Forensic medical examination in the case of suspicion of inappropriate provision of toxicological care (a case from practice)

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Судебно-медицинская оценка лечебно-диагностического процесса при подозрении на ненадлежащее оказание токсикологической помощи в случае отравления этиленгликолем необходима в целях правильной квалификации возникших неблагоприятных последствий для жизни и здоровья потерпевшего.

Препятствовать токсикологической помощи и её судебно-медицинской оценке могут такие факторы, как отсутствие сведений от очевидцев или самого больного о пероральном приёме жидкости, потенциально обладающей токсическими свойствами, а также достоверное установление наличия этиленгликоля в организме только путём химико-токсикологического исследования. Токсикологическая помощь, включающая в том числе антидотную терапию этанолом, может и должна применяться только при наличии достоверных сведений либо при достаточной возможности предположения отравления этиленгликолем. Из-за нестабильности гемодинамических показателей, неизбежных при пероральном отравлении этиленгликолем, риск возникновения закономерных осложнений при транспортировке пациента заведомо выше, чем при его оставлении в специализированном стационаре со всеми необходимыми силами и средствами.

Случаи отравления этиленгликолем, в которых лечение не приносит улучшений больному или хотя бы стабильности динамики, автоматически не делают оказанную медицинскую помощь ненадлежащей (неправильной). В ситуациях острых пероральных отравлений этиленгликолем даже надлежащее оказание медицинской помощи не гарантирует предотвращения смертельного исхода.

На практическом примере продемонстрированы основные принципы судебно-медицинской оценки лечебно-диагностического процесса при подозрении на ненадлежащее оказание токсикологической помощи в случае отравления этиленгликолем.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Обстоятельства происшествия

Один из офицеров войсковой части Х. привёз на территорию лагерного сбора артиллерии техническую жидкость, содержащую этиленгликоль, с целью долива в используемые орудия и хранил её в деревянном ящике без замков под своей кроватью, в офицерской палатке миномётной батареи мотострелкового батальона.

04.09.2021 около 09 часов 30 минут военнослужащий срочной службы N., находясь в палатке офицеров миномётной батареи мотострелкового батальона, обнаружил под кроватью вышеописанный ящик, в котором, помимо прочего, находилась 1,5-литровая пластиковая бутылка, наполненная указанной ядовитой жидкостью. Военнослужащий N. достал данную бутылку и отпил из неё, после чего поставил бутылку на прежнее место, скрыв свои действия от сослуживцев¹. В тот же день, в 13-м часу N. был вакцинирован вторым компонентом Гам-КОВИД-Вак², с чем в последующем связывал своё плохое самочувствие при обращении за медицинской помощью.

Лечебно-диагностическая помощь

Лечебно-диагностическая помощь оказывалась военнослужащему срочной службы N. в рамках следующих этапов.

04.09.2021 около 16 часов в связи с ухудшением самочувствия военнослужащий N. в сопровождении санитарного инструктора миномётной батареи мотострелкового батальона обратился за медицинской помощью в медицинский пункт войсковой части, где ему была оказана первая врачебная помощь.

Оценка объективного статуса состояния здоровья военнослужащего N. на момент обращения в медицинский пункт в войсковой части включала оценку жалоб (на общую слабость, спутанность речи, тошноту), объективного осмотра, термометрии, измерения пульса, артериального давления и сатурации (насыщение крови кислородом). В результате проведённой оценки состояния здоровья военнослужащему N. обоснованно поставлен предварительный диагноз: «Менингит? Острое нарушение мозгового кровообращения? Экзогенная интоксикация?»

В связи с развитием неврологического дефицита (заторможенность), а также с целью уточнения состояния здоровья и последующего лечения военнослужащему N. была показана экстренная госпитализация в специализированный стационар, для чего он был направлен к дежурному врачу филиала военного госпиталя, дислоцированного в том же населённом пункте. Что примечательно, при оказании медицинской помощи в медпункте войсковой части военнослужащий N. связывал своё состояние с вакцинацией и не указал на пероральный приём неизвестной жидкости, потенциально обладающей токсическими свойствами.

В 16 часов 50 минут того же дня военнослужащий N. поступил в вышеуказанный филиал госпиталя Минобороны России, где был обследован и проходил лечение до 00 часов 10 минут 05.09.2021. На данном этапе в лечебно-диагностическом процессе в отношении военно- служащего N. были задействованы следующие врачи-специалисты: анестезиологи-реаниматологи, рентгенологи, ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики, эндоскописты, клинической лабораторной диагностики, неврологи, хирурги, офтальмологи, отоларингологи, кардиологи, терапевты, инфекционисты, токсикологи-радиологи, скорой медицинской помощи, а также эксперты-химики. Последними в рамках химико-токсикологического исследования было достоверно установлено наличие этиленгликоля в образцах крови военнослужащего N., что позволило начать антидотную терапию ― внутривенное капельное введение этилового спирта [1].

05.09.2021 в 00 часов 10 минут военнослужащий N. эвакуирован в военно-морской клинический госпиталь одного из флотов Минобороны России, куда поступил в 02 часа 45 минут тех же суток. В период с 05.09.2021 до 05.10.2021 военнослужащий N. находился в отделении реанимации данного госпиталя с диагнозом: «Острое пероральное отравление этиленгликолем с неизвестной целью, тяжёлой степени тяжести; острая сердечно-сосудистая недостаточность IV степени; острая дыхательная недостаточность III степени; острое почечное поражение; аспирационная полисегментарная пневмония тяжёлого течения». В указанный период времени пациент продолжил получать необходимую медицинскую помощь в полном объёме. Помимо штатных медицинских специалистов госпиталя, в рамках телемедицинского консилиума, организованного с одним из федеральных медицинских образовательных учреждений (04.10.2021), клиническим фармакологом были даны дополнительные рекомендации по дальнейшему лечению военнослужащего N.

С точки зрения токсикодинамики, этиленгликоль в течение ближайших часов и суток после попадания в организм N. закономерно [2–6] вызвал развитие осложнений в виде поражения центральной нервной системы (токсическая энцефалопатия) с отёком головного мозга, судорожного синдрома, комы, токсического поражения внутренних органов (почек, печени, сердца, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта) с развитием полиорганной недостаточности, нарушений в свёртывающей системе крови (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания). 08.09.2021, по мере развития осложнений, у военнослужащего N. впервые наступила клиническая смерть. В результате реанимационных мероприятий жизненно важные функции организма были восстановлены. Вследствие перенесённой клинической смерти у пациента развились проявления постреанимационной болезни. 05.10.2021 около 5 часов утра, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, военно-служащий N. умер.

Как было установлено впоследствии судебно-медицинской экспертизой трупа, непосредственной причиной смерти военнослужащего N. послужила химическая травма в виде типичного острого тяжёлого перорального отравления этиленгликолем, осложнившегося развитием полиорганной недостаточности [7].

Судебно-медицинская экспертиза

По факту изложенных событий, а также в связи с подозрением, возникшим у родственников погибшего в отношении адекватности оказания ему медицинской помощи, 28.12.2021 была назначена дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза с привлечением в комиссию судебно-медицинского эксперта, обладающего компетенциями в области клинической токсикологии. В результате проведённого исследования экспертная комиссия пришла к выводу об отсутствии каких-либо значимых дефектов медицинской помощи на этапах её оказания, в том числе находящихся в прямой причинно-следственной связи со смертью военнослужащего N.

На поставленные родственниками вопросы (приведены без редакции) даны следующие ответы.

― Каков протокол лечения в данном случае, согласно Минздраву?

Ответ: «Достоверно зная или с достаточной степенью вероятности предполагая пероральное отравление этиленгликолем, должен применяться Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями, утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 925н»³.

― Достаточной ли была диагностика? Если да, то почему своевременно не было установлено наличие яда в организме N.?

Ответ: «Достоверное установление наличия этиленгликоля в организме N. возможно только путём химико-токсикологического исследования, что и было своевременно установлено по результатам химико-токсикологических исследований образцов крови, прижизненно взятых у N. в филиале госпиталя».

― Насколько правильным было лечение, если оно не принесло улучшений или хотя бы стабильности динамики?

Ответ: «Лечебно-диагностический процесс в отношении N. осуществлялся надлежащим (правильным) образом. При этом случаи, в которых лечение «не приносит улучшений или хотя бы стабильности динамики», автоматически не делают оказанную медицинскую помощь ненадлежащей (неправильной)».

― Имеется ли в этом госпитале достаточное оснащение аппаратуры для выявления точности диагноза? А также достаточное оснащение мед. препаратов?

Ответ: «Ответ на данный вопрос возможен при предоставлении на дополнительную экспертизу документов, отражающих хозяйственную деятельность госпиталя в вопросах оснащения медицинской техникой и снабжения медицинскими препаратами на анализируемый период времени».

― Если пациент был клинически неясен и состояние N. ухудшалось, то на каком основании его держали в этом госпитале, учитывая наступление времени заболевания с 13.00? Учитывалось ли время начала заболевания? Было ли время с 13.00 до 00.10 важным и драгоценным для спасения жизни N.?

Ответ: «Оценка таких категорий, как «драгоценность» и «важность», не относится к компетенции врачей — судебно-медицинских экспертов. В указанный период времени N. находился в специализированном стационаре и получал необходимую медицинскую помощь (в том числе с учётом времени начала заболевания). При этом из-за нестабильности гемодинамических показателей риск возникновения осложнений в случае перевода куда-либо был заведомо выше, чем при оставлении N. в госпитале [8]».

― Если лечение, проводимое в филиале госпиталя Минобороны России, не принесло облегчения или хотя бы стабильности динамики, то каковы действия врачей в таком случае?

Ответ: «В ситуациях острых пероральных отравлений этиленгликолем даже надлежащее оказание медицинской помощи гарантированно не обеспечивает предотвращение смертельного исхода. Поэтому действия врачей в подобных случаях далеко не всегда позволяют достичь "облегчения или хотя бы стабильности динамики"».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на примере рассмотренного практического случая показаны основные принципы судебно-медицинской оценки лечебно-диагностического процесса при подозрении на ненадлежащее оказание токсикологической помощи в случае отравления этиленгликолем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: С.В. Кузнецов ― концепция и дизайн работы, сбор и обработка материала, написание текста рукописи, научное редактирование рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; В.Л. Рейнюк ― концепция и дизайн работы, научное редактирование рукописи; Б.С. Литвинцев ― концепция и дизайн работы, написание текста рукописи, научное редактирование рукописи; Ю.А. Молин ― концепция и дизайн работы, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; Д.С. Яценко ― сбор и обработка материала, написание текста рукописи; А.А. Кузнецова ― концепция и дизайн работы, сбор и обработка материала, написание текста рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that he has no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. S.V. Kuznetsov ― concept and design of work, collection and processing of material, writing the text of the manuscript, scientific editing of the manuscript, consideration and approval of the final version of the manuscript; V.L. Reinuk ― concept and design of work, scientific editing of the manuscript; B.S. Litvincev ― concept and design of work, writing the text of the manuscript, scientific editing of the manuscript; Yu.A. Molin ― concept and design of work, consideration and approval of the final version of the manuscript; D.S. Yatsenko ― collection and processing of material, writing the text of the manuscript; A.A. Kuznetsova ― concept and design of work, collection and processing of material, writing the text of the manuscript.

¹ Север. Реалии. Репортаж «Синее тело, скрюченные руки». Гибель срочника хотели списать на суицид. Режим доступа: https://t.me/severrealii/6031.

² Гам-КОВИД-Вак. Инструкция по применению. Официальная инструкция, зарегистрированная Министерством здравоохранения Российской Федерации. Режим доступа: https://vlkcgb.ru/images/docs/Info/instrucia.pdf.

³ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями». Режим доступа: https://base.garant.ru/70301504/.

About the authors

Semyon V. Kuznetsov

The Federal State-Financed Institution Golikov Research Clinical Center of Toxicology; Saint-Petersburg State Agrarian University

Email: nachsml@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3132-8522
SPIN-code: 5122-0242

MD, Cand. Sci. (Med), Associate Professor

Россия, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Vladimir L. Reinuk

The Federal State-Financed Institution Golikov Research Clinical Center of Toxicology

Email: institute@toxicology.ru
ORCID iD: 0000-0002-4472-6546
SPIN-code: 5828-0337

MD, Dr. Sci. (Med), Associate Professor

Россия, Saint Petersburg

Bogdan S. Litvincev

The Federal State-Financed Institution Golikov Research Clinical Center of Toxicology

Email: litvintsevs@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6364-2391
SPIN-code: 4829-8023

MD, Dr. Sci. (Med)

Россия, Saint Petersburg

Yuri A. Molin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: juri.molin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4343-4656
SPIN-code: 7439-0540

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Saint Petersburg

Dmitry S. Yatsenko

Regional Murmansk Bureau of Forensic Medical Examination

Email: murmansk@ombsme51.ru
ORCID iD: 0000-0001-6702-569X
SPIN-code: 8244-7505
Россия, Murmansk

Alexandra A. Kuznetsova

Bureau of forensic medical examination

Author for correspondence.
Email: alexandra88@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8414-9763
SPIN-code: 4156-5420
Россия, Saint Petersburg

References

Supplementary files