Характер повреждений головы в зависимости от специфики военного конфликта

Полный текст

Вступление:

Военные конфликты являются одним из способов разрешения конфликтов между двумя, а зачастую и между группой государств. Вне зависимости от типа военного конфликта, будь это локальная, региональная или крупномасштабная война наблюдается большое количество раненых людей. Практически во всех конфликтах, начиная с 1990 года превалирующей группой пострадавших являются гражданские. В первую очередь это связано с тактикой ведения боевых действий,  в качестве яркого примера можно привести войну в Сирии, где 70,45% пострадавших являлись мирным населением. В перспективе можно предположить, что специальная военная операция России будет первым крупным современным военным конфликтом, где безвозвратные и санитарные потери среди военнослужащих будут больше, чем мирного населения. Изучение и анализ характера повреждений, полученных во время боевых действий, является важной задачей современной судебно-медицинской экспертизы, позволяющей в перспективе разработать более эффективные СИБЗ (средства индивидуальной бронезащиты).

 

Методы и материалы:

В данном исследовании мы придерживались общенаучными и специальными методами, в частности: системно-структурный анализ, наблюдение, описание, метод формальной логики, сравнение, аналогия, обобщение, гипотеза, применяемые в судебно-медицинской экспертизе, в том числе и взрывных повреждений.

Материалом исследования послужила научная и специальная литература.

Объектом настоящего исследования является практика экспертной оценки взрывной травмы, отраженная в научной медицинской литературе, и теоретические положения судебной экспертизы.

Результаты:

Механизм повреждения (огнестрельный или взрывной) напрямую коррелирует со спецификой боевых действий. Однако, наиболее часто поражаемыми зонами головы, вне зависимости от механизма повреждения, являются нижняя и верхняя челюсти, глазница и область носа.

Обсуждение:

Гражданская война в Сирийской Арабской Республике:

Гражданская война в Сирийской Арабской Республике длится с 15 марта 2011 года по сегодняшний день. На момент 2024 года в данный военный конфликт вовлечены не только страны региона, но и военно-политические группировки с мировыми державами. Министр обороны РФ генерал армии С.К. Шойгу на оперативно-мобилизационном сборе руководящего состава Вооруженных Сил Российской̆ Федерации (ВС РФ) отмечал: «Мы видим, что противостояние в Сирии — это совершенно другой тип вооруженной борьбы, принципиально отличающийся от классических войн, в которых противником были регулярные армии» [1]. Для понимания характера боевых действий необходимо рассмотреть факторы, благодаря которым НВФ (Незаконные вооружённые формирования) смогли обеспечить огневой перевес над правительственными войсками САР. Первоначально необходимо отметить, что наступательные действия НПФ велись боевыми парами (тройками) стрелков в штурмовых группах, вооружением которых являлись короткоствольные штурмовые винтовки с установленными на ними коллиматорными прицелами, а также приборами бесшумной стрельбы. Данные тройки имели огневую поддержку от снайперских расчётов, ПТРК (противотанковый ракетный комплекс), автоматических и станковых гранатометов, минометов. Во вторых НПФ обеспечили передовые подразделения качественной оперативной разведывательной информацией, благодаря которой младший командный состав успешно и грамотно руководил вверенными им подразделениями. Несмотря на отсутствие как таковых штатных военных заводов, НПФ смогли наладить производство не только артиллерийских, минометных установок, а также реактивных систем залпового огня (РСЗО), но и боеприпасов к ним.

Рис. 1. Мастерские ИГИЛ (группировка запрещена в России) по производству боеприпасов [2]

Рис. 2. Образцы ракетно-артиллерийского вооружения «кустарного» производства [2]

 

Мобильность артиллерийских расчётов НВФ была достигнута благодаря установке артиллерийских установок (безоткатных орудий, РСЗО, ПТРК, орудий Д-30, М-46 и т.п.) на пикапы и грузовые автомобили.

 

 

Рис. 3. Размещение артиллерийских орудий М-46 и Д-30 на грузовых базовых шасси [2]

 

В выборке из 1333 человек можно увидеть явное преобладание огнестрельного типа ранения (71,95%; n=959) над взрывной травмой (27,54%; n=367). Остальные 7 повреждений (0,51%) были вызваны дорожно-транспортными происшествиями. Такая статистика свидетельствует о множественных уличных боях в САР, в результате которых и были получены ранения от огнестрельного оружия. В силу того, что боевые действия велись в городах, 70,45% пациентов оказались гражданскими (n=939), военных было практически в 2,4 раза меньше, всего 29,55% (n=394). Что касается соотношения полов раненых людей, то здесь превалирующей группой пострадавших явились мужчины (90,52%; n=1207), женщины составили только 9,48% выборки (n=126). Средний возраст пациентов - 26,73 года, диапазон 1-66 лет. Несмотря на перегруженность системы здравоохранения САР выживаемость пострадавших оказалось достаточно высокой и оказалась равной 92,7%  (n=1236). Не малую роль в помощи раненым оказали российские военные медики, развернув сразу несколько многопрофильных полевых госпиталей.

Авторы для большей наглядности решили классифицировать повреждения на три группы: повреждения костных структур, повреждения мягких тканей, повреждения кровеносных сосудов, повреждения нервных структур.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Локализация и тип повреждения	Процент пострадавших от общей выборки	Количество пострадавших
переломы костей лица	13,23%	176/1333
переломы в области верхней челюсти и скуловой дуги	12,53%	167/1333
переломы в области глазницы	21,16%	282/1333
травмы верхней челюсти	15,98%	213/1333
переломы в области зубов	7,65 %	102/1333
перелом нижней челюсти	28,58%	381/1333
нижняя челюсть-верхняя челюсть	0,9%	12/1333

 

Табл. 1. Распределение повреждений костных структур по их локализации во время гражданской войны в САР

 

 

 

Локализация кровоизлияний при ЧМТ (черепно-мозговой травме)	Процент пострадавших от общей выборки пациентов с травмами ЧМТ	Количество пострадавших
Внутримозговое кровоизлияние	34,4% случаев	202/586
субарахноидальное кровоизлияния	16,4% случаев	96/586
субдуральное кровоизлияние	13,8% случаев	81/586
внутрижелудочкового кровоизлияния	8,2% случаев	48/586
эпидурального кровоизлияния	1% случаев	6/586
другое	26,2% случаев	153/533

 

Табл. 2. Распределение кровоизлияний по локализации во время гражданской войны в САР

 

Локализация и тип повреждения	Процент пострадавших от общей выборки
Повреждение мягких тканей головы	57%
Повреждение мягких тканей орбитально-лицевой области	31%

 

 

 

 

 

 

Табл. 3. Распределение повреждений мягких тканей по их локализации во время гражданской войны в САР

 

Локализация и тип повреждения	Процент пострадавших от общей выборки	Количество пострадавших
нижняя челюсть-травма лицевого нерва	5%	66/1333
нижняя челюсть-скуловая кость-травма лицевого нерва	5%	66/1333
верхняя челюсть-скуловая кость-травма лицевого нерва	5%	66/1333
нижняя челюсть-травма лицевого нерва-травма околоушной железы	5%	66/1333
повреждение нижней челюсти-верхней челюсти-скуловой кости-лицевого нерва	5%	66/1333

 

Табл. 4. Распределение повреждений нервных структур по их локализации во время гражданской войны в САР

 

 

 

 

Локализация и тип повреждения	Процент пострадавших от общей выборки	Количество пострадавших
потеря мозгового вещества головного мозга	22,1%	129/586
ушиб ГМ (головной мозг)	11,8%	69/586
повреждение левой теменной доли	28,7%	168/586
повреждение правой теменной доли	24,6%	144/586
повреждение левой лобной доли	21,5%	126/586
повреждение правой лобной доли	24,6%	144/586
повреждение левой височной доли	13,8%	80/586
повреждение правой височной доли	21,0%	123/586
повреждение левой затылочной доли	12,8%	75/586
повреждение правой затылочной доли	15,9%	93/586
повреждение левой доли	54,9%	321/586
повреждение правой доли	57,4%	336/586
повреждение ствола ГМ	1,5%	8/586
утечка спинномозговой жидкости (ликвор)	7,7%	45/586
повреждения черепных нервов	6,2%	36/586
пневмоцефалия	5,1%	29/586

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Табл. 4. Распределение повреждений ЧМТ по их локализации во время гражданской войны в САР

 

Основываясь на выше представленной статистике, можно сделать вывод, что наиболее часто поражаемой зоной головы является нижняя челюсть, а также область глазница. В первую очередь это связано с тем, что стандартные СИБЗ не защищают данные участки головы. На рис. 4. и рис. 5. видны характерные для боевой травмы повреждения нижней челюсти.

 

А)                                        Б)

 

 

Рис. 4. (а) Инородное тело и ультрафрагментарный перелом со смещением левой нижней челюсти (до операции). (б) Восстановление с помощью винтовых имплантатов и мини-пластин (послеоперационный период) [3]

 

А)                                               Б)

 

 

Рис. 5. (а) Множественные фрагментарные переломы со смещением в правой ветви нижней челюсти (до операции). (б) Мини-пластина и винтовой имплантат в правой ветви нижней челюсти (послеоперационный период) [3]

 

Операция «Иракская свобода» (война в Ираке) и операция «Несокрушимая свобода» (война в Афганистане):

Операции  «Иракская свобода» и «Несокрушимая свобода» являются одними из самых крупных  военных операций, проведенных армией США за последние десятилетия.

Говоря о специфике боевых действий в Ираке, стоит отметить, армия США массово применила «умные» боеприпасы. Так, в 2003 году порядка 66% всех боеприпасов, использованных ВВС США в Ираке, и 85% авиацией Великобритании были управляемые.  Суммарно США израсходовали 23 тысячи управляемых боеприпасов и 750 крылатых ракет. Подобная тактика сводила потери военного контингента США к минимуму, так как после массированных авиационных ударов, многие из которых наносились кассетными боеприпасами, иракская армия была не способна организовать оборону. Американцы смогли полностью использовать свое техническое преимущество. После ударов авиации, танки расстреливали оставшуюся в строю бронетехнику иракцев с дистанции 1500–2000 метров. Успешно уничтожив её, такни продвигались вперед на 2 километра и повторяли процедуру [9].

Боевые действия в Афганистане не сильно отличались своим характером от Ирака. Талибы, также как и Иракские вооруженные силы, не смогли дать отпор вторжению армии США и силам НАТО. ВВС США наносили массированные  удары по пещерам вооруженных формирований талибов.   Были применены боеприпасы с термобарическим зарядом и бетонобойными боевыми частями ( BLU–118/B , BLU-109 , BLU-113) . В ходе кампании 2001–2002 годов было использовано порядка 18 000 авиационных боеприпасов, 5000 из которых составляли управляемые авиабомбы, оснащенные комплектами JDAM (Joint Direct AttackMunition). Талибы не имели как таковой системной противовоздушной и противоракетной обороны, поэтому 75% всех боеприпасов точно поразили свои цели. Однако, Талибы смогли втянуть контингент НАТО и США в партизанскую войну, методично уничтожав их вооруженные силы при помощи СВУ и штатных боеприпасов, замурованных под асфальт [10].

 

Рис. 6. Пример СВУ (самодельного взрывного устройства) [11].

 

Исследуемая выборка:

Число пациентов, получивших ранения головы: 2850 человек

Соотношение полов: мужчины 98% (n=2793); женщины 2% (n=57)

Соотношение раненных гражданских/военных: гражданских 60,62% (n=1728); военных 39,38% (n=1122).

Соотношение военнослужащих, получивших ранение, по родам войск:

72,37% раненых-военнослужащие пехоты (812 из 1122)

24,24% раненных-военнослужащие морской пехоты (272 из 1122)

2,14% раненных-военнослужащие военно-морской флот (24 из 1122)

1,25% раненных-военнослужащие ВВС (14 из 1122)

Средний возраст: 25,86 лет; диапазон 18-57 лет

Выживаемость: 96,2% (n=2741)

 

Локализация и тип повреждения	Процент пострадавших от общей выборки	Количество пострдавших
травма свода черепа	3,06%	52/1700
Паренхимальная черепно-мозговая травма	4,12%	70/1700
Базальный перелом черепа	2,53%	43/1700
Перелом шейного отдела позвоночника	1%	17/1700
переломов лица	1,76%	30/1700
перелома нижней челюсти	25,65%	436/1700
носовой области	12,53%	213/1700
Верхняя челюсть	2,47%	42/1700
верхней челюсти/скуловой кости	14,53%	247/1700
Глазница	12,3%	209/1700
Лобная пазуха	2,06%	35/1700
перелом височной кости	2,65%	45/1700
Повреждения зубов	12%	204/1700
открытая ЧМТ	3,35%	57/1700
частота переломов	27%	459/1700
переломов открытые	76%	1292/1700
Всего	100%	1700

 

Табл. 5. Распределение повреждений костных структур по их локализации во время операций «Иракская свобода» и «Несокрушимая свобода»

Локализация и тип повреждения	Процент пострадавших от общей выборки	Количество пострдавших
Скуловая мышца	12,38%	26
травма барабанной перепонки	30%	63
рванные лица	43,33%	91
повреждение дыхательных путей	14,29%	30
Ссадины	5%	10
Ушибы	2%	4

 

Табл. 6. Распределение повреждений мягких тканей по их локализации во время операций «Иракская свобода» и «Несокрушимая свобода»

 

 

 

 

 

 

 

26% военнослужащих всего военного контингента получили CMF (Craniomaxillofacial) травмы. Наиболее часто повреждаемой областью предсказуемо оказалась нижняя челюсть, за ней следовала носовая область и глазница. Как отмечалось выше, столь высокий процент травм связан с отсутствием СИБЗ на данные области головы. На рис. 7. наглядно демонстрируется доступность лицевых костей черепа для поражающих элементов взрывного устройства.

 

 

 

Рис. 7. Векторы возможных попаданий снарядов и осколков в голову в шлеме [11].

Война в Афганистане и Ираке имела яркое отличие от боевых действий в Сирии. Данное отличие заключается в механизме травмы. 90,28% (n=4616) всех ранений были получены в результате взрыва. Только 8,21%  (n=420) травм были нанесены огнестрельным оружием. В силу того, что талибы не были обеспечены штатными боеприпасами, 65,7 % всех взрывных ранений были получены от СВУ (самодельных взрывных устройств).

Для понимая характера огнестрельных ранений приводим фото и рентгеновский снимок ранения из пистолета P8, а также винтовки.

 

 

 

Рис. 8. Влияние низкоскоростного огнестрельного ранения из пистолета Р8 на ткани с близкого расстояния (расстояние выстрела около 4 м).

1. a) Входное ранение около 9 × 9 мм медиально.
2. b) Выходное ранение около 10 × 10 мм.
3. c) Пинцет в пулевом канале, который также обнаруживается на рентгенограмме благодаря расположению множества мелких костных осколков.

При пальпации острой ложкой в мягких тканях был обнаружен раневой канал со сквозным отверстием размером около 4-5 см. Афганистан,

спасательный центр в Кундузе, июль 2010 г [11].

 

 

 

 

Рис. 9. Пулевое и осколочное ранение в области головы и шеи в сравнении.

1. a) Вторичное ранение от выстрела из винтовки.
2. b) Косвенное осколочное ранение лица после попадания снаряда (“реактивная граната", РПГ). Афганистан, спасательный центр в Кундузе, апрель 2010 г. [11].

 

В примере на рис. 9. винтовочная пуля прошла по касательной траектории, в следствии чего ранение не имеет критических для человека последствий. В том случае, если боеприпас, в нашем случае пуля калибра 7,62 мм АК-47, задевает собой костные структуры, то повреждения оказываются куда более серьезными. Наблюдать их можно на рис. 10. и рис. 11.

 

Рис. 10. Дефект мягких тканей и костей от автомата АК-47 [12].

 

Рис. 11. Предоперационная (a) и послеоперационная (b) компьютерная томография [12].

 

Выводы:

Основываясь на проведенном анализе публикаций с применением судебно-медицинских знаний для анализа повреждений, полученных в результате боевых действий, нами было выявлено, что вне зависимости от специфики боевых действий, применяемого вооружения и ландшафта конфликта наиболее часто повреждаемыми структурами головы являются нижняя и верхняя челюсти, глазница и область носа. Данное исследование может инициировать разработку и массовое внедрение в войска СИБЗ, обеспечивающих защиту структур лицевого отдела черепа.

 

Этические нормы.

• Исследование проводилось в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с правками 2013 года. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), выписка из протокола (№ 18-21 от 26.10.2021).
•  

Доступность данных и материалов:

Все данные и материалы находились в открытом доступе и были доступны.

 

Конфликт интересов:

       Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

 

Финансирование:

Авторы заявляют об отсутствии финансирования.

Об авторах

Дмитрий Александрович Зоткин

«Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)», Москва, Российская Федерация

Автор, ответственный за переписку.
Email: zotkin.dmitriy.83@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2419-5952
Scopus Author ID: 56769360200

Старший преподаватель Кафедры анатомии и гистологии человека Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского  Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет).

Россия, 119991, Москва, ГСП-1, ул.Трубецкая, д.8, стр.2

Список литературы

Дополнительные файлы