Shifting blame from the actions of the accused to medical professionals

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности ― жизнь и здоровье людей.

Отмечается постоянная чёткая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским искам к учреждениям здравоохранения, а также к отдельным медицинским работникам. Следует отметить, что в ряде случаев в отношении медицинских работников возбуждались уголовные дела без достаточных оснований. В своём горе родственники не всегда в состоянии объективно оценить действия медицинских работников, что часто и является поводом для обращения в следственные и судебные инстанции. В этом их поддерживают юристы. Нередко и сами медицинские работники дают повод для жалоб, так как не умеют должным образом объяснить больному и/или его родственникам сложность возникшей ситуации, а также настоять на госпитализации. Всё это берётся на вооружение юристами, в том числе медицинскими [1], действия которых приводят зачастую к дополнительной и не всегда оправданной нагрузке в работе сотрудников прокуратуры, следствия и суда. Подсудимый либо представитель защиты с целью смягчения вины обвиняемого в ходе следствия и судебных процессов по уголовному делу в связи причинением вреда здоровью или смертью потерпевшего заявляют, что последствия причинённой потерпевшему травмы или же его смерть обусловлены ненадлежащими действиями медицинских работников, т.е. потерпевшему была оказана ненадлежащая медицинская помощь. Трудно объяснить цель, которую преследуют подсудимый/представитель защиты или юристы, однако подобные заявления приводят к затягиванию следственных действий и судебного процесса, назначению дополнительных, а порой и повторных судебно-медицинских экспертиз, в том числе комиссионных. На судебные заседания в качестве свидетелей происшествия вызывают не только судебно-медицинских экспертов, проводивших экспертизы, но и медицинских работников [2].

В статье проведён анализ комиссионной судебно-медицинской экспертизы смерти ребёнка 4 лет, когда адвокат и его подзащитный пытались переложить вину обвиняемого на медицинских работников.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Обстоятельства происшествия

Гр-н Х., 40 лет, находясь в квартире со своей малолетней падчерицей И. в возрасте 4 лет, из личных неприязненных отношений к последней, действуя с прямым умыслом с целью её убийства, неустановленным следствием способом вызвал у ребёнка механическую асфиксию, перекрыв доступ воздуха в лёгкие и препятствуя дыханию, в результате чего потерпевшая скончалась на месте происшествия.

Судебная медицинская экспертиза

В ходе предварительного следствия назначена судебная медицинская экспертиза трупа малолетней И. Кроме того, в ходе предварительного следствия назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза трупа малолетней И. При проведении вышеуказанных экспертиз было установлено, что причиной смерти ребёнка явилась комбинированная механическая асфиксия: странгуляционная (от сдавления органов шеи) и обтурационная (от закрытия отверстий носа и рта).

Повреждения в области лица и шеи, которые являются видовыми признаками механической асфиксии: одиночная незамкнутая, несколько косовосходящая спереди назад, снизу вверх и справа налево, неравномерно выраженная странгуляционная борозда в средней трети правой боковой области шеи и в верхней трети задней области шеи, кровоизлияния в мягкие ткани по ходу странгуляционной борозды; кровоизлияния в междольковой строме слюнной железы и в паренхиме лимфоузлов шеи (по данным гистологического исследования); повреждения в окружности рта и носа: кровоподтёк диаметром 0,8 см в правой щёчной области; ссадина размером 0,4 см в правой щёчной области; точечные ссадины «на промежуточной части верхней губы ― не менее 1, нижней ― не менее 2»; кровоподтёки диаметром до 0,7 см («не менее 3») в подбородочной области; ссадины длиной до 0,8 см («не менее 4») «в передней области шеи в верхней трети на горизонтальном участке 4,5×3 см»; точечные кровоизлияния на слизистой оболочке нижней губы справа; «на крыльях носа и в ротовой области буроватые участки подсыхания кожи без чётких границ размером до 2×1 см»; кровоизлияние в задней стенке рото- и гортаноглотки 3×2×0,3 см; кровоизлияния в прилежащей к трахее клетчатке (по данным гистологического исследования).

Повреждения в области шеи, окружности носа и рта в комплексе с сопровождавшей их механической асфиксией (общеасфиктическими признаками) как опасные для жизни состояния квалифицируются как причинившие тяжкий вред здоровью человека (п. 6.2.10 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н¹). Между повреждениями в области шеи, окружности носа и рта с развитием механической асфиксии и наступлением смерти ребёнка имеется прямая причинно-следственная связь.

Судебные заседания

В ходе судебного заседания обвиняемый заявил, что повреждений девочке не причинял, «она просто упала с верхнего яруса кровати и ударилась». Им была вызвана бригада скорой медицинской помощи, а до её приезда он самостоятельно оказывал ребёнку медицинскую помощь, осуществлял непрямой массаж сердца и делал искусственное дыхание, хотя до этих событий подобными навыками не владел. Все повреждения ребёнку были причинены врачами скорой медицинской помощи, которые и виновны в смерти ребёнка.

В ходе судебного заседания были допрошены медицинские работники.

Врач-педиатр педиатрической бригады скорой медицинской помощи К. пояснила, что 27.12.2019 находилась на рабочем месте в соответствии с утверждённым графиком дежурств. «На специальный коммуникатор поступил вызов, в соответствии с которым необходимо было проследовать по адресу <…>. Совместно с фельдшером М. со Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова города Москвы на специальном автомобиле мы проследовали по указанному адресу <…>. У подъезда нам встретились две ранее неизвестные женщины, одна из которых сообщила, что она является матерью ребёнка, которому необходима медицинская помощь, и проводила нас к квартире. Я вошла в квартиру, через коридор прошла в комнату, на полу в комнате лежала девочка. Как мне стало известно позднее, ею являлась И., 2017 года рождения. <…> Мы с М. незамедлительно проследовали к ребёнку. Девочка была без сознания, дыхание у неё отсутствовало. Как нам сообщил мужчина, находящийся в квартире, И. упала с верхнего яруса кровати и получила телесные повреждения (головы) при падении. Далее он сообщил, что отнёс ребёнка в ванну и купал, на иные вопросы об обстоятельствах получения повреждений ребёнком он нам ничего не отвечал. Мужчина, находящийся в квартире, вёл себя агрессивно, был эмоционально возбуждён, вмешивался в процесс оказания медицинской помощи и проведения реанимационных мероприятий. Он разговаривал на повышенных тонах, был очень взволнован. Мы неоднократно указывали ему на недопустимость такого поведения, сообщали, что его агрессивное поведение мешает выполнению реанимационных мероприятий, однако он не прекращал попыток попасть в комнату, где находилась И., что-то кричал, высказывал требования. <…> На лбу у ребёнка имелись две гематомы, в настоящее время точную их давность определить не могу. Иных видимых повреждений на теле И. я не заметила. В ходе оказания медицинской помощи И. была проведена санация ротовой полости, установлен воздуховод, далее ― ларингеальная трубка (трубка для обеспечения подачи кислорода в лёгкие), к которой был подключён аппарат с подачей кислорода, установлен кубитальный катетер. После всех указанных действий проводилась сердечно-лёгочная реанимация. И. был введён раствор адреналина. Хочу пояснить, что методики всех вышеописанных медицинских действий и манипуляций я знаю, ими я руководствуюсь в своей деятельности. Реанимационные мероприятия положительного эффекта не давали, в связи с чем было принято решение о вызове дополнительной бригады скорой медицинской помощи. Спустя непродолжительное время на место приехала другая бригада скорой медицинской помощи и продолжила проведение реанимационных мероприятий. Далее мы заполнили всю необходимую документацию, после чего вместе с М. покинули квартиру».

Врач скорой медицинской помощи Г. пояснил, что 27.12.2019 в соответствии с утверждённым графиком дежурств находился на своём рабочем месте. «Поступил вызов, в соответствии с которым мне необходимо было проследовать по адресу <…> для оказания медицинской помощи ребёнку. Хочу пояснить, что указанное сообщение на коммуникатор через оператора направила бригада скорой медицинской помощи, которая уже находилась по указанному адресу и оказывала пациенту медицинскую помощь. Совместно с фельдшером Е. на специальном автомобиле мы проследовали по указанному адресу и незамедлительно прошли в квартиру. Пройдя в квартиру, я увидел, что в комнате на полу лежит ребёнок. Как мне стало известно позднее, ребёнком являлась И., которая в момент моего прибытия в квартиру была без сознания. В это время ей проводились реанимационные мероприятия сотрудниками медицинской бригады, а именно: непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция лёгких, внутривенное введение адреналина. Мы незамедлительно продолжили выполнение вышеописанных реанимационных мероприятий, которые положительного эффекта не принесли. Так, 27.12.2019 в 20 часов 20 минут была констатирована биологическая смерть И.».

Повреждений либо комплекса повреждений, которые по характеру, механизму своего образования могли возникнуть только в условиях падения с высоты, превышающей высоту роста ребёнка, в том числе с высоты верхнего яруса двухъярусной кровати, при судебно-медицинской экспертизе трупа ребёнка, а также при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела экспертами не установлено.

Повреждения, которые могут возникнуть как осложнения искусственного дыхания, закрытого массажа сердца ― мероприятий первой помощи, которые, согласно материалам дела, проводились бригадами Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова города Москвы, ― очень разнообразны (от поверхностных повреждений кожных покровов до переломов рёбер, грудины, разрывов внутренних органов), не являются специфичными, т.е. реализация механизма их образования возможна при различных обстоятельствах, в том числе при травмирующем воздействии, однако при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа таковые не выявлены. Каких-либо нарушений существующего стандарта оказания сердечно-лёгочной реанимации в ходе проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы не установлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Описанный случай позволяет высказаться о том, что одних только медицинских документов, находящихся в материалах уголовного дела, и показаний обвиняемого и свидетелей при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с обвинением медицинских работников в ненадлежащем оказании медицинской помощи, бывает недостаточно. Целесообразно также в ходе следствия и судебного заседания обращать внимание на показания медицинских работников: данные сведения несут важную информацию, позволяющую сформулировать объективные и научно обоснованные выводы на поставленные вопросы [3].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе судебного процесса неоднократно возникал вопрос о вине медицинских работников, однако, учитывая наличие странгуляционной борозды на коже шеи ребёнка и повреждений в области отверстий рта и носа, все предположения обвиняемого и его защиты были сняты. В данном конкретном случае обвиняемому не удалось уйти от ответственности, тем не менее судебный процесс был значительно затянут.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Д-р мед. наук, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И. Евдокимова, профессор кафедры судебной медицины РУДН Е.Х. Баринов проводил обработку результатов исследования. МГМСУ им. А.И. Евдокимова и РУДН не являлись спонсором исследования, не принимали участие в анализе данных, их интерпретации и подготовке статьи, не состояли в финансовых отношениях с другими членами авторского коллектива. Остальные авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.Х. Баринов, С.Г. Воеводина, А.Е. Баринов ― сбор данных, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи; А.Е. Баринов, С.Г. Воеводина ― написание черновика рукописи; Е.Х. Баринов ― научная редакция рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. Dr. Sci (Med.), Professor of the Department of Forensic Medicine and Medical Law of Moscow State Medical University named after A.I. Evdokimova, Professor of the Department of Forensic Medicine of RUDN University E.Kh. Barinov processed the research results. MGMSU named after A.I. Evdokimova and RUDN were not the sponsor of the study, did not take part in the analysis of the data, their interpretation and preparation of the article, and had no financial relations with other members of the team of authors. The remaining authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.Kh. Barinov, S.G. Voevodina, A.E. Barinov ― data collection, review and approval of the final version of the manuscript; A.E. Barinov, S.G. Voevodina ― writing a draft manuscript; E.Kh. Barinov ― scientific revision of the manuscript.

 

¹ Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года N 194н «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Режим доступа: https://base.garant.ru/12162210/53f89421bbdaf741eb2d1ecc4ddb4c33/.

 

About the authors

Evgeny Kh. Barinov

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov; Peoples’ Friendship University of Russia; Bureau of Forensic Medical Examination

Email: ev.barinov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4236-4219
SPIN-code: 2112-4568

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow

Svetlana G. Voevodina

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov; Bureau of Forensic Medical Examination

Email: dragonsindra@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3564-7547
SPIN-code: 6790-4886
Russian Federation, Moscow; Moscow

Andrey E. Barinov

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Author for correspondence.
Email: andrey_ch94@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5923-8927
SPIN-code: 2587-2821
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files