёма артериального давления, обусловленного перенесённой эмоциональной травмой. A. Blau и J. Richardson [8] также сообщают о двух судебных случаях в их практике, в которых люди получали значительные компенсации за церебральные кровоизлияния из ангиом в результате незначительных травм головы, полученных в ДТП.

В некоторых случаях разрыв аневризмы может рассматриваться даже в контексте расследования убийства. B. Knight [9] описал случай смерти молодого мужчины, который, находясь в состоянии алкогольного опьянения, пострадал в драке и спустя три дня умер в больнице. При исследовании трупа были обнаружены повреждения на голове, разорванная аневризма задней соединительной артерии размером 3–4 мм и массивное БСАК. Несколько экспертов (от защиты и от обвинения), участвовавших в первичном и повторном исследовании трупа, не нашли иных признаков более серьёзной травмы, в том числе травмы шейного отдела позвоночника. В качестве причины разрыва аневризмы рассматривали как травму головы, так и повышение артериального давления на эмоциональном фоне. Решением был консенсус: эксперты указали, что нельзя однозначно установить причину разрыва аневризмы и, соответственно, нельзя утверждать, что такой разрыв не мог произойти в других условиях при повышении артериального давления. Тем не менее суд присяжных единогласно принял решение о виновности подсудимого в непредумышленном убийстве.

Редкость таких случаев и разность позиции судебно-медицинских школ, своего рода «давление» обстоятельств дела, а также родственников и следствия, расценивающих таких пострадавших как ранее здоровых, приводят к вариабельности суждений, обеспечивая тем самым различные экспертные выводы [10, 11].

Один из таких случаев встретился в нашей практике: мы посчитали интересным привести цепочку рассуждений о том, что явилось причиной разрыва аневризмы, дополнив описание случая обзором литературы, посвящённой данной проблеме.

Пример из практики

Злоупотребляющий алкоголем мужчина 43 лет был обнаружен в ванной комнате квартиры. Труп находился в положении стоя на коленях, перегнувшись через край ванны, головой вниз (рис. 1).

 

Рис. 1. a — необычное положение трупа на месте его обнаружения: стоя на коленях, перегнувшись через край ванны, головой вниз; б — отмечаются выраженная синюшность и одутловатость лица, наличие следов крови на лице; видны небольшие потёки рвотных масс вокруг рта

 

Обстоятельства травмы. В ходе расследования установлено, что вечером предыдущего дня у умершего произошёл конфликт с соседом, который заявил, что, защищаясь, он нанёс несколько ударов кулаком в область лица пострадавшему, от которых тот упал на пол. Очевидцы отмечали, что пострадавший «упал на бок» и какое-то время не поднимался с пола, находясь лицом вниз. Соседи вызвали полицию и бригаду скорой медицинской помощи, однако от осмотра пострадавший отказался. Всего с момента конфликта до момента обнаружения трупа прошло 20,5 ч.

Данные медицинских документов. Исследована амбулаторная карта: пострадавший к врачу обращался редко, заболеваний сердца и сосудов, в том числе повышенного артериального давления, не регистрировалось.

Результаты судебно-медицинского исследования трупа. При наружном исследовании трупа отмечены синюшность и одутловатость лица, наличие следов крови на лице вокруг отверстий рта и носа, смешанных с рвотными массами. Выявлены повреждения: две ссадины и ушибленная рана в лобной области, рваная рана на спинке носа слева, кровоподтёк и ссадина на верхней губе. Повреждений в области шеи не обнаружено.

Внутреннее исследование трупа. В мягких тканях выявлены кровоизлияния: в проекции ссадин и ран в лобной и носовой областях и в правой височной области. Обнаружено сплошное БСАК, которое располагалось в мостомозжечковой и базальной цистернах и распространялось книзу до уровня 1–2-го сегмента шейного отдела позвоночника, с максимальной толщиной (до 0,6 см) в мостомозжечковой цистерне (рис. 2).

 

Рис. 2. a, б — вид базального субарахноидального кровоизлияния (кровоизлияние локализовано в мостомозжечковой и базальной цистернах и вокруг ствола головного мозга); в — вид сосудов Виллизиева круга и вертебробазилярного бассейна

 

Кровоизлияние не распространялось по Сильвиевым бороздам и в обходную цистерну, не переходило на конвекситальную поверхность мозга. Вещество головного мозга было отёчным, в желудочках мозга отмечался кровянистый ликвор, признаков дислокации головного мозга не имелось.

При исследовании артерий Виллизиева круга и вертебробазилярного бассейна каких-либо видимых глазом повреждений, аневризматических расширений и патологической извитости не обнаружено, стенки артерий были тонкими, с минимальными атеросклеротическими изменениями.

Каменистые части внутренних сонных артерий повреждений не имели, их просвет был неравномерно расширен до 0,4–0,5 см, стенки были тонкими и просвечивались в проходящем свете.

При исследовании позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника, атланто-окципитальной мембраны каких-либо изменений не обнаружено.

Результаты гистологического исследования. Микроскопически изучены маркированные сосуды Виллизиева круга, вертебробазилярного бассейна, интракраниальная часть сонных артерий. Препараты были окрашены гематоксилином и эозином, по Перлсу на железо. Изучение микропрепаратов подтвердило наличие БСАК в виде «свежих» (без признаков воспалительной реакции) свёртков крови вокруг сосудов основания мозга. В одном из срезов левой задней мозговой артерии (рис. 3) обнаружен дефект в виде инфундибулярного выпячивания стенки артерии с грубыми деструктивными изменениями артериальных слоёв (шейка аневризмы).

 

Рис. 3. Фрагмент стенки задней мозговой артерии (окраска гематоксилином и эозином, ×100 и ×200 соответственно): a — инфундибулярное выпячивание (микроаневризма) задней мозговой артерии (отмечено стрелкой); б — отслойка внутренней эластической мембраны в области шейки аневризмы (отмечено стрелкой) с грубыми деструктивными изменениями мышечного слоя

 

Микроскопически выявлен выраженный отёк в области ствола (дно 4-го желудочка) и верхнего шейного отдела спинного мозга, который сопровождался формированием фокусов спонгиозного состояния мозговой ткани. Признаков ранее перенесённых внутримозговых кровоизлияний не установлено.

В препаратах мягких тканей выявлен мономорфный характер кровоизлияний (с примесью лейкоцитов, макрофагов, очагами некротических изменений, без перифокальной реакции, без резорбции).

При судебно-химическом исследовании выявлено наличие этилового спирта в крови в концентрации 1,6 г/л, в моче — в концентрации 1,5 г/л.

Обсуждение

В российской судебно-медицинской практике отсутствует согласованная позиция оценки генеза БСАК в случае разрыва патологически изменённого сосуда [4]. В поисках методического руководства некоторые судебно-медицинские эксперты используют рекомендации В. О. Плаксина [12], где приводится алгоритм оценки генеза БСАК, основой которого является наличие и расположение наружных повреждений на голове и шее. В случаях, когда «механические повреждения выражены и связаны с передачей травматической энергии на основание мозга», даже при наличии цереброваскулярной патологии следует устанавливать прямую причинно-следственную связь с травмой». Автор не приводит конкретных критериев, обосновывающих такой вывод, а также признаков, по которым нужно оценивать «выраженность повреждений» и их расположение относительно основания мозга. Нам показалось интересным найти научно обоснованное подтверждение такой позиции в литературе.

Вопрос о выраженности и локализации повреждений в проекции основания черепа изучался A. Saw и соавт. [13] в случаях спортивной травмы интактной позвоночной артерии с БСАК. Авторы не установили чёткой зависимости между количеством, выраженностью повреждений и причинами разрыва позвоночной артерии. Некоторые случаи вообще не сопровождались наружными повреждениями, а были обусловлены резкими движениями головы и шеи. Это подтверждают и другие авторы [14, 15], отмечая, что случаи БСАК, обусловленных травматическим разрывом позвоночных артерий, часто сопровождались наличием лишь одного кровоподтёка на шее, а иногда повреждения вообще отсутствовали.

H. Locksley [2] исследовал 6368 случаев БСАК, среди которых были аневризмы (n=2288), мальформации (n=338) и другие заболевания сосудов (n=1978). До 38% БСАК происходило во время сна. Наиболее частыми факторами, когда происходили разрывы сосудов, были неожиданные обстоятельства (до 34%), физическая нагрузка (до 14% при подъёмах и поворотах). Предшествующая разрыву травма заняла лишь 8-е место (до 4,4%), уступая коитусу, дефекации, кашлю и стрессовому напряжению. Автор резюмирует, что все факторы, кроме «сна», ассоциированы с повышением внутричерепного и артериального давления.

W. McCormick [11], выполнив более 5000 исследований головного мозга, в 362 случаях выявил аневризмоносителей, у 18 из которых имелась черепно-мозговая травма (ЧМТ): 12 пострадавших перенесли тяжёлую ЧМТ, 6 — ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести. Ни в одном случае не зафиксировано разрыва аневризм в остром периоде ЧМТ. В группе тяжёлой ЧМТ зафиксирован разрыв аневризмы лишь в 3 случаях — спустя 7 нед, 1 год и 5 лет после травмы. В группе ЧМТ лёгкой и средней тяжести разрыв аневризмы зафиксирован также в 3 случаях — спустя 4, 8 и 11 нед после травмы. Аналогичные данные приводят М. И. Авдеев [10] и Z. Marek [3].

Описываемый нами случай рассматривался в ходе комиссионной экспертизы, в состав которой были включены судебно-медицинские эксперты, патологоанатом и нейрохирург. Выраженность БСАК свидетельствовала об источнике кровоизлияния на уровне вертебробазилярного бассейна либо задней части Виллизиева круга, что обычно характерно для травмы [16–18] и является редкой локализацией аневризм [19, 20]. Анализируя, что явилось причиной разрыва аневризмы, эксперты оценивали несколько вариантов. Наиболее очевидным провоцирующим фактором являлась травма, однако против этой версии были сразу несколько аргументов. Во-первых, локальность расположения БСАК (в цистернах головного мозга, до уровня 1–2-го шейного сегмента, без распространения на конвекситальную поверхность), что свидетельствовало о коротком временном промежутке, прошедшем с момента разрыва до момента смерти, когда резкое массивное кровотечение, локализованное вокруг ствола и верхних сегментов спинного мозга, привело к резкому отёку ствола и наступлению смерти. Во-вторых, данные микроскопии мягких тканей с кровоизлияниями, выявившие воспалительную реакцию, соответствующую ~6–20 ч с момента травмы, и отсутствие лейкоцитарной реакции в препаратах головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием. Это подтверждалось также материалами дела, согласно которым пострадавший после конфликта находился в сознании, общался с сотрудниками полиции, передвигался, и был найден мёртвым спустя почти сутки после конфликта. В-третьих, отсутствие микроскопических признаков двухмоментного разрыва аневризмы, когда в момент травмы происходит частичное повреждение стенки аневризмы, а в последующем она разрывается полностью. В-четвёртых, необычная поза трупа на месте происшествия способствовала затруднению оттока крови от головы, повышая внутричерепное давление, а наличие эпизодов рвоты могло приводить к кратковременному значительному повышению артериального и внутричерепного давления. Именно поэтому экспертная комиссия высказала суждение, что поводом к разрыву аневризмы мог стать эпизод рвоты, обусловленный алкогольным опьянением, потребовавший наклона туловища и головы пострадавшего, что ещё больше способствовало повышению внутричерепного давления. Результаты экспертизы были изучены следствием и родственниками пострадавшего. На основании совокупности данных следственными органами было принято решение об отказе в возбуждении уголовного дела, которое было поддержано прокуратурой.

Заключение

Приведённый случай хорошо иллюстрирует известный тезис «после того, не значит вследствие того» и документирует тот факт, что сами по себе имевшие место конфликт и повреждения на голове, обнаруженные при секционном исследовании, не должны становиться основанием для отнесения БСАК к травматическим. Расположение и выраженность повреждений на голове пострадавшего не являются критерием, который позволяет судить о возможности образования БСАК и в случае отсутствия патологии сосудов. Всё вышесказанное указывает на необходимость пересмотра имеющихся методических рекомендаций.

Разрывы аневризм с развитием БСАК в большинстве случаев не связаны с травмой. Предсуществующая аневризма может не разорваться даже в случаях тяжёлой ЧМТ. Факторами, приводящими к разрыву аневризм, в настоящее время признаются повышение артериального и внутричерепного давления.

Решение о характере БСАК должно приниматься только на основании морфологических данных. Обнаружение патологии стенки артерии в месте разрыва закономерно относит БСАК к нетравматическим.

Вклад авторов

Сбор данных: Веселкина О. В. Написание черновика рукописи: Веселкина О. В., Плис С. С. Научная редакция рукописи: Веселкина О. В., Плис С. С., Хуторной Н. В., Шишкина Л. В., Праздников Э. Н., Клевно В. А. Рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи: Веселкина О. В., Плис С. С., Хуторной Н. В., Шишкина Л. В., Праздников Э. Н., Клевно В. А.

Выражение признательности

Выражаем признательность сотрудникам ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» Г. С. Тархнишвили и С. В. Сорокиной за помощь в разработке случая.

Об авторах

Олеся Валерьевна Веселкина

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»; ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: ves-olesya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9486-5421
SPIN-код: 9188-2988

ассистент кафедры судебной медицины

Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, кор. 1; Москва

Семён Сергеевич Плис

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Email: SSPlis.work@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0232-0425
SPIN-код: 4347-1925

ассистент кафедры судебной медицины

Россия, Москва

Никита Валерьевич Хуторной

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: nhutornoy@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0068-0643
SPIN-код: 6570-2386

к.м.н.

Россия, Москва

Людмила Валентиновна Шишкина

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Email: lshishkina@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0001-7045-7223
SPIN-код: 6341-2050

к.м.н.

Россия, Москва

Эрик Нариманович Праздников

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: Enp1964@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5817-0702
SPIN-код: 2954-1200

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Владимир Александрович Клевно

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Email: vladimir.klevno@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5693-4054
SPIN-код: 2015-6548

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы