THE INFLUENCE OF ALCOHOL INTOXICATION ON THE SURVIVAL PERIOD IN SUBDURAL HEMORRHAGE

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из самых актуальных проблем здравоохранения и распространенной причиной цереброваскулярных и неврологических расстройств во всем мире. Субдуральная гематома (СДГ) считается наиболее опасной среди всех ЧМТ. Смертность от неё высока и варьирует в диапазоне от 40% до 90% [1].

СДГ может быть обусловлена дорожно-транспортными происшествиями, уличными, бытовыми и производственными несчастными случаями, и различными другими причинами. По распространенности они могут быть двусторонние или иметь одностороннее положение, также различают изолированные или сочетанные с переломами черепа, кровоизлияниями под мягкой мозговой оболочкой, очагами контузии в коре головного мозга [2].

Субдуральные гематомы является существенной проблемой в области судебно-медицинской экспертизы. Иногда бывает сложно ответить на вопросы: является ли смерть пострадавшего прямым следствием травмы или сторонние причины могли повлиять на неблагоприятный исход; повлияло ли время между получением травмы и нейрохирургическим вмешательством на исход. В случаях, когда смерть наступает до оказания медицинской помощи эксперту необходимо ответить на вопрос могла бы своевременная госпитализация спасти пострадавшего.

При этом на давность СДГ влияет множество факторов. В первую очередь это возраст - у детей и лиц старческого возраста реактивные изменения отличаются от остальных возрастных групп. Также известно, что ЧМТ изменяет системный иммунный ответ в организме, что может сказываться на реактивности, особенно в случаях присоединения инфекций у таких пациентов. Алкогольное опьянение может замедлять клеточные и тканевые реакции. Сообщается, что табакокурение способствует худшему восстановлению тканей после ЧМТ [3].

В судебно-медицинской практике важно понимать: какое количество крови в субдуральном пространстве может обусловить неблагоприятный исход; патоморфологические особенности повреждений мозга; микроскопическую эволюцию СДГ для установления её возраста в случаях, когда об обстоятельствах происшествия информация отсутствует.

Цель исследования – изучение влияния алкогольного опьянения на период выживания при субдуральном кровоизлиянии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проведено ретроспективно на архивном материале ГБУЗ «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Пенза. Исследовались акты судебно-медицинского исследования трупа и заключения эксперта за 2022 г. Было включено 42 смертельных случая закрытой черепно-мозговой травмы и открытой непроникающей черепно-мозговой травмы головы, с диагнозом травматической субдуральной гематомы. Критериями исключения из исследования были – несовершеннолетние лица до 18 лет и лица старческого возраста более 75 лет.

Все пострадавшие были разделены на две группы – скончавшиеся до оказания медицинской помощи (умершие вне стационара, n=20) и получившие медицинскую помощь в условиях стационара (умершие в стационаре, n=22). На основании данных медицинских документов, постановлений и судебно-медицинского исследования трупа выясняли обстоятельства полученной травмы, оценивали количество излившейся крови под твердую мозговую оболочку, наличие и степень алкогольного опьянения. В случаях госпитализации отмечали уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ).

Для определения давности субдуральной гематомы в случаях, когда смерть пострадавшего наступала до оказания медицинской помощи, использовали гистологический метод. С готовых гистологических срезов, окрашенных гематоксилином-эозином, делали фотографии, проводили морфометрическое исследование клеточных и тканевых реакций.

Данные обрабатывали с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics v.25. Результаты представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD). По критерию Колмогорова-Смирнова распределение показателей в выборках было близким к нормальному. Значимость различий между группами оценивали с участием U-критерия Манна-Уитни. Для выявления корреляционных отношений применяли ранговый коэффициент по Спирмену. Уровнем статистической значимости считали p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая выборка включала 42 смертельных случаев с субдуральной гематомой. Средний возраст всех умерших составил 49,5 ± 13,4 лет. Из них подавляющее большинство было представлено мужчинами – 36 (78,5%), со средним возрастом 49,3 ± 13,9 лет и 6 (21,5%) женщинами, 50,4 ± 12,3 лет. Достоверной разницы в возрасте между мужчинами и женщинами установлено не было, p>0,05.

Субдуральное кровоизлияние чаще всего было получено в результате уличного и бытового травматизма (драки и нападения) - 45,5% случаев, а также в результате дорожно-транспортных происшествий (45,5% случаев). Такие обстоятельства как падение встречались гораздо реже (9% случаев).

В 52,3% случаев были выявлены переломы черепа, ушибы головного мозга установлены в 81% случаев. Кровоизлияния под мягкой мозговой оболочкой были зафиксированы в 73,8% случаев. Макро- и микроскопически оценивался отек головного мозга, он сопровождал 88% травм. Односторонняя субдуральная гематома была выявлена у 59,5% пострадавших, в то время как распространенное двустороннее кровоизлияние зафиксировано в 40,5 % случаев (таблица 1).

В 48% случаев смерть пострадавших наступала до оказания медицинской помощи (n=20), в условиях оказания медицинской помощи в стационаре погибло 52% лиц из исследуемой выборки (n=22). Умершие вне стационара оказались несколько моложе, их средний возраст составил 45,3±13,6 лет, в то время как средний возраст умерших в стационаре был 53,3±12,3 лет (р<0,05) (таблица 2).

55% лиц общей выборки находились в состоянии алкогольного опьянения разной степени выраженности. Средняя концентрация этилового алкоголя крови в группе составила 2,5±1‰, при максимально выявленной концентрации - 4,2‰.

Установлено, что концентрация этилового алкоголя в крови умерших вне стационара была значительно выше – примерно на 50% (р<0,001) и составляла в среднем 3,2±0,62‰, в то время как среди умерших в стационаре данный показатель в среднем соответствовал 1,6±0,5‰ и устанавливался при поступлении в больницу (таблица 3).

Указанные результаты могут свидетельствовать о том, что степень алкогольного опьянения усугубляет тяжесть тупой травмы головы. Из полученных данных видно, что лица с меньшей концентрацией алкоголя в крови выживали дольше.

Средний объем субдурального кровоизлияния в общей группе соответствовал 90,3±55,9 мл. При этом в случаях смерти до оказания медицинской помощи объем гематомы был меньше на 27,6 % (р<0,05) и составлял в среднем 75,25±67,9 мл, у госпитализированных лиц средний объем СДГ соответствовал 104±38,7 мл (таблица 4).

Продолжительность госпитализации умерших в стационаре была в среднем 6,6±3,8 дней. Всем госпитализированным проводилась оценка уровня нарушения сознания по шкале комы Глазго. Среднее количество баллов в группе составило 6,8±3,3.

С помощью корреляционного анализа по Спирмену установлено, что лица с более тяжелым нарушением сознания умирали в раньше, чем лица с лучшими показателями по шкале Глазго. Корреляционное значение статистически достоверно - r=0,559, p=0,007.

Кроме того, более высокая концентрация этилового алкоголя в крови, как правило, соответствовала более низкому количеству баллов по шкале комы Глазго. Это подтвердилось корреляционным анализом – r = -0,701, р=0,024.

Для оценки взаимоотношения между степенью угнетения сознания и массой СДГ также проводился корреляционный анализ по Спирмену, при этом установлена статистические значимая отрицательная связь - r= -0,526, p=0,012. Данный результат может свидетельствовать о том, что больший объем субдурального кровоизлияния соответствовал меньшему количеству баллов ШКГ в группе умерших в стационаре.

С помощью гистологического исследования была установлена давность субдуральной гематомы у лиц, скончавшихся до оказания медицинской помощи. В 65% случаев видимых реактивных изменений в СДГ установлено не было, что могло соответствовать возрасту её образования менее 1 часа. В 20% случаев реактивные изменения соответствовали временному интервалу возраста СДГ от 12 до 24 часа (рис. 1), в 15% случаев – от 12 до 24 часов (рис. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Данная работа по результатам соотносится с ретроспективным исследованием, проведенным литовскими авторами [4], в которой также оценивались влияние объема СДГ и степени алкогольного опьянения на период выживания после полученных травм.

Субдуральная гематома обычно образуется вследствие травматического повреждения мостиковых вен. Эти вены расположены в субарахноидальном пространстве, проходят через твердую мозговую оболочку (ТМО) и опорожняются в дуральные венозные синусы. Имеются сведения о том, что кровоизлияния могут сперва рассекать наружный и внутренний листки ТМО, образуя таким образом интрадуральную гематому, и затем проникать в пространство между ТМО и арахноидальной оболочкой. В местах своего свободного расположения в субдуральном пространстве, мостиковые вены имеют тонкие стенки, что делает их уязвимыми, поскольку мозг может смещаться внутри черепа после сильного удара. Как правило, субдуральные кровоизлияния распространяются по полушариям головного мозга [5].

Травматическая субдуральная гематома по статистике, чаще выявляется у мужчин [6]. Периоперационная смертность в среднем варьирует от 20% до 30% [7].

Сопутствующие СДГ переломы черепа в общей популяции составляют в среднем около 30% Установлено, что при наличии переломов черепа усиливается и тяжесть СДГ. Часто СДГ, ассоциирована с челюстно-лицевыми переломами, при этом особенно худший прогноз имеют переломы средней зоны лицевого скелета [8].

Сообщается об отсутствии достоверных корреляций между механизмом травмы и прогнозом СДГ [9]. Среди неблагоприятных прогностических факторов выделяют отек головного мозга, который связан с более высокой смертностью [10].

Определение давности субдуральной гематомы является сложной задачей. Данный вид кровоизлияния относится к венозным и может развиваться достаточно длительный период бессимптомно от нескольких дней до месяцев. Кроме того, в случаях повторной травмы кровоизлияния могут образовываться из имеющейся гематомы, что утяжеляет диагностику [11]. 

В соответствии с действующей классификацией, различают острую субдуральную гематому – 1-3 суток, подострую – от 4 суток до 3 недель и хроническую от 3 недель. Недуговым Г.В. и Федориной Т.А. [12] была предложена новая патоморфологическая классификация (таблица 5), основанная на регистрации их качественных макро- и микроскопических характеристик.

Стоит отметить, что исследования по определению давности СДГ относительно немногочисленны и имеют важное ограничение в виде неоднородности исследуемой выборки.

В определении временного интервала давности традиционно выделяются три компонента СДГ, имеющих разную физиологию и патогистологическую морфологию – собственно твердая мозговая оболочка, дуральная и арахноидальная поверхности сгустка крови.

Забор материала необходимо производить по краям сгустка, даже в случае очень свежих гематом с обильным жидким компонентом. Крайне важно брать образец сгустка вместе с твердой мозговой оболочкой. В случаях повторного кровоизлияния для гистологического анализа требуется несколько образцов в резко отличающихся областях [8].

На сегодняшний день известно, что в первые 12 часов травмы происходит начальное отложение фибрина и полиморфноклеточная миграция в сгусток со стороны её дуральной поверхности. От 12 до 24 часов в гематоме определяется начальная миграция фибробластов и фагоцитоз эритроцитов. Новообразованная мембрана визуализируется ориентировочно через 4 дня, отчетливой она становится к 10 суткам. Неоваскуляризация отмечается не ранее, чем через 5 суток. При этом определение калибра новообразованных сосудов может вызывать трудности, поскольку этот критерий субъективен и не стандартизирован. Также стоит отметить, что толщина новообразованной мембраны должна анализироваться только относительно объема гематомы. Если данные о размере и объеме сгустка неизвестны, то толщину неомембраны не следует брать во внимание при установлении давности СДГ [8].

Токсикологический анализ сгустка может стать косвенным методом определения возраста гематомы. Разница концентрации токсического вещества в гематоме и периферической крови, при сопоставлении с гистологией, может дать более точное представление о времени травмы. Особенно это актуально для медленно формирующихся гематом [13].

На гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, как правило, анализируются: изменения эритроцитов, реакция лейкоцитов, макрофагов, фагоцитоз эритроцитов, скопления внутри- и внеклеточного гемосидерина, наличие гематоидина, инвазия фибробластов, эпителизация, коллагенизация, неоваскуляризация и толщина новообразованной мембраны. Для визуализации железа рекомендуется окраска по Перлсу, для выявления коллагеновых волокон - окраска по Ван-Гизону [14].

В качестве иммуногистохимических маркеров заслуживают внимание маркеры нейровоспаления, активации эндотелия, молекул адгезии [15].

Использование нескольких маркеров позволяет более точно и надежно определять возраст СДГ. При этом использование иммуногистохимии должно дополнять данные, полученные в ходе традиционной гистологии. На сегодняшний день гистопатология остается основным инструментом для оценки возраста субдуральной гематомы [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Установлено, что наиболее частой причиной субдурального кровоизлияния являются травмы, полученные в результате уличного и бытового травматизма, а также в результате дорожно-транспортных происшествий.  СДГ сочетается в 52,3% случаев с переломами черепа, в 73,8% с лептоменингеальными кровоизлияниями, в 81% случаев с ушибами и в 88% с отеком головного мозга. Односторонняя субдуральная гематома встречается чаще чем двусторонняя. Выявлено, что большая часть пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения, при этом концентрация этилового алкоголя у лиц, скончавшихся до оказания медицинской помощи была выше примерно в 2 раза. Концентрация этилового алкоголя в крови имеет отрицательную обратную связь со степенью угнетения сознания.

Таким образом, лица с субдуральным кровоизлиянием в состоянии алкогольного опьянения высокой степени тяжести, как правило, погибают до оказания им медицинской помощи. При этом, если помощь была оказана, то исход чаще всего неблагоприятный, сопровождающийся более коротким периодом выживания даже при наличии СДГ малого объема. Гистологический метод на сегодняшний день наиболее оптимальный с точки зрения определения давности субдуральной гематомы.

ТАБЛИЦЫ

Таблица 1. Характеристика поражений в общей выборке (n=42). 

Table 1. Characteristics of lesions in the general sample (n=42).

Характеристика	Количество случаев
Односторонняя СДГ	n=24  (59,5%)
Двусторонняя СДГ	n=18 (40,5%)
Переломы черепа	n=22 (52,3%)
Ушибы головного мозга	n=34 (81%)
Лептоменингеальные кровоизлияния	n=31 (73,8%)
Отек головного мозга	n=39 (88%)

 

Таблица 2. Средний возраст в исследуемых выборках

Table 2. Average age in the studied samples

Возраст, лет
Общая группа (n=42)		p	Умершие вне стационара (n=20)	Умершие в стационаре (n=22)	p
49,5 ± 13,4			45,3±13,6	53,3±12,3	0,046*
Мужчины (n=33)	Женщины (n=9)
49,3 ± 13,9	50,4 ± 12,3	0,786

*Статистически значимый результат при p<0,05.

*p <0,05 significance.

 

Таблица 3. Степень алкогольного опьянения в группах

Table 3. Degree of alcohol intoxication in groups

Концентрация этилового алкоголя в крови, ‰			р
Общая группа, n=22	Умершие вне стационара, n=13	Умершие в стационаре, n=9
2,5±1	3,2±0,62	1,6±0,5	<0,001*

*Статистически значимый результат при p<0,05, сравнение умерших вне стационара и умерших в стационаре.

*Statistically significant result at p<0,05, comparison of those who died on the spot and those who died in hospital.

 

Таблица 4. Объем субдуральной гематомы в группах

Table 4. The volume of subdural hematoma in groups

Объем субдуральной гематомы, мл			р
Общая группа, n=42	Умершие вне стационара, n=20	Умершие в стационаре, n=22
90,3±55,9	75,25±67,9	104±38,7	0,012

*Статистически значимый результат при p<0,05, сравнение умерших вне стационара и умерших в стационаре.

*Statistically significant result at p<0,05, comparison of those who died on the spot and those who died in hospital.

 

Таблица 5. Новая патоморфологическая классификация СГ в сравнении с действующей клинико-морфологической классификацией (Недугов Г.В., Федорина Т.А., 2020)

Table 5. New pathomorphological classification of SG in comparison with the current clinical and morphological classification (Nedugov G.V., Fedorina T.A., 2020)

Новая патоморфологическая классификация	Действующая клинико-морфологическая классификация
1. Неинкапсулированные	Острые или подострые
2. Инкапсулированные	Подострые или хронические
2.1. Первично инкапсулированные
2.2. Вторично инкапсулированные	Не имеют аналога
2.3. Артифициально (ятрогенно) резорбированные
3. Стабильно организованные	Остаточные изменения в исходе ранее перенесенных СГ
3.1. С самопроизвольной организацией
3.2. Со смешанным механизмом организации

РИСУНКИ

Рис. 1. Субдуральная гематома с установленной давностью 12-24 ч. Окраска гематоксилином и эозином, х400.

Fig. 1. Subdural hematoma with an established prescription of 12-24 hours. Coloring: hematoxylin and eosin, х400.

Рис. 2. Свёрток крови под твердой мозговой оболочкой с установленной давностью 24-48 ч. Окраска гематоксилином и эозином, х400.

Fig. 2. Blood coagulation under the dura mater with an established prescription of 24-48 hours. Coloring: hematoxylin and eosin, х400.

 

About the authors

Nikita Averkin

Regional Bureau of Forensic Medical Examination; Penza State University

Author for correspondence.
Email: averkin.n@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-8129-9400
SPIN-code: 7973-2100
ResearcherId: AAZ-7128-2021

Cand. Sci. (Med), forensic medical expert of the forensic histology department of the Regional Bureau
of Forensic Medical Examination, associate professor of the sub-department Morphology "Penza State University"

Russian Federation

Arkadiy Stolyarov

Email: sudmed_penza@mail.ru

Evgeniy Kharitonov

Email: haritonovdoc@mail.ru

Irina Zhivankina

Email: izhivankina@list.ru

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.