TO THE QUESTION OF FORENSIC DIAGNOSIS OF THE CAUSE OF DEATH OF A HUMAN FROM THE EXPOSURE TO LOW TEMPERATURE IN WATER



Cite item

Abstract

Background. Examination of corpses taken from the water often causes difficulties in forensic medical evaluation.

Aim - proposal of a clarifying set of differential diagnostic features characteristic of a fatal cold injury in conditions of low water temperature.

Material and methods. Clinical observations, forensic examination of the corpses of people who died from general hypothermia and drowning in ice water.

Results. A complex of the most pronounced diagnostic signs for the differential diagnosis of acute deep hypothermia in water from other types of hypothermia and drowning was revealed.

Conclusions. Morphofunctional changes in the internal organs have always been determined by the type, degree and speed of hypothermia. The most characteristic signs for a fatal cold injury in conditions of low water temperature depended on the state of the blood supply, the structure of organs and tissues. Pathological changes developed according to the type of edema, focal ischemia and focal necrosis.

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении десятилетий в судебной медицине неоднократно поднимались вопросы утопления, гипотермии [1, 2, 3, 4].  Вместе с тем, судебно-медицинская диагностика смертельной холодовой травмы в условиях низкой температуры воды вызывает сложности в экспертной оценке [5, 6]. Прежде всего, это связано с тем, что при определении признаков общего переохлаждения и утопления в воде необходимо проводить дифференциальную диагностику с решением вопроса о причине смерти - от острого общего глубокого переохлаждения и утопления.

Цель настоящего исследования – предложение уточняющего комплекса дифференциально-диагностических признаков физиологических, клинических, макро-и микроскопических изменений в организме, характерных для смертельной холодовой травмы в условиях низкой температуры воды.

Материалы и методы исследования: анализ клинических признаков у пострадавших от холодовой травмы в условиях низкой температуры воды; рассмотрение по материалам судебно-медицинских экспертиз макро-и микроскопических (судебно-гистологическое исследование микропрепаратов внутренних органов, окраска гематоксилином и эозином) признаков смерти от переохлаждения в воде; методы описательной статистики.

Результаты исследования

Физиологические и клинические изменения.

Острое общее глубокое действие холода приводит к рефлекторному включению компенсаторно-приспособительных (немедленных) реакций организма человека.

Вначале низкая температура вызывает в коре головного мозга процессы возбуждения. Повышается артериальное давление, учащается пульс и дыхание, кровообращение усиливается. Наиболее ярким клиническим проявлением являются нервно-психические и координаторные нарушения (психомоторное возбуждение, паника, агрессивность, крик, у отдельных пострадавших происходит утрачивание навыков плавания, ухудшение ловкости рук, снижение мышечной силы, мышечные спазмы, неспособность плыть и т.д.). Стараясь сохранить тепло, организм включает защитные реакции, проявляющиеся сокращением поверхностных сосудов кожи (кожа бледнеет). Появляется озноб (контрактильный термогенез), из-за рефлекторного сокращения мышц. Человек начинает дрожать, увеличивается теплообразование, иногда отмечается икота и нервно-рефлекторная рвота. Увеличивается потребление кислорода. Уси­ливается обмен веществ в тканях, в результате которого организм расходует запасы гликогена и сахара.

В последующем, при  развитии  картины общего острого переохлаждения, начинается развитие холодового «опьянения» лёгкой степени и проявления холодовой анальгезии, так как у пострадавших снижается чувство боли от полученных травм, ожогов и т.д. Наступает апатия, вялость, сонливость, заторможенность, дезориентация, оглушённость, иногда даже бред. Появляются симптомы обезвоживания в виде «холодовой жажды», пострадавшие пытаются жадно пить воду (в т.ч. и морскую). Скелетные мышцы приобретают ригидность  (развитие мионевральных блоков), пострадавшие не могут уже держаться руками за плавающие спасательные средства (предметы), некоторые судорожно хватаются даже зубами за тросы, концы, крепления и края плавающих средств, плотиков [7].

Дальнейшее действие холода приводит к декомпенсации, проявляющейся снижением температуры «ядра» тела. Мышечная дрожь прекращается. Продолжается повышенное потребление кислорода, расширяются периферические кровеносные сосуды кожи и кожа приобретает цианотичный оттенок. Дыхание замедляется, отмечается выраженная брадикардия. Артериальное давление резко падает до 25/10 мм рт. ст. Обмен веществ, содержание гликогена в печени и мышцах резко снижается. Наступает кислородное голодание тканей. Угнетается функция коры головного мозга, наступает «холодовое опьянение» средней и тяжёлой степени. Речь становится неосмысленной, скандированной (во рту «каша», язык «цеплялся» за зубы, человеку невозможно произносить звук «тпррррру». Затем наступает угнетение корковых и бульбарных центров, зрачковые и периферические рефлексы снижаются, мышечный тонус ослабевает. Появляется резкая усталость, апатия, адинамия. Перестает восприниматься чувство холода, боль и прикосновения, наступает «холодовая анестезия».

Параметры температуры «ядра» тела определяют состояние пострадавших, так понижение температуры «ядра» тела до +30-28°С вызывает потерю сознания;  снижение температуры «ядра» менее +20°С сопровождается аритмией, фибрилляцией, остановкой сердечной деятельности и наступлением клинической смерти.

Непосредственной причиной биологической смерти от переохлаждения в воде является сосудистый коллапс (холодовой шок) или фибрилляция (асистолия) сердца.

Морфологические изменения.

У пострадавших от общего переохлаждения в воде при наружном исследовании регистрировали следующие патоморфологические проявления:

- всегда фиксировали признаки пребывания в воде: мокрая (обледеневшая) одежда - в 100% случаев; определяли мацерацию (размягчение) кожи кистей и пальцев рук в 96,4% - «руки прачки», а также кожи стоп и пальцев ног; у трупов, извлечённых из воды через несколько дней после утопления отмечали «перчатки смерти», «носки смерти» (отделение - отслоение кожи, иногда вместе с ногтевыми пластинками);

- отмечали наружные признаки утопления: мелкопузырчатую пену (признак Крушевского С.В.)  у отверстий рта и носа в 98,9% случаев, стойкую - 95,7%, в виде комков, напоминающих вату («шапочка пены», «грибовидная пена») - 99,8%, белую - 91,3%, с розоватым оттенком (из-за гемолиза эритроцитов) - в 8,7% (свежих) случаев, т.е. поднятых в день утопления;

- наблюдали выраженный цианоз лица и иногда набухание боковых вен шеи; в 89,7% выявляли петехии и экхимозы в конъюнктивах и склерах; студенистый отёк складок конъюнктивы выявлялся в 76,2% исследований; расширение зрачков было в 100% случаев с сопутствующим алкогольном опьянением, сужение зрачков в 100% случаев при отсутствии алкоголя в крови;

- устанавливали наружные признаки общего переохлаждения: в 86,1% бледность кожи, резкая «мертвенная» бледность в 78,4%, в 83,8% отмечена «гусиная кожа» (особенно на передней поверхности бёдер и на плечах); обнаруживали так же сокращение сосков и ареол; у мужчин часто наблюдали признак Пупарева К.В. [8] - (сокращение сморщенной пустой мошонки, втягивание - подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов, вплоть до их полного втягивания в паховые каналы); в некоторых случаях фиксировали ярко-красный цвет (ознобление) неприкрытой крайней плотью головки полового члена, некоторое ее припухание наряду со сморщиванием тела полового члена, что также является  симптомом прижизненного действия холода [9];

- трупные пятна часто были серовато-синюшные (сизые) за счет разжижения крови водой, они появлялись быстро, через 30-40 минут после извлечения трупов из воды (в день утопления); после извлечения трупа из воды и пребывания на воздухе пятна розовели (за счет оксигенации через разрыхленный, мацерированный эпидермис), но сизый оттенок их сохранялся.

При внутреннем исследовании конкурировали судебно-медицинские признаки смерти от общего переохлаждения в воде и утопления.

Признаками смерти от общего переохлаждения были сочные и часто полнокровные мягкие покровы головы (признак Райского М.И.) [10].

Признаки утопления: наличие жидкости (от 0,5 до 5,0 мл и более) в пазухах основной кости (признак Свешникова В.А.) [11] -  98,3%. Жидкость в гайморовых пазухах была в 97,4% случаев, жидкость в барабанных полостях определялась в 98,1%. Наличие свободной жидкости под твёрдой мозговой оболочкой -92,8% случаев.

Во  внутренних органах отмечались следующие макро-и микроскопические изменения.

Головной мозг. Макроскопические изменения: полнокровие мозга было в 69,3%, отёк мягких мозговых оболочек в 87,6% (признак Райского М.И.) [10] - признак смерти от общего переохлаждения), отёк (набухание) головного мозга отмечали в 84,7%, повышенная влажность вещества головного мозга была в 95,2%, («мокрый» мозг, водянка мозга), с поверхности разреза стекала жидкость. Вес головного мозга был больше чем средний (более 1400 г) в 98,4% случаев. Микроскопические изменения. В препаратах головного мозга наблюдалась выраженная сосудистая реакция, аноксическая ангиоэнцефалопатия  отмечалась в 84,1%. Фиксировались нарушения микроциркуляции (сладжи, тромбы, кровоизлияния в оболочки мозга, в вещество мозга, в мозговые желудочки), отёк вещества мозга (82,1%) в сочетании с набуханием головного мозга. Изменения нейронов в различных  отделах мозга  были разнообразными и неодинаковой степени: парциальные полные и неполные некрозы, которые носили диффузно-аноксический характер; «ишемические» изменения нейронов; сморщенные клетки и «клетки-тени». Наиболее чувствительными к холодовой травме были нервные клетки коры и грушевидные нейроны мозжечка [7].

Дыхательная система. Макроскопические изменения. Отмечался красноватый цвет слизистой оболочки трахеи и гортани - 91,3%. Скопление пенистой жидкости в верхних дыхательных путях (стойкая мелкопузырчатая пена в трахее определялись в 99,3% случаев, в бронхах и альвеолах - в 100% исследований). Жидкость в плевральной полости выявляли в 99,1% наблюдений. Острая очаговая эмфизема была отмечена в 100% (лёгкие заполняли всю или 2/3 грудной полости).  Лёгкие были  тяжелые за счёт «оводнения» и имели «баллонный» вид - «большие мокрые лёгкие». Масса лёгкого была более 1000 г в 99,5% вскрытий. Наблюдали отёк лёгких в 97,9%, отёк часто не сопровождался гиперемией, на разрезе паренхима лёгких была бледная, серо-розового цвета в 94,2% наблюдений. При вскрытии свежих  трупов (поднятых в день утопления), при разрезе лёгких кровь была тёмно-красного цвета «красной вишни». Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа  наблюдали в 89,8% вскрытий. Коэффициент воздушности легочной ткани, определяемый отношением объема легких к их массе, составил среднюю величину 1,43±0,13. Микроскопические изменения. Полнокровие лёгких было в 97,9%, жидкость в альвеолах наблюдали в 100% вскрытий. Фиксировался слабовыраженный бронхоспазм. Расширение бронхов было в 93,5%, расширение альвеол в 91,6%. Вспенивание жидкости в альвеолах определяли в 100,0%. Очаги острой эмфиземы были в 100,0%, разрывы альвеолярных перегородок отмечали в 100,0% случаев, очаги отёка лёгких  в  99,6%. В очагах отёка просветы альвеол и мелких бронхов содержали бледно-розовую массу с примесью незначительного числа эритроцитов и слущенных клеток альвеолярного эпителия, расширение капилляров, мелких артерий и вен наблюдали в 67,2%, ателектазы альвеолярной паренхимы в 72,1%.

Сердечно-сосудистая система. Макроскопические изменения. Переполнение кровью венозной системы встречалось в 78,3%. Жидкую консистенцию крови отмечали в 99,6%. При вскрытии трупов,  поднятых в день утопления кровь из-за разбавления водой была вишнёво-красного цвета - «красной вишни». Жидкость в полости перикарда выявляли в 79,3% вскрытий. По мнению ряда авторов, кровь в полостях сердца резко разнится по цвету при различных видах переохлаждения (на воздухе или в воде). Впервые на более светлую, быстро и ярко краснеющую кровь в сосудах и внутренних органах при смерти от переохлаждения  обратил внимание Г.И. Блосфельд [12], в полостях сердца он отмечал тёмный цвет крови. Richter (1906) описал наличие в левой половине сердца светло-красной крови, а в правой - тёмно-красной (цит. по Десятову В.П. [13]). В.П. Десятов [13] отмечал, что в лёгочных артериях кровь была ярко-красная, а в полых венах - тёмно-вишневая. Первым механизм переполнения сердца кровью объяснил К.К. Диберг[14]. Результаты исследований этих авторов были впоследствии подтверждены М.И. Райским и получили название признака Блосфельда - Диберга-Райского. Микроскопические изменения. В сердце изменения заключались в расстройстве кровообращения с преобладанием выраженного спазма и тромбоза сосудов стромы. В сосудах эпикарда кровь находилась  в небольшом количестве. Иногда встречались кровоизлияния, они были и мелкими, периваскулярными или занимали все поле зрения. Зернистая дистрофия миокарда, отёк межуточной ткани, следы белка в периваскулярных пространствах, разрыхление интерстициальной ткани миокарда.

Желудочно-кишечный тракт. Макроскопические изменения. Слизистая оболочка пищевода была цианотичная. В желудке выявляли в 99,8% вскрытий  большое количество воды (признак Фагерлунда (1890), цит. по Десятову В.П. [13]). В кишечнике (в 12-перстной кишке, в начальной части тощей кишки) также определяли большое количество жидкости в 89,5% случаев. Тёмно-красные, не обильные пятна Вишневского наблюдали в 31,1% вскрытий у погибших от утопления и переохлаждения в ледяной воде (видимо при таком быстром общем переохлаждении они не успевали развиваться). Микроскопические изменения. Гистологическое исследование пятен Вишневского показало, что в проекции кровоизлияний имелся некроз слизистой оболочки. Чаще всего очаги некроза были пропитаны кровью. На разрезе очаги некроза были клиновидной формы. В участке образования пятен Вишневского сосуды стенки желудка приобретали форму чёток. В области расширения отмеча­лось выхождение крови на поверхность слизистой путем диапедеза, где она подвергалась действию соляной кислоты.

Печень. Макроскопические изменения. Отмечали венозное полнокровие печени (отёк печени, отёк капсулы, увеличение объёма, закругление краёв, иногда с отпечатками рёбер) в 86,5%. Характерным признаком наступления смерти от общего переохлаждения являлось изменение конфигурации правой доли печени (где и находились отпечатки рёбер) за счёт изменения ее высоты, выпуклости и увеличении массы до 2400 г. (печень была резко полнокровна, плотная на ощупь). Иногда наблюдали признак Русакова-Шкаравского, т.е. серозный отёк печени, стенки и ложа желчного пузыря, гепатодуоденальной связки-складки. Микроскопические изменения. Наблюдали полнокровие печени и зернистую дистрофию. Отмечали «свекольный цвет» гепатоцитов центральных долек. Разрыхление капсулы печени было в 48,1%, полнокровие в 67,9%. При гистологическом исследовании отёк печени проявлялся расширением перикапиллярных пространств и наличием в них белковых масс. Отёк мог быть неравномерным. В тех местах, где он был значителен, внутридольковые капилляры и центральные вены были полнокровны. В щелях и лимфатических сосудах междольковой соединительной ткани при отёке обнаруживали однородную бледно - розовую массу. Определяли отёк стенки желчного пузыря и при этом обнаруживали характерное состояние соединительной ткани стенки пузыря в виде раздвигания, разрыхления коллагеновых волокон, наличия между ними розовой жидкости.

Селезенка. Макроскопические изменения. Селезёнка была уменьшена в объеме, сокращена, с морщинистой капсулой. На разрезах отмечали пёстрый рисунок и наличие в паренхиме кровоизлияний.  Микроскопические изменения.  Капсула селезенки была разрыхлена, ткань малокровна (86,3%), венозные синусы настолько обеднены эритроцитами, что они были слабо заметны и красная пульпа казалась состоящей только из клеток белой крови (42,2%). Центральные артерии, как правило, крови не содержали (88,9%).

Мочевыделительная система. Макроскопические изменения. Почки были полнокровны в 85,6% случаев. При быстром утоплении и быстром поднятии трупа наблюдали пустой мочевой пузырь. Если труп поднимали  на следующий (и последующие дни), то все полости, в т.ч. и мочевой пузырь были наполнены жидкостью. Микроскопические изменения.  При полнокровии почек кровью были переполнены капилляры клубочков и капилляры, питающие канальцы, а также артерии и вены. Под слизистой оболочкой лоханок и в ее толще были видны кровоизлияния, впервые описанные П.А. Фабрикантовым [15]. Этот признак обычно встречается в одной почке и отсутствует в другой. В почках, в корковом слое обнаруживали небольшое полнокровие очагового характера, в мозговом слое оно было выражено резче, местами имело характер паретического. На границе коркового и мозгового слоев сосуды были резко полнокровны и контрастно разделяли слои. При утоплении в холодной воде, при явлениях так называемого холодового шока, изменения в почках сходны с наблюдаемыми при травматическом шоке - «шоковая почка».

Обсуждение результатов

Клинические наблюдения, вскрытие трупов людей погибших от общего переохлаждения и утопления в ледяной воде показали, что наиболее выраженные и информативные признаки зависели от состояния кровоснабжения и структуры органов и тканей. Визуально при вскрытии отмечалось увеличение размеров и полнокровие внутренних органов, а также кровоизлияния в головной мозг и его оболочки, сердце, лёгкие, печень, почки. При изучении гистологических препаратов установлено, что внутренние органы полнокровны, кровь в сосудах гемолизирована, имеются многочисленные диапедезные кровоизлияния. Постоянно наблюдаются агрегации форменных элементов крови, сладжи, микротромбы (фибриновые, эритроцитарные, смешанные и аэротромбы), пропитывание фибрином стенок сосудов в разной степени выраженности. Регистрировалась дистрофия и слущивание эндотелия сосудов. Во внутренних органах имелись дистрофические изменения и неравномерное кровенаполнение. Патологические изменения внутренних органов развивались по типу отёка, полнокровия, очаговой ишемии, очагового некроза.

Заключение

Острое общее глубокое переохлаждение в воде вызывает выраженные очаговые воспалительные и некро-дистрофические изменения в центральной нервной системе, сердечно-сосудистой системе, органах дыхания, в печени, в почках и других органах.

Определен характерный симптомокомплекс патоморфологических изменений в центральной нервной системе, в сердечно-сосудистой системе, в органах дыхания, в печени, в почках и других органах и тканях, проявляющийся выраженным перицеллюлярным и перивазальным отёком, нарушениями макро- и микроциркуляции, дистрофическими и некротическими изменениями, нарушениями иннервации, острыми воспалительными явлениями.

Закономерности патоморфологических изменений головного мозга, сердца, лёгких, печени и почек, характеризующиеся прижизненностью повреждений в случаях смерти от иммерсионной гипотермии в сочетании с утоплением в холодной воде, позволяют утверждать, что все они обусловлены нарушениями микроциркуляции, централизацией кровообращения, ишемией, гипоксией с присоединением механической асфиксии (утопления) и определяют комбинированное патологическое воздействие являющееся непосредственной причиной смерти.

Основным вопросом судебно-медицинской экспертизы трупа при общем переохлаждении в воде, когда конкурируют два основных надпороговых разрушительных фактора является установление непосредственной причины смерти. Решение его основывается на характерной клинической картине и наличии типичных морфологических изменений. Обязателен учёт факторов, способствующих переохлаждению (утоплению) организма. В частности, при определении признаков общего переохлаждения и утопления в воде следует говорить о конкуренции причин смерти - от острого общего глубокого переохлаждения и утопления.

×

About the authors

Igor Anatolevich Tolmachev

Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

Author for correspondence.
Email: 5154324@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5893-520X
Scopus Author ID: 291223169513x49
ResearcherId: I-7544-2018

заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права
доктор медицинских наук профессор

Russian Federation

Alexander Yuryevich Chudakov

Saint-Petersburg University of the Ministry of Internal Affairs

Email: chief.chudakow@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3443-7908
SPIN-code: 2822-8027

doctorate of medical Sciences, professor, professor of the Department of forensic activities

Russian Federation

Yuliya Aleksandrovna Khrustaleva

Мilitary medical Academy named after S.M. Kirov

Email: khrustaleva-julia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5282-7219
SPIN-code: 3622-5270

doctorate of medical Sciences, docent, associate Professor of the Department of forensic medicine and medical law

Russian Federation

Alexandr Petrovich Bozhchenko

Мilitary medical Academy named after S.M. Kirov

Email: bozhchenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7841-0913
SPIN-code: 1110-0515

doctorate of medical Sciences, docent, professor of the Department of forensic medicine and medical law

Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 60835 выдано 09.09.2021 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 – 59181 выдано 03.09.2014
г.



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies