Diabetic coma in the mortality of patients with diabetes mellitus

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

В структуре причин смерти больных сахарным диабетом (СД) основную долю составляет смертность в результате сердечно-сосудистой патологии, при этом на диабетические комы приходится 0,2–2,0% [1]. Для постмортальной диагностики используются современные методы биохимии, отражающие метаболические нарушения в организме, происходящие преимущественно в антемортальном периоде [2]. Выбор стекловидного тела глаза в качестве объекта исследования обусловлено стабильностью в нём метаболических показателей в постмортальном периоде, что может быть использовано для диагностики острых осложнений СД [3, 4].

Недостаточная материально-техническая обеспеченность системы здравоохранения страны в целом обусловливает ограничения в работе государственных судебно-экспертных учреждений. Всё это сказывается на уровне постановки диагноза и кодирования причины смерти больных СД, так как объективные данные этой патологии могут быть получены только биохимическими методами. Таким образом, данные статистики о заболеваемости и особенно смертности населения имеют ориентировочное значение.

Изучением последствий нарушения метаболизма и поиском соответствующих маркеров занимается постмортальная биохимия. Ранее нами были изучены параметры углеводного обмена в постмортальном периоде у лиц, болевших при жизни СД. Выявлены новые метаболические маркеры и разработаны способы постмортальной дифференциальной диагностики диабетических ком (гипогликемической, кетоацидотической, гиперосмолярной некетоацидотической, гипер-осмолярной кетоацидотической) по биохимическому анализу стекловидного тела глаза [4–6]. Полученные нами результаты в дальнейшем были подтверждены работами зарубежных исследователей [7, 8]. Интерес к данной проблеме продолжается и в настоящее время [9].

Цель исследования ― статистический анализ смертности больных СД в результате диабетических ком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Одноцентровое обсервационное одномоментное выборочное исследование. Применялся сплошной отбор всех экспертиз, подходящих критериям соответствия. Изучалась одна популяция.

Критерии соответствия

Критерии включения: лица, скончавшиеся скоропостижно, стоявшие на учёте при жизни с диагнозом СД; наличие в экспертизе данных о выполнении биохимического анализа крови на гликогемоглобин и биохимического исследования стекловидного тела глаза на содержание глюкозы, лактата и ацетоацетата.

Критерии исключения: не применялись.

Условия проведения

Исследование выполнено в судебно-химическом отделении Пермского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы. Для анализа использовались данные с января 2017 г. по декабрь 2020 г. включительно.

Методы исследования

Определение глюкозы проводили глюкозооксидазным методом, лактата ― лактатоксидазным методом с применением стандартных наборов реактивов. Определение оптической плотности проводили на спектрофотометре PD-303 (Япония). Определение ацетоацетата проводили полуколичественным методом с применением набора «Биоскан-кетоны». Определение гликированного гемоглобина проводили фотометрическим методом с тиобарбитуровой кислотой на спектрофотометре «СФ-2000» (Россия).

Критерии дифференциальной диагностики диабетических ком

Критерии дифференциальной диагностики диабетических ком по биохимическому анализу стекловидного тела глаза были разработаны нами ранее [4–6].

Критериями диагностики гиперосмолярной некетоацидотической комы (гипергликемической комы) являются содержание глюкозы, превышающее 17 ммоль/л, отсутствие или незначительное содержание (до 1,5 ммоль/л) ацетоацетата. Содержание глюкозы, превышающее 9 ммоль/л, но ниже 17,0 ммоль/л, свидетельствует о состоянии диабетической прекомы.

Критериями диагностики кетоацидотической комы являются резкое увеличение содержания ацетоацетата (выше 4,0 ммоль/л), наличие (до 7 ммоль/л) или отсутствие глюкозы.

Критериями диагностики гиперосмолярной кетоацидотической комы являются содержание ацетоацетата более 2,5 ммоль/л и глюкозы более 7 ммоль/л.

Критериями диагностики гипогликемической комы являются отсутствие глюкозы и содержание лактата менее 10 ммоль/л.

Этическая экспертиза

Приказ № 346н от 12 мая 2010 г. «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», п. 88. «Особенности порядка производства биохимической экспертизы»: освоение и внедрение новых качественных и количественных биохимических методов анализа, адаптированных к задачам судебно-медицинской практики, с целью расширения диагностических возможностей проводимых экспертных исследований.

Статистический анализ

Вычисляли процент встречаемости диабетических ком в структуре смертности больных СД на основе вышеуказанных критериев диагностики с использованием 95% доверительного интервала. Данные представлены в табл. 1 и на рис. 1.

 

Таблица 1. Структура смертности больных сахарным диабетом в результате диабетических ком

Table 1. Structure of mortality of patients with diabetes mellitus as a result of diabetic comas

Причина смерти	2017	2018	2019	2020	Всего
	n=836	n=1230	n=854	n=1524	n=4444
Прекоматозное состояние, % (n)	7,4 (62)	5,4 (67)	1,5 (13)	5,0 (76)	4,9 (218)
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома, % (n)	3,6 (30)	2,0 (25)	3,7 (32)	2,4 (36)	2,8 (123)
Гиперосмолярная кетоацидотическая кома, % (n)	2,6 (22)	2,4 (29)	3,0 (36)	1,3 (21)	2,4 (108)
Кетоацидотическая кома, % (n)	1,2 (10)	1,3 (16)	1,2 (10)	1,3 (20)	1,3 (56)
Гипогликемическая кома, % (n)	3,2 (27)	3,0 (37)	4,4 (38)	5,6 (85)	4,2 (187)
Итого	18,1 (151)	14,1 (174)	15,1 (129)	15,6 (238)	15,6 (692)

 

Рис. 1. Структура диабетических ком и 95% доверительный интервал: (по оси абсцисс) 1 ― диабетическая прекома, 2 ― гипер-осмолярная некетоацидотическая кома, 3 ― гиперосмолярная кетоацидотическая кома, 4 ― кетоацидотическая кома, 5 ― гипогликемическая кома; (по оси ординат) доля встречаемости диабетических ком (%).

 

Для расчётов использовался пакет статистических программ Microsoft Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты исследования

Объектом исследования явился секционный материал 4444 больных.

Основные результаты исследования

Все больные СД имели повышенное содержание гликогемоглобина. При анализе структуры смертности больных СД установлено, что в результате диабетических ком скончалось 692 человека из 4444, что составило 15,6% (см. табл. 1), при этом прекоматозные состояния (развитие гиперосмолярной некетоацидотической комы) и сама кома наблюдались в большинстве случаев (соответственно 4,9% и 2,8%, итого 7,7%).

Дополнительные результаты исследования

При проведении сравнительного анализа смертности больных СД за последние два десятилетия установлено снижение частоты фатальных осложнений в результате диабетических ком с 42,2% (до 2005 г.) до 25,0% (за 2014–2015 гг.), при этом прекоматозные состояния отмечены только в последние годы [6]. Такая тенденция продолжает наблюдаться и в течение последнего периода (2017–2020 гг.). Полученные данные можно объяснить улучшением диагностики, лечения и профилактики осложнений СД среди населения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Репрезентативность выборок

Набор данных экспертных исследований осуществлялся только в Пермском крае. Известно, что заболеваемость СД, как и смертность в результате диабетических ком, может отличаться по регионам.

Сопоставление с другими публикациями

В настоящее время в мировой практике для постмортальной диагностики СД используются различные методы определения гликогемоглобина [2, 10]. Содержание гликогемоглобина является стабильным и информативным показателем: в постмортальном периоде соответствует референтным величинам для крови живых людей и не зависит от причины смерти и длительности постмортального периода [10–12], а также отражает степень тяжести (компенсации) диабета (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный) при жизни пострадавшего. Использование этого биохимического метода является единственным достоверным критерием постмортальной диагностики СД [4].

Кодирование причины смерти больных СД осуществляется согласно Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10):

• E10 Инсулинзависимый сахарный диабет;
• E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет;
• E12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания;
• E13 Другие уточнённые формы сахарного диабета;
• E14 Сахарный диабет неуточнённый.

При наступлении смерти больных СД, стоявших на учёте с этим заболеванием, используются коды Е10–Е13 на основании данных медицинских документов. При выявлении СД на основании повышенного содержания гликогемоглобина без медицинских документов использует код Е14. Вместе с тем, согласно МКБ-10, кодировка причины смерти больных СД имеет сильные ограничения, на что указывают четвёртые знаки:

• .0 С комой;
• .1 С кетоацидозом;
• .2 С поражениями почек;
• .3 С поражениями глаз;
• .4 С неврологическими осложнениями;
• .5 С нарушениями периферического кровообращения;
• .6 С другими уточнёнными осложнениями;
• .7 С множественными осложнениями;
• .8 С неуточнёнными осложнениями;
• .9 Без осложнений.

Как видно из классификации Всемирной организации здравоохранения, имеются только две рубрики причин смерти с диабетической комой. В рубрику «.0 С комой» можно отнести гиперосмолярную некетоацидотическую кому (гипергликемическую), прекоматозное состояние, а также гипогликемическую кому. В рубрику «.1 С кетоацидозом», соответственно, ― кетоацидотическую кому и гиперосмолярную кетоацидотическую кому. Имеющийся код «E15 Гипогликемическая кома недиабетическая» не предназначен для диагностики этой комы у больных СД. В то же время в структуре смертности населения гипогликемическая кома значительно чаще (до 11%) встречается у лиц без заболевания СД [13].

Резюме основного результата исследования

Внедрение в судебно-медицинскую практику современных методов биохимического исследования позволяет выявлять метаболические нарушения, что даёт возможность объективно оценивать танатогенез и использовать эти данные для дифференциальной диагностики. Внедрение биохимических исследований на постмортальном этапе зависит от запросов танатологов.

Обсуждение основного результата исследования

Таким образом, всем лицам, страдавшим при жизни СД, и лицам, скончавшимся скоропостижно, рекомендуется проводить скрининговые исследования по определению содержания глюкозы, лактата, кетоновых тел в стекловидном теле глаза. Разработанные способы диагностики диабетических ком просты в исполнении, гарантируют высокую точность и достоверность результата, доступны для любой специализированной лаборатории. Определение содержания гликогемоглобина позволяет достоверно подтвердить наличие СД при жизни пострадавшего.

Ограничения исследования

Исследование проведено только в одном регионе Российской Федерации. Несмотря на сплошной способ формирования выборки, полученные результаты могут быть несколько занижены в связи с критериями диагностики ком. Известно, что существуют границы между нормой и патологией, так называемые серые зоны. В наших исследованиях этот интервал («серая зона») составлял от 7,1 до 8,9 ммоль/л. Данные наблюдения не были включены в группу «прекоматозное состояние».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В структуре смертности больных СД диабетические комы занимают значительно больший процент случаев, чем указывается в статистических данных. Данное положение обусловлено недостаточным внедрением лабораторных исследований на постмортальном этапе диагностики, а также ограничением кодирования причины смерти больных СД в результате диабетических ком. Наиболее часто встречается прекоматозное состояние (начало развития гиперосмолярной некетоацидотической комы), которое в сочетании с самой комой даёт наибольший процент смертности в результате диабетических ком. В последние годы отмечается тенденция к снижению смертности в результате диабетических ком.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. П.А. Акимов, к.м.н., доцент кафедры биохимии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России является судебно-медицинским экспертом ГКУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», проводившим статистическую обработку результатов исследования (ГКУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» не являлось спонсором исследования, не принимало участие в анализе данных, их интерпретации и подготовке статьи, не состояло в финансовых отношениях с другими членами авторского коллектива). Остальные авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: П.А. Акимов ― сбор данных, написание текста рукописи; Е.Х. Баринов, Н.А. Терехина ― научное редактирование рукописи; Н.А. Терехина, Е.Х. Баринов, П.А. Акимов ― рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи.

Благодарности. Авторы выражают благодарность руководству ГКУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» в лице начальника к.м.н. А.М. Онянова и заместителя по экспертной работе к.м.н. Д.М. Бородулина за внедрение скринингового биохимического исследования больных сахарным диабетом.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. P.A. Akimov, Cand. Sci (Med.), assoc. Prof. Department of biochemistry E.A. Vagner Perm State Medical University is a forensic medical expert of the Perm Regional Bureau of Forensic Medical Examination, who conducted statistical processing of the study results (the Perm Regional Bureau of Forensic Medical Examination was not a sponsor of the study, did not participate in the analysis of data, their interpretation and preparation of the article, was not in financial relations with other members of the author’s team). The other authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. P.A. Akimov ― data collection, draftig of the manuscript; Е.Kh. Barinov, N.А. Terekhina ― critical revition of the manuscript for important intellectual content; N.А. Terekhina, Е.Kh. Barinov, P.A. Akimov ― review and approve the final manuscript.

Acknowledgments. The authors express their gratitude to the leadership of the Perm Regional Bureau of Forensic Medical Examination, represented by the head, MD, Cand. Sci. Med. Onyanov A.M. and Deputy for expert work, MD, Cand. Sci. Med. Borodulin D.M. for the introduction of a screening biochemical study of patients with diabetes mellitus.

About the authors

Pavel A. Akimov

E.A. Vagner Perm State Medical University; Perm Regional Bureau of Forensic Medical Examination

Email: p.a.akimov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4347-8760
SPIN-code: 9597-4566
Scopus Author ID: 56426895500

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Perm; Perm

Evgeny K. Barinov

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Email: ev.barinov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4236-4219
SPIN-code: 2112-4568

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Natalya A. Terekhina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: terekhina@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-0168-3785
SPIN-code: 7663-4110
Scopus Author ID: 7004162006

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files