TO THE QUESTION OF FORENSIC DIAGNOSIS OF THE CAUSE OF DEATH OF A HUMAN FROM THE EXPOSURE TO LOW TEMPERATURE IN WATER

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении десятилетий в судебной медицине неоднократно поднимались вопросы утопления, гипотермии [1, 2, 3, 4].  Вместе с тем, судебно-медицинская диагностика смертельной холодовой травмы в условиях низкой температуры воды вызывает сложности в экспертной оценке [5, 6]. Прежде всего, это связано с тем, что при определении признаков общего переохлаждения и утопления в воде необходимо проводить дифференциальную диагностику с решением вопроса о причине смерти - от острого общего глубокого переохлаждения и утопления.

Цель настоящего исследования – предложение уточняющего комплекса дифференциально-диагностических признаков физиологических, клинических, макро-и микроскопических изменений в организме, характерных для смертельной холодовой травмы в условиях низкой температуры воды.

Материалы и методы исследования: анализ клинических признаков у пострадавших от холодовой травмы в условиях низкой температуры воды; рассмотрение по материалам судебно-медицинских экспертиз макро-и микроскопических (судебно-гистологическое исследование микропрепаратов внутренних органов, окраска гематоксилином и эозином) признаков смерти от переохлаждения в воде; методы описательной статистики.

Результаты исследования

Физиологические и клинические изменения.

Острое общее глубокое действие холода приводит к рефлекторному включению компенсаторно-приспособительных (немедленных) реакций организма человека.

Вначале низкая температура вызывает в коре головного мозга процессы возбуждения. Повышается артериальное давление, учащается пульс и дыхание, кровообращение усиливается. Наиболее ярким клиническим проявлением являются нервно-психические и координаторные нарушения (психомоторное возбуждение, паника, агрессивность, крик, у отдельных пострадавших происходит утрачивание навыков плавания, ухудшение ловкости рук, снижение мышечной силы, мышечные спазмы, неспособность плыть и т.д.). Стараясь сохранить тепло, организм включает защитные реакции, проявляющиеся сокращением поверхностных сосудов кожи (кожа бледнеет). Появляется озноб (контрактильный термогенез), из-за рефлекторного сокращения мышц. Человек начинает дрожать, увеличивается теплообразование, иногда отмечается икота и нервно-рефлекторная рвота. Увеличивается потребление кислорода. Уси­ливается обмен веществ в тканях, в результате которого организм расходует запасы гликогена и сахара.

В последующем, при  развитии  картины общего острого переохлаждения, начинается развитие холодового «опьянения» лёгкой степени и проявления холодовой анальгезии, так как у пострадавших снижается чувство боли от полученных травм, ожогов и т.д. Наступает апатия, вялость, сонливость, заторможенность, дезориентация, оглушённость, иногда даже бред. Появляются симптомы обезвоживания в виде «холодовой жажды», пострадавшие пытаются жадно пить воду (в т.ч. и морскую). Скелетные мышцы приобретают ригидность  (развитие мионевральных блоков), пострадавшие не могут уже держаться руками за плавающие спасательные средства (предметы), некоторые судорожно хватаются даже зубами за тросы, концы, крепления и края плавающих средств, плотиков [7].

Дальнейшее действие холода приводит к декомпенсации, проявляющейся снижением температуры «ядра» тела. Мышечная дрожь прекращается. Продолжается повышенное потребление кислорода, расширяются периферические кровеносные сосуды кожи и кожа приобретает цианотичный оттенок. Дыхание замедляется, отмечается выраженная брадикардия. Артериальное давление резко падает до 25/10 мм рт. ст. Обмен веществ, содержание гликогена в печени и мышцах резко снижается. Наступает кислородное голодание тканей. Угнетается функция коры головного мозга, наступает «холодовое опьянение» средней и тяжёлой степени. Речь становится неосмысленной, скандированной (во рту «каша», язык «цеплялся» за зубы, человеку невозможно произносить звук «тпррррру». Затем наступает угнетение корковых и бульбарных центров, зрачковые и периферические рефлексы снижаются, мышечный тонус ослабевает. Появляется резкая усталость, апатия, адинамия. Перестает восприниматься чувство холода, боль и прикосновения, наступает «холодовая анестезия».

Параметры температуры «ядра» тела определяют состояние пострадавших, так понижение температуры «ядра» тела до +30-28°С вызывает потерю сознания;  снижение температуры «ядра» менее +20°С сопровождается аритмией, фибрилляцией, остановкой сердечной деятельности и наступлением клинической смерти.

Непосредственной причиной биологической смерти от переохлаждения в воде является сосудистый коллапс (холодовой шок) или фибрилляция (асистолия) сердца.

Морфологические изменения.

У пострадавших от общего переохлаждения в воде при наружном исследовании регистрировали следующие патоморфологические проявления:

- всегда фиксировали признаки пребывания в воде: мокрая (обледеневшая) одежда - в 100% случаев; определяли мацерацию (размягчение) кожи кистей и пальцев рук в 96,4% - «руки прачки», а также кожи стоп и пальцев ног; у трупов, извлечённых из воды через несколько дней после утопления отмечали «перчатки смерти», «носки смерти» (отделение - отслоение кожи, иногда вместе с ногтевыми пластинками);

- отмечали наружные признаки утопления: мелкопузырчатую пену (признак Крушевского С.В.)  у отверстий рта и носа в 98,9% случаев, стойкую - 95,7%, в виде комков, напоминающих вату («шапочка пены», «грибовидная пена») - 99,8%, белую - 91,3%, с розоватым оттенком (из-за гемолиза эритроцитов) - в 8,7% (свежих) случаев, т.е. поднятых в день утопления;

- наблюдали выраженный цианоз лица и иногда набухание боковых вен шеи; в 89,7% выявляли петехии и экхимозы в конъюнктивах и склерах; студенистый отёк складок конъюнктивы выявлялся в 76,2% исследований; расширение зрачков было в 100% случаев с сопутствующим алкогольном опьянением, сужение зрачков в 100% случаев при отсутствии алкоголя в крови;

- устанавливали наружные признаки общего переохлаждения: в 86,1% бледность кожи, резкая «мертвенная» бледность в 78,4%, в 83,8% отмечена «гусиная кожа» (особенно на передней поверхности бёдер и на плечах); обнаруживали так же сокращение сосков и ареол; у мужчин часто наблюдали признак Пупарева К.В. [8] - (сокращение сморщенной пустой мошонки, втягивание - подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов, вплоть до их полного втягивания в паховые каналы); в некоторых случаях фиксировали ярко-красный цвет (ознобление) неприкрытой крайней плотью головки полового члена, некоторое ее припухание наряду со сморщиванием тела полового члена, что также является  симптомом прижизненного действия холода [9];

- трупные пятна часто были серовато-синюшные (сизые) за счет разжижения крови водой, они появлялись быстро, через 30-40 минут после извлечения трупов из воды (в день утопления); после извлечения трупа из воды и пребывания на воздухе пятна розовели (за счет оксигенации через разрыхленный, мацерированный эпидермис), но сизый оттенок их сохранялся.

При внутреннем исследовании конкурировали судебно-медицинские признаки смерти от общего переохлаждения в воде и утопления.

Признаками смерти от общего переохлаждения были сочные и часто полнокровные мягкие покровы головы (признак Райского М.И.) [10].

Признаки утопления: наличие жидкости (от 0,5 до 5,0 мл и более) в пазухах основной кости (признак Свешникова В.А.) [11] -  98,3%. Жидкость в гайморовых пазухах была в 97,4% случаев, жидкость в барабанных полостях определялась в 98,1%. Наличие свободной жидкости под твёрдой мозговой оболочкой -92,8% случаев.

Во  внутренних органах отмечались следующие макро-и микроскопические изменения.

Головной мозг. Макроскопические изменения: полнокровие мозга было в 69,3%, отёк мягких мозговых оболочек в 87,6% (признак Райского М.И.) [10] - признак смерти от общего переохлаждения), отёк (набухание) головного мозга отмечали в 84,7%, повышенная влажность вещества головного мозга была в 95,2%, («мокрый» мозг, водянка мозга), с поверхности разреза стекала жидкость. Вес головного мозга был больше чем средний (более 1400 г) в 98,4% случаев. Микроскопические изменения. В препаратах головного мозга наблюдалась выраженная сосудистая реакция, аноксическая ангиоэнцефалопатия  отмечалась в 84,1%. Фиксировались нарушения микроциркуляции (сладжи, тромбы, кровоизлияния в оболочки мозга, в вещество мозга, в мозговые желудочки), отёк вещества мозга (82,1%) в сочетании с набуханием головного мозга. Изменения нейронов в различных  отделах мозга  были разнообразными и неодинаковой степени: парциальные полные и неполные некрозы, которые носили диффузно-аноксический характер; «ишемические» изменения нейронов; сморщенные клетки и «клетки-тени». Наиболее чувствительными к холодовой травме были нервные клетки коры и грушевидные нейроны мозжечка [7].

Дыхательная система. Макроскопические изменения. Отмечался красноватый цвет слизистой оболочки трахеи и гортани - 91,3%. Скопление пенистой жидкости в верхних дыхательных путях (стойкая мелкопузырчатая пена в трахее определялись в 99,3% случаев, в бронхах и альвеолах - в 100% исследований). Жидкость в плевральной полости выявляли в 99,1% наблюдений. Острая очаговая эмфизема была отмечена в 100% (лёгкие заполняли всю или 2/3 грудной полости).  Лёгкие были  тяжелые за счёт «оводнения» и имели «баллонный» вид - «большие мокрые лёгкие». Масса лёгкого была более 1000 г в 99,5% вскрытий. Наблюдали отёк лёгких в 97,9%, отёк часто не сопровождался гиперемией, на разрезе паренхима лёгких была бледная, серо-розового цвета в 94,2% наблюдений. При вскрытии свежих  трупов (поднятых в день утопления), при разрезе лёгких кровь была тёмно-красного цвета «красной вишни». Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа  наблюдали в 89,8% вскрытий. Коэффициент воздушности легочной ткани, определяемый отношением объема легких к их массе, составил среднюю величину 1,43±0,13. Микроскопические изменения. Полнокровие лёгких было в 97,9%, жидкость в альвеолах наблюдали в 100% вскрытий. Фиксировался слабовыраженный бронхоспазм. Расширение бронхов было в 93,5%, расширение альвеол в 91,6%. Вспенивание жидкости в альвеолах определяли в 100,0%. Очаги острой эмфиземы были в 100,0%, разрывы альвеолярных перегородок отмечали в 100,0% случаев, очаги отёка лёгких  в  99,6%. В очагах отёка просветы альвеол и мелких бронхов содержали бледно-розовую массу с примесью незначительного числа эритроцитов и слущенных клеток альвеолярного эпителия, расширение капилляров, мелких артерий и вен наблюдали в 67,2%, ателектазы альвеолярной паренхимы в 72,1%.

Сердечно-сосудистая система. Макроскопические изменения. Переполнение кровью венозной системы встречалось в 78,3%. Жидкую консистенцию крови отмечали в 99,6%. При вскрытии трупов,  поднятых в день утопления кровь из-за разбавления водой была вишнёво-красного цвета - «красной вишни». Жидкость в полости перикарда выявляли в 79,3% вскрытий. По мнению ряда авторов, кровь в полостях сердца резко разнится по цвету при различных видах переохлаждения (на воздухе или в воде). Впервые на более светлую, быстро и ярко краснеющую кровь в сосудах и внутренних органах при смерти от переохлаждения  обратил внимание Г.И. Блосфельд [12], в полостях сердца он отмечал тёмный цвет крови. Richter (1906) описал наличие в левой половине сердца светло-красной крови, а в правой - тёмно-красной (цит. по Десятову В.П. [13]). В.П. Десятов [13] отмечал, что в лёгочных артериях кровь была ярко-красная, а в полых венах - тёмно-вишневая. Первым механизм переполнения сердца кровью объяснил К.К. Диберг[14]. Результаты исследований этих авторов были впоследствии подтверждены М.И. Райским и получили название признака Блосфельда - Диберга-Райского. Микроскопические изменения. В сердце изменения заключались в расстройстве кровообращения с преобладанием выраженного спазма и тромбоза сосудов стромы. В сосудах эпикарда кровь находилась  в небольшом количестве. Иногда встречались кровоизлияния, они были и мелкими, периваскулярными или занимали все поле зрения. Зернистая дистрофия миокарда, отёк межуточной ткани, следы белка в периваскулярных пространствах, разрыхление интерстициальной ткани миокарда.

Желудочно-кишечный тракт. Макроскопические изменения. Слизистая оболочка пищевода была цианотичная. В желудке выявляли в 99,8% вскрытий  большое количество воды (признак Фагерлунда (1890), цит. по Десятову В.П. [13]). В кишечнике (в 12-перстной кишке, в начальной части тощей кишки) также определяли большое количество жидкости в 89,5% случаев. Тёмно-красные, не обильные пятна Вишневского наблюдали в 31,1% вскрытий у погибших от утопления и переохлаждения в ледяной воде (видимо при таком быстром общем переохлаждении они не успевали развиваться). Микроскопические изменения. Гистологическое исследование пятен Вишневского показало, что в проекции кровоизлияний имелся некроз слизистой оболочки. Чаще всего очаги некроза были пропитаны кровью. На разрезе очаги некроза были клиновидной формы. В участке образования пятен Вишневского сосуды стенки желудка приобретали форму чёток. В области расширения отмеча­лось выхождение крови на поверхность слизистой путем диапедеза, где она подвергалась действию соляной кислоты.

Печень. Макроскопические изменения. Отмечали венозное полнокровие печени (отёк печени, отёк капсулы, увеличение объёма, закругление краёв, иногда с отпечатками рёбер) в 86,5%. Характерным признаком наступления смерти от общего переохлаждения являлось изменение конфигурации правой доли печени (где и находились отпечатки рёбер) за счёт изменения ее высоты, выпуклости и увеличении массы до 2400 г. (печень была резко полнокровна, плотная на ощупь). Иногда наблюдали признак Русакова-Шкаравского, т.е. серозный отёк печени, стенки и ложа желчного пузыря, гепатодуоденальной связки-складки. Микроскопические изменения. Наблюдали полнокровие печени и зернистую дистрофию. Отмечали «свекольный цвет» гепатоцитов центральных долек. Разрыхление капсулы печени было в 48,1%, полнокровие в 67,9%. При гистологическом исследовании отёк печени проявлялся расширением перикапиллярных пространств и наличием в них белковых масс. Отёк мог быть неравномерным. В тех местах, где он был значителен, внутридольковые капилляры и центральные вены были полнокровны. В щелях и лимфатических сосудах междольковой соединительной ткани при отёке обнаруживали однородную бледно - розовую массу. Определяли отёк стенки желчного пузыря и при этом обнаруживали характерное состояние соединительной ткани стенки пузыря в виде раздвигания, разрыхления коллагеновых волокон, наличия между ними розовой жидкости.

Селезенка. Макроскопические изменения. Селезёнка была уменьшена в объеме, сокращена, с морщинистой капсулой. На разрезах отмечали пёстрый рисунок и наличие в паренхиме кровоизлияний.  Микроскопические изменения.  Капсула селезенки была разрыхлена, ткань малокровна (86,3%), венозные синусы настолько обеднены эритроцитами, что они были слабо заметны и красная пульпа казалась состоящей только из клеток белой крови (42,2%). Центральные артерии, как правило, крови не содержали (88,9%).

Мочевыделительная система. Макроскопические изменения. Почки были полнокровны в 85,6% случаев. При быстром утоплении и быстром поднятии трупа наблюдали пустой мочевой пузырь. Если труп поднимали  на следующий (и последующие дни), то все полости, в т.ч. и мочевой пузырь были наполнены жидкостью. Микроскопические изменения.  При полнокровии почек кровью были переполнены капилляры клубочков и капилляры, питающие канальцы, а также артерии и вены. Под слизистой оболочкой лоханок и в ее толще были видны кровоизлияния, впервые описанные П.А. Фабрикантовым [15]. Этот признак обычно встречается в одной почке и отсутствует в другой. В почках, в корковом слое обнаруживали небольшое полнокровие очагового характера, в мозговом слое оно было выражено резче, местами имело характер паретического. На границе коркового и мозгового слоев сосуды были резко полнокровны и контрастно разделяли слои. При утоплении в холодной воде, при явлениях так называемого холодового шока, изменения в почках сходны с наблюдаемыми при травматическом шоке - «шоковая почка».

Обсуждение результатов

Клинические наблюдения, вскрытие трупов людей погибших от общего переохлаждения и утопления в ледяной воде показали, что наиболее выраженные и информативные признаки зависели от состояния кровоснабжения и структуры органов и тканей. Визуально при вскрытии отмечалось увеличение размеров и полнокровие внутренних органов, а также кровоизлияния в головной мозг и его оболочки, сердце, лёгкие, печень, почки. При изучении гистологических препаратов установлено, что внутренние органы полнокровны, кровь в сосудах гемолизирована, имеются многочисленные диапедезные кровоизлияния. Постоянно наблюдаются агрегации форменных элементов крови, сладжи, микротромбы (фибриновые, эритроцитарные, смешанные и аэротромбы), пропитывание фибрином стенок сосудов в разной степени выраженности. Регистрировалась дистрофия и слущивание эндотелия сосудов. Во внутренних органах имелись дистрофические изменения и неравномерное кровенаполнение. Патологические изменения внутренних органов развивались по типу отёка, полнокровия, очаговой ишемии, очагового некроза.

Заключение

Острое общее глубокое переохлаждение в воде вызывает выраженные очаговые воспалительные и некро-дистрофические изменения в центральной нервной системе, сердечно-сосудистой системе, органах дыхания, в печени, в почках и других органах.

Определен характерный симптомокомплекс патоморфологических изменений в центральной нервной системе, в сердечно-сосудистой системе, в органах дыхания, в печени, в почках и других органах и тканях, проявляющийся выраженным перицеллюлярным и перивазальным отёком, нарушениями макро- и микроциркуляции, дистрофическими и некротическими изменениями, нарушениями иннервации, острыми воспалительными явлениями.

Закономерности патоморфологических изменений головного мозга, сердца, лёгких, печени и почек, характеризующиеся прижизненностью повреждений в случаях смерти от иммерсионной гипотермии в сочетании с утоплением в холодной воде, позволяют утверждать, что все они обусловлены нарушениями микроциркуляции, централизацией кровообращения, ишемией, гипоксией с присоединением механической асфиксии (утопления) и определяют комбинированное патологическое воздействие являющееся непосредственной причиной смерти.

Основным вопросом судебно-медицинской экспертизы трупа при общем переохлаждении в воде, когда конкурируют два основных надпороговых разрушительных фактора является установление непосредственной причины смерти. Решение его основывается на характерной клинической картине и наличии типичных морфологических изменений. Обязателен учёт факторов, способствующих переохлаждению (утоплению) организма. В частности, при определении признаков общего переохлаждения и утопления в воде следует говорить о конкуренции причин смерти - от острого общего глубокого переохлаждения и утопления.

About the authors

Igor Anatolevich Tolmachev

Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

Author for correspondence.
Email: 5154324@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5893-520X
Scopus Author ID: 291223169513x49
ResearcherId: I-7544-2018

заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права
доктор медицинских наук профессор

Russian Federation

Alexander Yuryevich Chudakov

Saint-Petersburg University of the Ministry of Internal Affairs

Email: chief.chudakow@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3443-7908
SPIN-code: 2822-8027

doctorate of medical Sciences, professor, professor of the Department of forensic activities

Russian Federation

Yuliya Aleksandrovna Khrustaleva

Мilitary medical Academy named after S.M. Kirov

Email: khrustaleva-julia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5282-7219
SPIN-code: 3622-5270

doctorate of medical Sciences, docent, associate Professor of the Department of forensic medicine and medical law

Russian Federation

Alexandr Petrovich Bozhchenko

Мilitary medical Academy named after S.M. Kirov

Email: bozhchenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7841-0913
SPIN-code: 1110-0515

doctorate of medical Sciences, docent, professor of the Department of forensic medicine and medical law

Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.