Родовые повреждения у новорожденного с экстремально низкой массой тела при рождении родившегося путем операции кесарево сечение: случай из практики.

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

За последнее десятилетие в Российской Федерации увеличилась доля детей, имеющих  массу тела при рождении 500–999 гг. (ЭНМТ) на 5,6 % в общей структуре новорожденных [1].  Преждевременные роды являются ведущей при­чиной перинатальной заболеваемости и смертности в мире [2]. Смертность новорожденных с ЭНМТ в 8-13 раз выше аналогичного показателя при своевременных родах. Положительный темп прироста отмечается по уровню показателей родовой травмы [1]. Недоношенность – один из главных факторов риска развития родовой травмы [4, 7].  Согласно действующего приказа МЗиСР РФ от 27.12.2011  № 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи", новорожденные с ЭНМТ от 500-1000 гр. подвергаются обязательному судебно-медицинскому и патологоанатомическому вскрытию [3].  В русскоязычной литературе  представлены биомеханизмы родовой травмы при всех видах прилежаний и оперативных родах,  научно-практические разработки новых методов секционного доступа для доношенных новорожденных [4, 5].  В зарубежных  странах регистрируется снижение частоты вскрытий умерших пациентов отделений интенсивной терапии новорожденных, в т.ч недоношенных детей с ЭНМТ. С целью замены аутопсий используется посмертная магнитно-резонансная томография (МРТ) [6]. Наиболее часто при родовой травме повреждаются центральная и периферическая нервная системы. Также механически повреждаются органы брюшной полости (печень селезенка) и забрюшинного пространства (почки и надпочечники) [7, 8, 9]. Описан редкий случай повреждения брюшной полости и петель кишечника при проведении операции кесарево сечение [8].

Судебно-медицинская экспертиза родовой травмы является одной из наиболее сложных экспертиз. Как выяснилось, опыта проведения судебно-медицинских экспертиз новорожденных с ЭНМТ недостаточно. Это и определило цель настоящего исследования.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Анамнез и  данные медицинских документов: Новорожденный Н. родился путем экстренной операции кесарева сечения в сроке гестации 24 недели, массой тела 600 гр. Экстренное родоразрешение было обусловлено преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты у матери и развившегося массивного акушерского кровотечения. Предлежание плода на момент оперативного родоразрешения – чисто-ягодичное. Оценка при рождении по шкале Апгар 2/3 балла. В родовом зале вводился препапрат с сурфактантноподобным действием, затем новорожденный был переведен на АИВЛ, с высокой кислородной зависимостью. Через 17 часов наступила биологическая смерть.

Внешний осмотр:

При проведении аутопсии новорожденного была обнаружена группа родовых повреждений:

-Очаговые кровоизлияния в кожу передней брюшной стенки.  

-Двусторонние очаговые кровоизлияния в кожу и мягкие ткани голеней и бедер, преимущественно передней и боковых поверхностей, с выраженном очаговым кровоизлиянием на внутренней поверхности левого бедра.

-Двусторонние очаговые кровоизлияния в кожу верхних конечностей, с кровоизлиянием в мягкие ткани левого плеча.

-Кровоизлияния в кожу и мягкие ткани плечевого пояса справа, переходящие на  лопаточную и паравертебральную области, с наличием гематомы в лопаточной области. Рис. 1.

-Кровоизлияние в мягкие ткани боковой поверхности грудной клетки справа, в т.ч переднюю зубчатую мышцу справа. Рис. 3.

-Очаговые кровоизлияния в проекции затылочной и левой теменной костей размерами от 0,1-0,4 см.

-Кровоизлияния в кожу и мягкие ткани заушной области слева, размерами 1,5 *1,5 см и в височную мышцу слева.

-Захождение теменных костей на лобные и затылочные кости. Рис. 2.

-Серповидный отросток с участками разволокнения,  с округлым очаговым интрадуральным кровоизлиянием в задней части, размерами 0,5*0,5 см. Рис. 4.

-Разволокнение парусов мозжечковый намета.

-Умеренное полнокровие оболочек спинного мозга.

Заключительный посмертный диагноз: Тяжелая асфиксия при рождении.

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном случае имеет место сочетанная родовая травма. Кровоизлияния в кожу и мягкие ткани верхних и нижних конечностей, живота, кожу и мягкие ткани боковой поверхности грудной клетки справа возникли в результате сдавления при извлечении плода через операционный разрез на матке.  Кровоизлияния в мягкие ткани заушной области и в височную мышцу слева возникли при выведении головы плода. Об этом свидетельствует и захождение костей черепа друг на друга. В результате их смещения в парусах мозжечкового намета и серпе нарастали напряжения растяжения, что привело к разволокнению ткани с формированием интрадурального кровоизлияния в задней части серпа, с отсутствием кровоизлияний в мягкой мозговой оболочке.

Размеры матки беременной на сроке 22 -27 недель составляют 23-28 см., ширина матки 14-18 см. Длина тела новорожденного составила в данном случае - 31 см, прямой размер черепа составляет 8,0 см., окружность головы 21,0 см. При операции кесарево сечение разрез на матке, позволяющий в последующем матери сохранять детородную функцию меньше, чем прямой размер головы, также необходимо учитывать, что для извлечения плода в полость матки вводятся пальцы акушера, что еще более уменьшает ее полость. Эти факторы, по нашему мнению,  неизбежно обуславливают сдавление туловища и головы плода пальцами акушера при его извлечении из полости матки через операционный разрез при технически правильно проведенной операции [10].

Применение полученных данных существенно повысят качество проводимых судебно-медицинских экспертиз случаев смерти новорожденных с ЭНМТ. В условиях практики позволят дифференцировать родовые повреждений от повреждений другой этиологии.  

Заключение

Приведённый нами случай иллюстрирует объем и особенности повреждения у новорожденного с ЭНМТ в результате экстренной операции кесарево сечение. Представляет интерес прежде всего в виду того, что в настоящее время накоплено недостаточно данных о родовых повреждениях у данной группы новорожденных.

Дополнительная информация

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.Ю. Горун ― сбор данных, написание текста рукописи; С.Л. Парилов, А.В. Максимов ― научное редактирование рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. Отсутствуют.

Additional information

Funding. This study was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Contribution of authors. The authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, conducting search and analytical work and preparing the article, read and approved the final version before publication). The largest contribution is distributed as follows: E.Yu. Gorun - data collection, writing the manuscript; S.L. Parilov, A.V. Maksimov - scientific editing of the manuscript, review and approval of the final version of the manuscript.

All authors approved the final version of the article before publication and agreed to be responsible for all aspects of the work, including appropriate review and resolution of questions related to the accuracy or integrity of any part of the work.

Acknowledgment. None.

Об авторах

Екатерина Юрьевна Горун

ГБКЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»
(ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского).

Автор, ответственный за переписку.
Email: katuhka30@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7008-2975
SPIN-код: 4298-5402

Аспирант 

Россия, 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина 61/2, корпус 1.

Сергей Леонидович Парилов

ГБКЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»
(ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского).

Email: parilov.s@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9888-4534
SPIN-код: 1764-7532

д.м.н., доцент.

Россия, 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина 61/2, корпус 1.

Александр Викторович Максимов

ГБКЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»
(ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского);
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Государственный университет просвещения».

Email: mcsim2002@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1936-4448
SPIN-код: 3134-8457

д.м.н., доцент.

Россия, 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина 61/2, корпус 1; 105005, Россия, г. Москва, вн. тер. г. муниципальный округ Басманный, ул. Радио, д. 10А, стр. 2

Список литературы

Дополнительные файлы