FORENSIC MEDICAL CHARACTERIZATION OF SUDDEN DEATH IN YOUNG PEOPLE ACCORDING TO THE DATA OF THE BUREAU OF MEDICAL EXAMINATIONS OF THE CITY OF MOSCOW

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Внезапная смерть лиц молодого возраста (ВС ЛМВ) является актуальной проблемой судебной медицины. Несмотря на то, что ВС ЛМВ имеет сравнительно короткий период изучения, вопросы терминологии внезапной смерти (ВС), её временной характеристики, роли атеросклероза, артериальной гипертензии и других факторов риска наступления ВС приходилось неоднократно пересматривать [1].

В медицинской литературе используются различные трактовки термина ВС (например, скоропостижная, мгновенная, молниеносная, моментальная), что отражает временной интервал наступления летального исхода от момента появления первых угрожающих жизни признаков. Согласно литературным данным, временной промежуток, за который происходит развитие ВС имеет значительный разброс, от нескольких секунд до 24 часов [1, 2].

Эпидемиологические данные о распространенности ВС существенно различаются в зависимости от страны, где проводились исследования. При анализе структуры ВС в США было выявлено, что ежегодно более 400 тыс. человек (0,2% от числа всех жителей, проживающих в данной местности) умирают внезапно вследствие различных заболеваний. Процент случаев ВС, наступившей в результате сердечно-сосудистых заболеваний, составляет 40%; от заболеваний других органов и систем – 13%. Выявлены существенные различия по частоте ВС в разных гендерных группах. Так, американские мужчины в 4 раза чаще умирают внезапно в молодом и среднем возрасте, чем женщины, и в 7 раз чаще женщин в возрастном интервале от 45 до 64 лет [3, 4, 5, 6, 7].

В странах Европы распространенность ВС составляет 1,2 случая на 1000 человек в год, что подтверждается данными Европейского сообщества кардиологов. Минимальная распространенность ВСС была выявлена в Румынии и Польше, а максимальная в Финляндии. По данным Puranik R., Chow C.R. и Duflou J.A., в Новой Зеландии и Австралии каждый год умирают внезапно около 50 000 человек. В Великобритании вследствие ВСС умирают 1,3 на 100 000 человек в год [8, 9, 10].

За последнее время, по всему миру, увеличилось количество случаев ВС у лиц молодого возраста, в основе которых, лежат сердечно-сосудистые заболевания. По данным Vreede-Swagemakers J.J., у внезапно умерших в возрасте от 15 до 35 лет были выявлены изменения со стороны сосудов и сердца. За рубежом ВСС является причиной смерти новорожденных в 0,3% случаях, у лиц в возрасте от 15-30 лет - в 30%, у лиц среднего и пожилого возраста – 88% [9].

Таким образом, частота ВС возрастает по мере увеличения возраста; в среднем, мужчины подвержены ВС значительно чаще, чем женщины. Расчетные данные, полученные в ходе эпидемиологических исследований в США и Европе, свидетельствуют о широком диапазоне возможной частоты ВС в России – от 200 до 460 тыс. человек в год. Однако, более реальными представляются значения 200–250 тыс. человек в год (О.Л. Бокерия, А.А. Ахобеков) [10].

ВС имеет высокую медицинскую и социальную значимость в связи  с массовостью распространения, что обуславливает необходимость получения объективных данных о её эпидемиологии и разработки соответствующих диагностических критериев данного состояния.

ЦЕЛЬ

Дать судебно-медицинскую характеристику случаев внезапной смерти лиц молодого возраста на основе данных судебно-медицинских вскрытий, проведенных на базе Бюро СМЭ ДЗ города Москвы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 Произведено выборочное исследование 48 трупов в случаях ВС ЛМВ в возрасте от 18 до 44 лет на базе Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы. Количество мужчин — 37 (77,08%) наблюдений, женщин — 11 (22,93%); средний возраст мужчин составил 25,19±0,79 лет, женщин - 28,09±1,79 лет. Критериями группового отбора случаев ВС были внезапность наступления смерти, скоротечность развития терминальных состояний, отсутствие каких-либо данных о наличии заболеваний на момент наступления смерти и отсутствие травматических повреждений. Подробно изучали протоколы осмотра трупа на месте происшествия, медицинскую документацию, выполнено расширенное описание при наружном и внутреннем исследовании трупа, произведён забор материала для гистологического, гистохимического и иммуногистохимического исследований.

Возрастная характеристика исследуемой группы представлена в таблице 1. Статистически значимых различий по возрасту между мужчинами и женщинами выявлено не было (p>0,05).

 

  Таблица 1 – Возрастная характеристика исследуемой групп внезапно умерших молодых лиц

Пол	Средний возраст	Минимальное значение	Медиана	Максимальное значение	25%-процентиль	75%-процентиль
М	25,19±0,79	18	26	32	21	29
Ж	28,09±1,79	18	29	34	24,5	33,5

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ протоколов осмотра трупа на месте происшествия

При анализе протоколов осмотра трупов на местах происшествия установлено, что наступлению смерти предшествовали следующие обстоятельства: физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, перенесенные инфекционные заболевания, алкогольная интоксикация и прочее (Рисунок 1).

 

 

Рисунок  1 –  Распределение случаев по виду факторов, на фоне которых наступила внезапная смерть лиц молодого возраста (в %)

В случаях ВС ЛМВ, произошедшей на фоне физических нагрузок, смерть наступала на занятиях физкультурой в школе и иных учебных заведениях (4 случая (9%)), при тренировках различной интенсивности (11 случаев (23%)), в ходе проведения спортивных мероприятий (1 случай (1,7%)), в посттренировочном периоде (16 случаев (33%)), при физической подготовке военнослужащих (1 случай (1,7%)), при физической активности в быту (14 случаев (30%)) и при занятиях любительским спортом (1 случай (1,3%)) (рисунок 2).

В 36 (74%) случаях ВС ЛМВ органами следствия были предоставлены различные медицинские документы, заведенные при жизни. Часто для этого требовалось письменное обращение в следственные органы с просьбой предоставить медицинские документы умершего. При их изучении было установлено, что клинические диагнозы, указывающие на наличие патологии сердечно-сосудистой системы, отсутствовали практически во всех случаях. Тем не менее, были описаны клинические признаки, указывающие на патологию со стороны сердечно-сосудистой системы.

 

Рисунок 2 – Распределение случаев по обстоятельствам, предшествовавшим наступлению смерти (в %)

 

Данные наружного и внутреннего исследования

На основании анализа результатов судебно-медицинских вскрытий у умерших были выявлены:

• высокий рост — у мужчин показатель длины тела составил 183–188 см (среднее значение 185,62±0,28 см, медиана 186 см, 25%-й процентиль 184 см, 75%-й процентиль 187 см), у женщин 173–180 см (среднее значение 175,27±0,74 см, медиана 176 см, 25%-й процентиль 173 см, 75%-й процентиль 176,5 см);
• снижение веса и индекса массы тела (37  наблюдений (77,8%)). Среднее значение индекса массы тела у мужчин составило 17,62±0,24 кг/м² (медиана 17,6 кг/м² см, 25%-й процентиль 16,3 кг/м², 75%-й процентиль 19,1 кг/м²); у женщин — 16,22±0,15 кг/м² (медиана 16,3 кг/м² см, 25%-й процентиль 15,8 кг/м², 75%-й процентиль 16,65 кг/м²).
• узкая, уплощенная форма грудной клетки (46 случаев (95,83%)); наблюдалось увеличение межреберных промежутков, заострение эпигастрального угла;
• узкие плечи (46 случаев (87%));
• слабо выраженная подкожно-жировая клетчатка (толщина на животе от 0,3 до 1,0 см);
• слабое развитие мышечной ткани (18 случаев (37,5%)).

При антропометрическом и судебно-медицинском исследованиях в 97,4% случаев выявлен астенический тип конституции. Также были выявлены следующие признаки патологий костей скелета:

• воронкообразная и килевидная деформация грудины (19 случаев (28,3%)):
• воронкообразная деформация, когда грудина в области тела и мечевидного отростка имеет различную степень углубления;
• килевидная деформация, когда грудина представлена в форме лодочного киля;
• искривление позвоночника в виде сколиозов, патологических лордозов и сочетанных форм (30 случаев (62,5%));
• деформация нижних конечностей (27 случаев (36,25%)) в различных вариантах:
• О-образное и Х-образное искривление голеней (N=9);
• вальгусная деформация стопы (N=12);
• продольное, поперечное и сочетанное плоскостопие (N=4);
• выступание второго пальца стопы над первым (N=1);
• сандалевидная щель (N=1);
• деформация верхних конечностей (36 случаев, (45%)):
• арахнодактилия (длинные, тонкие пальцы) (N=14);
• увеличение длины рук (N=22);
• наличие тонкой прозрачной кожи с келоидными рубцами и стриями (20 случаев (41,67%));
• изменения стоматологического статуса (12 случаев, (25%)): диастема, неправильный рост зубов в виде их скученности, готическое небо.

Анализ патологий костей скелета позволил выделить следующие группы изменений: изменения строения грудины (1-я группа), позвоночника (2-я группа), конечностей (3-я и 4-я группы) и стоматологического статуса (5-я группа) (рисунок 3).

 

 

Рисунок 3 – Признаки скелетопатии, выявленные при анализе экспертных случаев смерти лиц молодого возраста (в % от общего числа исследованных, N=48)

 

При анализе результатов вскрытия установлено, что изменения со стороны сердца и сосудов у ЛМВ были наиболее выражены. Отклонения от нормальных значений со стороны сердца были отмечены в 95,83% случаев (N=46) (рисунок 4):

 

 

 

Рисунок 4– Анатомо-топографические характеристики сердца у лиц молодого возраста, умерших внезапно (в %)

 

Патологии со стороны сердца включали:

• Изменение положения. Полный или частичный перекрут сердца по осевой линии из-за деформации грудины и позвоночника установлен в одном экспертном наблюдении (2,08%).
• Изменение формы сердца. При деформации грудины и позвоночника в 68,75% наблюдений выявлялось «капельное сердце», ориентированное вдоль позвоночного столба (вертикальные размеры сердца преобладали над поперечными).
• Изменение размеров и массы сердца. Было выявлено 9 случаев со снижением массы сердца (6 мужчин, 3 женщины) и 14 случаев (9 мужчин и 5 женщин) с уменьшением размеров сердца. Масса сердца у мужчин колебалась в пределах 285–318 г., у женщин 206-243 г. Референсные значения размеров сердца в сравнении с полученными данными при анализе случаев ВС ЛМВ представлены в таблице (таблица 2).
• Патология клапанного аппарата сердца. Выявлялись патологические изменения со стороны митрального клапана (89,58%, N=43), трикуспидального клапана (8,33%, N=4), аортального клапана (2,09%, N=1). Створки клапанов были бледно-серого цвета, выбухали. Фиброзный треугольник между аортой и предсердно-желудочковыми отверстиями был расширен, также было увеличено фиброзное кольцо между предсердиями и желудочками. Максимальные изменения наблюдались в области митрального клапана.
• Патология камер сердца. В 54,17% случаев (N=26) в полостях сердца выявлялись множественные, диагональные, поперечные, верхушечные, срединные хорды, переплетенные между собой; пристеночный и клапанный эндокард был склерозирован.

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2 –  Характеристика показателей массы и размеров сердца

Показатели	В группе внезапно умерших лиц молодого возраста	Норма
Масса, г муж. жен.	287,92±3,31 275,18±9,42	320 285
Длинник, см муж. жен.	10,3±0,25 10,64±0,54	8,5–9 8,0–8,5
Поперечник, см муж. жен.	8,54±0,29 7,090,51	9,2–10,5 8,5–9,2
Толщина, см муж. жен.	4,81±0,18 4±0,33	3,5–4,5 3,2–4,0

 

При микроскопическом исследовании миокарда выявлена распространенная фрагментация мышечных волокон, диффузный кардиосклероз в сочетании с периваскулярным кардиосклерозом и липоматозом стромы миокарда.

Исследование крупных магистральных сосудов в ряде случаев показало уменьшение диаметра аорты (гипоплазия). В 4,17% случаев (N=2) имела место резкая гипоплазия брюшного отдела аорты, периметр сосуда составлял порядка 1,5 см с истончением ее стенки до 1,0 мм и нарушением строения аорты — двуствольная аорта. В 25% от всех анализируемых случаев (N=12) сосуды головного мозга имели повышенную извитость.

Повышенная извитость была отмечена в области задних мозговых (41,67%, N=20), мозжечковых (16,67%, N=8) и передних мозговых артерий (8,33%, N=4). В оставшихся четырех случаях наблюдалось сочетание повышенной извитости артерий с очаговыми сужениями и расширениями. В 4 случаях (8,33%) выявлялась аплазия и общая гипоплазия сосудов Виллизиева круга.

В 27,08% случаев (N=13) имели место аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии или от правого коронарного синуса, а также аномальное отхождение правой коронарной артерии от левого коронарного синуса. В нескольких случаях было отмечено расширение диаметра аорты на уровне отхождения почечных артерий.

В 10,42% случаев выявлялась аневризма аорты (N=5) без разрыва её стенок. Аневризма восходящего отдела аорты сопровождалась расширением фиброзного кольца аортального клапана. В 18,75% случаев (N=9) были выявлены аневризмы сосудов головного мозга различной локализации, формы и размеров. Аневризмы сосудов головного мозга наблюдались в местах отхождения ветвей от базилярной артерии или в месте изгибов артерии и характеризовались истончением сосудистой стенки вблизи аневризмы. Как правило, они имели неправильную мешотчатую форму (77,78%, N= 37). Чаще аневризмы располагались в зоне отхождения ветвей передней мозговой артерии (77,78%, N=37). В единичных случаях разрыв аневризм приводил к формированию внутричерепных гематом. В 33,33% случаев (N=16) при исследовании сосудов Виллизиева круга были обнаружены микроаневризмы без признаков разрыва.

Артериовенозные мальформации были диагностированы лишь в 6,25% случаев (N=3) в виде классических сосудистых конгломератов диаметром не более 3 см, состоящих из вен и патологически извитых артерий. Изолированные артериальные мальформации обнаружены в 2,08% случаев (N=1).

Разрывы аневризм, мальформаций и стенок сосудов выявлялись в 10,42% случаев. Частыми причинами смерти явились гемотампонада сердца в результате разрыва аневризмы коронарной артерии, острая кровопотеря при разрыве аорты и острое нарушение мозгового кровоснабжения в результате разрыва стенки мозговых сосудов. При разрывах сосудистых мальформаций определялись изменения сосудов, характерные для артериальной гипертензии — гиперэластоз, миоэластофиброз, склероз стенок сосудов, гипертрофия средней оболочки мозговых артерий.

Изменения со стороны органов дыхания проявлялись в виде очаговой буллезной эмфиземы (2,08% наблюдений (N=1)) , признаков хронического бронхита (37,5% наблюдений (N=18)) с расширением просвета бронхов, утолщением их стенок и наличием перибронхиального пневмосклероза.

Морфологические изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта выявлялись в 62,5% случаях (N=30) в виде гастроптоза. Желудок имел вытянутую форму и был уменьшен в размерах; со стороны слизистой наблюдалась сглаженность или отсутствие складчатости (атрофический гастрит). Изменения других органов ЖКТ были представлены долихосигмами, дивертикулами толстой кишки, атипичным (горизонтальным) положением желчного пузыря со значительным удлинением шейки пузыря. В 31,25% случаев (N=15) у молодых лиц выявлялся калькулезный холецистит.

Отмечались изменения органов мочевыделительной системы в виде нарушения анатомического строения и положения почек. Среди анатомических особенностей почек отмечали уменьшение размеров (гипоплазию) одной из почек и увеличение размеров другой (гипертрофию). На поверхности почек выявлялись множественные кистообразные выпячивания. Больше чем в половине наблюдений выявлено нарушение фиксации почек в анатомическом ложе с их смещением в полость таза (нефроптоз). Диапазон смещения почек варьировал от 8 см до 20 см. В зависимости от локализации органа установлены поясничная, подвздошная и тазовая дистопии почек.

Причинами наступления смерти при ВС ЛМВ явились различные виды кардиомиопатий, тромбоз коронарных артерий и последовавший за ним острый инфаркт миокарда, гемотампонада сердца, геморрагический шок, инсульт.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

 Основной причиной смерти ВС ЛМВ явилась патология со стороны сердечно-сосудистой системы. В ряде случаев смерти установлен астенический тип конституции со следующими признаками: высокий рост, удлиненная грудная клетка с острым эпигастральным углом, слабо выраженная подкожная жировая клетчатка, вес меньше возрастной нормы, узкие плечи. Выявлены патологические изменения со стороны грудины, позвоночника, конечностей, стоматологического статуса и внутренних органов, которые соответствовали стигмам дисплазии соединительной ткани. Отмечена корреляция между ВС ЛМВ и астенической скелетопатией на фоне воздействия экстремальных факторов (физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс и перенесенные инфекционные заболевания). В большинстве случаев ВС ЛМВ были диагностированы патологические изменения сосудов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, требуется разработка современного комплексного научно-методического подхода, необходимого для оценки патоморфологических изменений при ВС ЛМВ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования.  Авторы заявляют об отсутствии  внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов.  Авторы декларируют отсутствие явных  и  потенциальных  конфликтов  интересов,  связанных  с  публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в  разработку  концепции,  проведение  исследования  и  подготовку  статьи,  прочли  и  одобрили  финальную  версию  перед  публикацией).

 

ADDITIONALLY INFORMATION

Source of financing. The authors declare that there was no external funding for the study.

Conflict of interest. The authors declare that there are no obvious or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Authors' contributions. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, conduct of the study and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

 

About the authors

Irina Globa

ПМГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: ig_92@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7185-4324

кандидат медицинских наук

Russian Federation

Evgeniy Barinov

Email: ig_92@mail.ru

Maxim Kislov

Email: ig_92@mail.ru

Elizaveta Alekseevna Gritsenko

Email: mirukawa27@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-8074-6665

Aleksej Bychkov

Author for correspondence.
Email: bychkov_a_a@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-6741-6498

References

Supplementary files