头部损伤特征与军事冲突性质的关系

全文:

Введение

Военные конфликты являются одним из способов разрешения разногласий между двумя, а зачастую и группой государств. Вне зависимости от типа боевых столкновений, будь то локальная, региональная или крупномасштабная война, наблюдается большое количество раненых людей. Практически в каждом таком противостоянии начиная с 1990 года превалирующей группой пострадавших являются гражданские. В первую очередь это связано с тактикой ведения боевых действий, и в качестве яркого примера можно привести войну в Сирии, где 70,45% пострадавших являлись мирным населением. В перспективе можно предположить, что специальная военная операция России будет первым крупным современным военным конфликтом, где безвозвратные и санитарные потери среди военнослужащих будут больше, чем среди мирного населения.

Изучение и анализ характера повреждений, полученных во время боевых действий, является важной задачей современной судебно-медицинской экспертизы, позволяющей в перспективе разработать более эффективные средства индивидуальной бронезащиты. Механизм повреждения (огнестрельный или взрывной) коррелирует с тактикой ведения боевых действий, однако наиболее часто поражаемыми зонами головы вне зависимости от механизма повреждения являются нижняя и верхняя челюсти, глазница и область носа. В первую очередь это связано с отсутствием средств индивидуальной бронезащиты (боевых шлемов, баллистических очков повышенной бронезащиты, защиты шеи и нижний челюсти) у гражданского населения и крайне малым наличием их у военнослужащих, которые могли бы обеспечивать надёжную защиту данных анатомических областей головы.

Гражданская война в Сирийской Арабской Республике

Гражданская война в Сирийской Арабской Республике длится с 15 марта 2011 года по сегодняшний день. На 2024 год в данный военный конфликт вовлечены не только страны региона, но и военно-политические группировки с мировыми державами. Министр обороны Российской Федерации генерал армии С.К. Шойгу на оперативно-мобилизационном сборе руководящего состава Вооружённых сил Российской Федерации отмечал: «Мы видим, что противостояние в Сирии ― это совершенно другой тип вооружённой борьбы, принципиально отличающийся от классических войн, в которых противником были регулярные армии»¹.

Для понимания характера боевых действий необходимо рассмотреть факторы, которые помогли обеспечить незаконным вооружённым формированиям огневой перевес над правительственными войсками Сирийской Арабской Республики. Первоначально необходимо отметить, что наступательные действия незаконных вооруженных формирований велись боевыми парами/тройками стрелков в штурмовых группах, вооружением которых являлись короткоствольные штурмовые винтовки с установленными на них коллиматорными прицелами, а также приборами бесшумной стрельбы. Боевые тройки имели огневую поддержку от снайперских расчётов, противотанковых ракетных комплексов, автоматических и станковых гранатомётов, миномётов. Во-вторых, незаконные вооружённые формирования обеспечили передовые подразделения качественной оперативной разведывательной информацией, благодаря которой младший командный состав успешно и грамотно руководил вверенными им подразделениями. Несмотря на отсутствие как таковых штатных военных заводов, незаконные вооруженные формирования смогли наладить производство не только артиллерийских и миномётных установок, реактивных систем залпового огня, но и выпуск боеприпасов к ним. Мобильность артиллерийских расчётов незаконных вооружённых формирований была достигнута благодаря установке артиллерийских установок (безоткатных орудий, реактивных систем залпового огня, противотанковых ракетных комплексов, орудий Д-30, М-46 и т.п.) на пикапы и грузовые автомобили [1].

Ведение городских боёв, а также боестолкновения на предельно близкой дистанции объясняют статистику множественных ранений от огнестрельного оружия среди гражданского населения. Так, в выборке из 1333 человек, исключив 7 случаев повреждений, вызванных дорожно-транспортными происшествиями, можно увидеть явное преобладание огнестрельного типа ранения (71,9%; n=959) над взрывной травмой (27,5%; n=367) [2–11]. Стоит отметить, что зачастую взрывная травма оказывает куда более пагубное воздействие на организм человека, чем огнестрельное ранение. В первую очередь это связано с тем, что формирование взрывных повреждений является сложным, многокомпонентным процессом. Морфологические проявления таких повреждений имеют множественный, комбинированный характер. В силу того, что боевые действия велись в городах, 70,4% пациентов оказались гражданскими (n=939), военных было практически в 2,4 раза меньше ― всего 29,6% (n=394). Что касается соотношения полов раненых людей, то здесь превалирующей группой пострадавших были мужчины ― 90,5% (n=1207) против 9,4% (n=126) женщин. Средний возраст пациентов составил 26,73 года (от 1 года до 66 лет). Несмотря на перегруженность системы здравоохранения Сирийской Арабской Республики, выживаемость пострадавших оказалась достаточно высокой ― 92,7% (n=1236) [12–17]. Немалую роль в помощи раненым оказали российские военные медики, развернув сразу несколько многопрофильных полевых госпиталей.

Авторы вывели средние значения причинённых повреждений, и для большей наглядности классифицировали их по группам: повреждения костных структур (табл. 1), виды кровоизлияний при черепно-мозговой травме (табл. 2), повреждения мягких тканей (табл. 3), повреждения нервных структур (табл. 4), комплексные повреждения лицевого отдела головы (табл. 5).

 

Таблица 1. Локализация комплексных повреждений лицевого отдела головы (гражданская война в Сирии)

Table 1. Localization of complex injuries of the facial region of the head (Syrian civil war)

Локализация и тип повреждения	Количество пострадавших, n=1333 (%)
Переломы костей лица	176 (13,23)
Переломы в области верхней челюсти и скуловой дуги	167 (12,53)
Переломы в области глазницы	282 (21,16)
Травмы верхней челюсти	213 (15,98)
Переломы в области зубов	102 (7,65)
Перелом нижней челюсти	381 (28,58)
Нижняя/верхняя челюсть	12 (0,9)

 

Таблица 2. Виды кровоизлияний при черепно-мозговой травме (гражданская война в Сирии)

Table 2. Localisation of haemorrhages in craniocerebral trauma (Syrian civil war)

Виды кровоизлияний	Количество пострадавших, n=586 (%)
Внутримозговое	202 (34,4)
Субарахноидальное	96 (16,4)
Субдуральное	81 (13,8)
Внутрижелудочковое	48 (8,2)
Эпидуральное	6 (1)
Другое	153 (26,2)

 

Таблица 3. Локализация повреждений мягких тканей (гражданская война в Сирии)

Table 3. Localisation of soft tissue injuries (Syrian civil war)

Локализация и тип повреждения	Количество пострадавших в общей выборке, n=1333 (%)
Повреждение мягких тканей головы	57
Повреждение мягких тканей орбитально-лицевой области	31
Другое	12

 

Таблица 4. Локализация повреждений нервных структур (гражданская война в Сирии)

Table 4. Localisation of damage to nerve structures (Syrian civil war)

Локализация и тип повреждения	Количество пострадавших, n=586 (%)
Потеря мозгового вещества головного мозга	129 (22,1)
Ушиб головного мозга	69 (11,8)
Повреждение левой теменной доли	168 (28,7)
Повреждение правой теменной доли	144 (24,6)
Повреждение левой лобной доли	126 (21,5)
Повреждение правой лобной доли	144 (24,6)
Повреждение левой височной доли	80 (13,8)
Повреждение правой височной доли	123 (21,0)
Повреждение левой затылочной доли	75 (12,8)
Повреждение правой затылочной доли	93 (15,9)
Повреждение левой доли	321 (54,9)
Повреждение правой доли	336 (57,4)
Повреждение ствола головного мозга	8 (1,5)
Утечка спинномозговой жидкости (ликвор)	45 (7,7)
Повреждение черепных нервов	36 (6,2)
Пневмоцефалия	29 (5,1)

 

Таблица 5. Локализация повреждений при комплексных повреждениях лицевого отдела головы (гражданская война в Сирии)

Table 5. Localization of injuries in complex injuries of the facial region of the head. (Syrian civil war)

Локализация и тип повреждения	Количество пострадавших в общей выборке, n=1333 (%)
Нижняя челюсть / травма лицевого нерва	66 (5)
Нижняя челюсть / скуловая кость / травма лицевого нерва	66 (5)
Верхняя челюсть / скуловая кость / травма лицевого нерва	66 (5)
Нижняя челюсть / травма лицевого нерва / травма околоушной железы	66 (5)
Повреждение нижней челюсти / верхней челюсти / скуловой кости / лицевого нерва	66 (5)

 

Таким образом, можно сделать вывод, что наиболее часто поражаемой зоной головы являются нижняя челюсть и область глазницы. В первую очередь это связано с тем, что стандартные средства индивидуальной бронезащиты не предупреждают повреждений данных участков головы. На рис. 1 и 2 отражены характерные для боевой травмы повреждения нижней челюсти [12].

 

Рис. 1. Инородное тело и ультрафрагментарный перелом со смещением левой нижней челюсти (a ― до операции); восстановление с помощью винтовых имплантатов и мини-пластин (b ― послеоперационный период).

Fig. 1. Foreign body and ultrafragmentary fracture with displacement of the left mandible (a ― preoperatively); restoration with screw implants and miniplates (b ― postoperative period).

 

Рис. 2. Множественные фрагментарные переломы со смещением в правой ветви нижней челюсти (a ― до операции); мини-пластина и винтовой имплантат в правой ветви нижней челюсти (b ― послеоперационный период).

Fig. 2. Multiple displaced fragmentary fractures in the right mandibular branch (a ― preoperative); miniplate and screw implant in the right mandibular branch (b ― postoperative period).

 

Операции «Иракская свобода» (война в Ираке) и «Несокрушимая свобода» (война в Афганистане)

Операции «Иракская свобода» и «Несокрушимая свобода» являются наиболее крупными военными операциями, проведёнными армией США за последние десятилетия. Говоря о специфике боевых действий в Ираке, стоит отметить, что армия США массово применила «умные» боеприпасы. Так, в 2003 году порядка 66% и 85% всех боеприпасов, использованных Военно-воздушными силами США в Ираке и авиацией Великобритании соответственно, были управляемыми. Суммарно США израсходовали 23 000 управляемых боеприпасов и 750 крылатых ракет. Подобная тактика сводила потери военного контингента США к минимуму, так как после массированных авиационных ударов, многие из которых наносились кассетными боеприпасами, иракская армия была не способна организовать оборону. Американцы смогли полностью использовать своё техническое преимущество. После ударов авиации танки расстреливали оставшуюся в строю бронетехнику иракцев с дистанции 1500–2000 метров. Успешно уничтожив её, танки продвигались вперёд на два километра и повторяли процедуру [18].

Боевые действия в Афганистане не сильно отличались своим характером от военного столкновения в Ираке. Талибы, как и Иракские вооружённые силы, не смогли дать отпор вторжению армии США и силам НАТО. Военно-воздушные силы США наносили массированные удары по пещерам вооружённых формирований талибов, применяя боеприпасы с термобарическим зарядом и бетонобойными боевыми частями (BLU-118/B, BLU-109, BLU-113). В ходе кампании 2001–2002 годов было использовано порядка 18 000 авиационных боеприпасов, из них 5000 составляли управляемые авиабомбы, оснащённые комплектами JDAM (Joint Direct Attack Munition). Талибы не имели как таковой системной противовоздушной и противоракетной обороны, поэтому 75% всех боеприпасов точно поразили свои цели. Однако талибы смогли втянуть контингент НАТО и США в партизанскую войну, методично уничтожая их вооружённые силы при помощи самодельных взрывных устройств и штатных боеприпасов, замурованных под асфальт [19].

Авторы проанализировали данные и вывели средние значения причинённых повреждений военным и гражданским лицам за время военных операций в Ираке и Афганистане [20–26]. В исследуемую выборку вошли пациенты, получившие ранения головы (n=2850), из них мужчин было 98% (n=2793), женщин ― 2% (n=57), средний возраст которых составил 25,86 года (от 18 до 57 лет); гражданских лиц было 60,62% (n=1728), военных ― 39,38% (n=1122). Соотношение военнослужащих по родам войск было следующим: 72,37% раненых служили в пехоте (n=812), 24,24% ― в морской пехоте (n=272), 2,14% ― в Военно-морском флоте (n=24), 1,25% ― в Военно-воздушных силах (n=14). Выживаемость пострадавших была высокой ― 96,2% (n=2741). Повреждения черепа и челюстно-лицевой области получили 26% военнослужащих всего военного контингента. Наиболее повреждаемой областью предсказуемо оказалась нижняя челюсть, за ней следовали носовая область и глазница. Как отмечалось выше, такой высокий процент травм связан с отсутствием средств индивидуальной бронезащиты для данных областей головы. Распределение повреждений костных структур и мягких тканей у пациентов, получивших ранения головы во время операций «Иракская свобода» и «Несокрушимая свобода», представлены в табл. 6 и 7. На рис. 3 демонстрируется доступность лицевых костей черепа для поражающих элементов взрывного устройства при использовании защитного шлема [20].

 

Таблица 6. Локализация повреждений костных структур (операции «Иракская свобода» и «Несокрушимая свобода»)

Table 6. Localisation of injuries to bone structures (Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom)

Локализация и тип повреждения	Количество пострадавших, n=1700 (%)
Травма свода черепа	52 (3,06)
Паренхимальная черепно-мозговая травма	70 (4,12)
Базальный перелом черепа	43 (2,53)
Перелом шейного отдела позвоночника	17 (1)
Комплексные переломы лицевого отдела черепа	30 (1,76)
Перелом нижней челюсти	436 (25,65)
Носовая область	213 (12,53)
Верхняя челюсть	42 (2,47)
Верхняя челюсть / скуловая кость	247 (14,53)
Глазница	209 (12,3)
Лобная пазуха	35 (2,06)
Перелом височной кости	45 (2,65)
Повреждение зубов	204 (12)
Открытая черепно-мозговая травма	57 (3,35)
Открытый перелом	1292 (76)

 

Таблица 7. Локализация повреждений мягких тканей (операции «Иракская свобода» и «Несокрушимая свобода»)

Table 7. Localisation of soft tissue injuries (Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom)

Локализация и тип повреждения	Количество пострадавших, n=210 (%)
Большая и малая скуловая мышцы	26 (12,38)
Травма барабанной перепонки	63 (30)
Рванные травмы лица	91 (43,33)
Повреждение дыхательных путей	30 (14,29)
Ссадины	10 (5)
Ушибы	4 (2)

 

Рис. 3. Векторы возможных попаданий снарядов и осколков в голову при использовании защитного шлема.

Fig. 3. Vectors of possible projectile and shrapnel hits to the head when using a protective helmet.

 

Война в Афганистане и Ираке имела яркое отличие от боевых действий в Сирии ― количество прямых огневых контактов между подразделениями было сведено к минимуму, что отразилось на механизмах травмы. Так, 90,28% (n=4616) всех ранений были получены в результате взрывов, и только 8,21% (n=420) травм были нанесены огнестрельным оружием. В силу того, что талибы не были обеспечены штатными боеприпасами, 65,7% всех взрывных ранений были получены от самодельных взрывных устройств. Для понимая характера огнестрельных ранений приводим фото и рентгеновский снимок ранения из пистолета P8 (рис. 4) и винтовки (рис. 5). На примере ранения из винтовки (см. рис. 5) пуля прошла по касательной траектории, вследствие чего огнестрельная травма не имела критических для человека последствий, однако если боеприпас (в нашем случае пуля калибра 7,62 мм АК-47) задевает костные структуры, то повреждения оказываются куда более серьёзными (рис. 6) [21].

 

Рис. 4. Влияние низкоскоростного огнестрельного ранения из пистолета Р8 на ткани с близкого (~4 м) расстояния: входное ранение около 9×9 мм, медиальное (a); выходное ранение около 10×10 мм (b); пинцет в пулевом канале (c), который также обнаруживается на рентгенограмме (d, стрелка) благодаря расположению множества мелких костных осколков. При пальпации острой ложкой в мягких тканях был обнаружен раневой канал со сквозным отверстием размером ~4–5 см (Афганистан, спасательный центр в Кундузе, июль 2010 года).

Fig. 4. Effect of a low-velocity gunshot wound from a P8 pistol on tissue from a close (~4 m) distance: entry wound about 9×9 mm, medial (a); exit wound about 10×10 mm (b); pincer in the bullet canal (c), which is also detectable on the radiograph (d, arrow) due to the location of multiple small bone fragments. Palpation with a sharp spoon revealed a wound channel with a ~4–5 cm through hole in the soft tissue (Afghanistan, Kunduz Rescue Centre, July 2010).

 

Рис. 5. Пулевое и осколочное ранение в области головы и шеи в сравнении: вторичное ранение от выстрела из винтовки (a); косвенное осколочное ранение лица после попадания «реактивной гранаты» (b). (Афганистан, спасательный центр в Кундузе, апрель 2010 года).

Fig. 5. Bullet and shrapnel wounds to the head and neck compared: secondary wound from a rifle shot (a); indirect facial shrapnel wound after a ‘rocket-propelled grenade’ (b). (Afghanistan, Kunduz Rescue Centre, April 2010).

 

Рис. 6. Дефект мягких тканей и костей от автомата АК-47 (a); предоперационная (b) и постоперационная (c) компьютерная томография.

Fig. 6. Soft tissue and bone defect from an AK-47 assault rifle (a); preoperative (b) and postoperative (c) computed tomography.

 

Заключение

Основываясь на проведённом анализе публикаций с применением судебно-медицинских знаний для анализа повреждений, полученных в результате боевых действий, нами было выявлено, что вне зависимости от специфики боевых действий, применяемого вооружения и ландшафта конфликта наиболее часто повреждаемыми структурами головы являются нижняя и верхняя челюсти, глазница и область носа. Данное исследование может инициировать разработку и массовое внедрение в войска средств индивидуальной бронезащиты, обеспечивающих защиту структур лицевого отдела черепа.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: М.А. Кислов ― концепция исследования; Е.Х. Баринов ― написание и редактирование текста статьи; Е.А. Акулиничев ― статистическая обработка данных, редактирование текста статьи; Д.А. Зоткин ― сбор и обработка данных.

Additional information

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. M.A. Kislov: research concept; E.Kh. Barinov writing and editing the article; E.A. Akulininchev: statistical data processing, editing of the article text; D.A. Zotkin: data collection and processing.

 

¹ Информационное агентство России ТАСС [Интернет]. Шойгу: расширение спектра военных конфликтов повышает требования к командованию ВС России [12 февраля 2019]. Режим доступа: https://tass.ru/armiya-i-opk/6104449?ysclid=m3809sklye688924577.

作者简介

Maksim А. Kislov

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: kislov@sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-9303-7640
SPIN 代码: 3620-8930

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Evgeny Kh. Barinov

Russian University of Medicine

Email: ev.barinov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4236-4219
SPIN 代码: 2112-4568

MD, Dr. Sci (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Egor А. Akulinichev

The First Sechenov Moscow State Medical University

Email: egor40rus@icloud.com
ORCID iD: 0009-0002-2142-151X
俄罗斯联邦, Moscow

Dmitriy A. Zotkin

The First Sechenov Moscow State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: zotkin.dmitriy.83@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2419-5952
SPIN 代码: 9263-0002
俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件