牙科治疗的神经学后果：专家标准形成的前景

封面


如何引用文章

全文:

详细

最近，一直有大量患者因牙科（治疗、手术、矫形和正畸）治疗的不顺利后果向执法机关和法院提出投诉。由于医疗护理方面的缺陷，神经病的数量显着增加。

根据对国内外关于在牙科各领域向患者提供牙科护理的缺陷（瑕疵）评估的科学文献来源的分析结果，注意到对牙科资料的委员会和综合法医检查数量稳定较多，与此同时，不仅揭露了缺失，而且需要制定评估牙科治疗的神经系统后果的标准。

根据研究结果，可以确定研究牙科治疗的神经系统后果的科学方向。

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Стоматология ― одна из самых востребованных услуг медицины, но одновременно она порождает немалую часть претензий пациентов. Так, по данным С.Н. Андреевой [1], 15% всех исков, связанных с дефектами медицинской помощи, касаются качества стоматологического лечения.

Высокое количеств жалоб и претензий со стороны пациентов может быть обусловлено, с одной стороны, наличием рыночных отношений в здравоохранении и медицинской практике, когда пациент, по сути, является одновременно клиентом и потребителем медицинских услуг, с другой ― осознанием своих прав как субъекта правового государства, в котором право гражданина на здоровье защищено законодательством [2]. Кроме того, большое значение имеет доступность информации, касающейся стандартов, порядков и правил оказания медицинской помощи [2, 3].

ДЕФЕКТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ И ЮРИДИЧЕСКОЕ ПОНЯТИЕ

Дефект медицинской помощи ― важнейший критерий оценки медицинской деятельности [4, 5].

В настоящее время термин «дефект медицинской помощи», несмотря на достаточно частое его обсуждение и использование в медицинском и юридическом сообществах [6–15], не имеет правового статуса, закреплённого на законодательном или ином нормативном правовом уровне. Основное предназначение понятия дефекта медицинской помощи ― в оценке соответствия оказанной медицинской помощи требованиям регламентирующих документов и анализе причин допущенных недостатков при осуществлении принятых решений [16, 17].

И.В. Тимофеев и соавт. [4] под дефектом медицинской помощи понимают её недостаток в виде действия или бездействия, что выражается в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи (профилактика, диагностика, лечение и реабилитация) в определённый период времени в конкретных условиях и является нарушением существующих руководящих документов (порядки оказания и стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, правила, инструкции, руководства, положения, постановления, директивы, приказы).

В нормативно-правовой базе и юридической литературе достаточно часто вместо термина «дефект медицинской помощи» используется слово «недостаток». Так, согласно порядку проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи [18], установление сущности наступившего исхода, сущности недостатка оказания медицинской помощи, наличия или отсутствия причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом, степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника при оказании медицинской помощи, является основным вопросом, разрешаемым судебно-медицинской экспертизой. Председатель Следственного комитета Российской Федерации А.И. Бастрыкин в своей статье [19] соглашается с таким объёмом вопросов, поставленных перед судебно-медицинской экспертизой, и использует термин «недостаток медицинской помощи».

По определению В.В. Колкутина и соавт. [20], дефекты оказания медицинской помощи связаны с ошибками диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к ухудшению здоровья больного.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ: АКЦЕНТ НА КАЧЕСТВО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

По сообщениям ряда авторов [1–6, 21], в последнее время отмечается значительное увеличение количества комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по материалам дел в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в стоматологии. Среди общего количества проведённых комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз с каждым годом доля экспертиз в отношении медицинских организаций и частнопрактикующих врачей по делам о причинении вреда здоровью, компенсации материального и морального вреда увеличивается. Однако, по данным А.П. Божченко [22], в последние три года картина заметно изменилась: снизилось как количество обращений граждан (особенно в 2020 г., когда имела место наибольшая интенсивность пандемии новой коронавирусной инфекции), так и количество направляемых в суды дел. При этом число экспертиз по врачебным делам по-прежнему остаётся стабильно высоким. Так, по данным статистической отчётности [23, 24], в Санкт-Петербургском бюро судебно-медицинской экспертизы в 2016 г. было выполнено 403 экспертизы по «врачебным делам», в 2017 ― 583, в 2018 ― 614, в 2019 ― 569, в 2020 ― 466, в 2021 ― 407. По данным бюро судебно-медицинской экспертизы Удмуртской Республики (из выступления руководителя Первого контрольно-следственного отдела Следственного управления Следственного комитета РФ по Удмуртской Республике С.В. Шепелева1), в 2016 г. выполнена 81 экспертиза, в 2017 ― 99, в 2018 ― 120, в 2019 ― 125, в 2020 ― 66, в 2021 ― 68.

В структуре экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях и преступлениях медицинских работников, экспертизы стоматологической помощи входят в первую пятёрку. Так, за период с 2009 по 2014 г. в Санкт-Петербургском бюро судебно-медицинской экспертизы было выполнено 113 таких экспертиз (большее число экспертиз было только по профилям «акушерство», «хирургия», «педиатрия») [23], за период 2013–2018 гг. «стоматологические» экспертизы вышли на второе место, уступая только акушерско-гинекологическим [24]. Е.Х. Баринов с соавт. [25, 26] отмечают значительное количество экспертиз стоматологического профиля: 16,3% от общего числа анализируемых экспертиз по «врачебным» делам.

С.Н. Андреева [1] при оценке направлений стоматологии отмечает, что большинство экспертиз касались ортопедического профиля (41,55% от общего числа дел), 31,02% ― терапевтического профиля, 24,32% ― хирургического.

По данным группы авторов под руководством А.К. Иорданишвили [27, 28], большинство экспертиз (43,12%) было связано с проведённым ортопедическим стоматологическим лечением, 22,02% ― с хирургическим лечением, в том числе по установке дентальных имплантатов, 11,01% ― с лечением у врача стоматолога-терапевта. Распределение по специальностям в наших собственных наблюдениях [21, 22, 29, 30] было аналогичным: 30 экспертиз (41,7% от общего числа дел) ортопедического профиля, 22 (30,6%) ― хирургического профиля, 16 (22,2%) ― терапевтического.

Несмотря на достаточно большое количество научных работ, касающихся экспертиз стоматологического профиля, до настоящего времени не имеется единого подхода к оценке неблагоприятных исходов лечения. Так, С.Н. Мойсейчук [31] разработаны критерии для экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов и нижней челюсти, где предложено учитывать не только характер повреждений, но и количество повреждённых зубов, их место в зубном ряду, а также нарушения ряда функций организма (желудочно-кишечного тракта, речевой и др.) в результате удаления зубов.

По мнению ряда авторов [2, 6, 17, 21, 27, 32], ошибки и неблагоприятные последствия при эндодонтическом лечении могут возникнуть в ходе диагностики, вскрытия полости зуба и создания доступа, выявления каналов, их подготовки и обтурации. Необходимо отметить, что критерием тяжести в данном случае может являться уже тот факт, что депульпированный зуб не может выполнять полноценные функции в отличие от «живого» зуба, так как результатом депульпирования является нарушение структуры зуба (отсутствует пульпа) и его функции (анализаторная функция зуба невозможна без пульпы, следовательно, нарушается температурная, химическая, тактильная чувствительность). В свою очередь, любое воздействие, приводящее к нарушению структуры и функции, является травмой. Как показывает накопленный нами опыт практической работы, возросло количество дефектов оказания стоматологической помощи, проявляющихся неврологическими последствиями, среди которых повреждение ветвей тройничного и лицевого нервов при проведении местной анестезии, оперативных вмешательств (часто при дентальной имплантации) и эндодонтического лечения зубов, а также при нерациональном протезировании и некачественной ортодонтической помощи. Проявляются эти осложнения парестезиями, болью различной интенсивности и продолжительности, тризмом жевательной мускулатуры, нарушением чувствительности и т.д. Согласно статистическому анализу медицинской документации и материалов дел, в 2015 г. неврологические последствия дефектов оказания стоматологической помощи отмечены в 3 случаях из 10, в 2018 ― в 8 наблюдениях из 21, в 2021 ― уже в 10 случаях из 19. Кроме того, в большинстве случаев неврологических последствий отмечались психоэмоциональные нарушения, такие как снижение фона настроения, плаксивость, акцентуация на собственном состоянии, снижение качества жизни.

Т.Г. Попова [33, 34] отмечала необходимость применения объективных, научно обоснованных критериев неблагоприятных исходов стоматологического лечения, однако таковые для оценки неврологических последствий не разработаны, что создаёт затруднения при производстве судебно-медицинских экспертиз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый анализ литературных данных свидетельствует о стабильно высоком количестве дефектов в стоматологической практике.

Значительная часть неблагоприятных исходов стоматологического лечения связана с развитием неврологических осложнений и последствий и, как следствие, назреванием конфликтных ситуаций между врачом и пациентом.

Необходима разработка экспертных критериев оценки тяжести вреда здоровью в случае неврологических последствий стоматологического лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа осуществлена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Э.С. Грига, А.П. Божченко, Э.Г. Борисова ― сбор данных; Э.С. Грига ― написание черновика рукописи; Э.Г. Борисова, И.А. Толмачев ― научная редакция рукописи; Э.С. Грига, А.П. Божченко, Э.Г. Борисова, И.А. Толмачев ― рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The article had no sponsorship.

Competing interests. The authors declare that they had no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.. E.S. Griga, A.P. Bozhchenko, E.G. Borisova ― data collection; E.S. Griga ― draftig of the manuscript; E.G. Borisova, I.A. Tolmachev ― critical revition of the manuscript for important intellectual content; E.S. Griga, A.P. Bozhchenko, E.G. Borisova, I.A. Tolmachev ― review and a rove the final manuscript.

1 Новости Следственного комитета РФ [интернет]. Представитель Следственного управления принял участие во Всероссийской научно-практической конференции на тему «Профессиональные правонарушения медицинских работников: междисциплинарный подход», 13 мая 2022 г. Режим доступа: https://sledcomrf.ru/news/516169-predstavitel-sledstvennogo-upravleniya-prinyal.html. Дата обращения: 15.05.2022.

×

作者简介

Ellina S. Griga

Kirov Military medical academy

编辑信件的主要联系方式.
Email: ellina.griga@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8837-6392
SPIN 代码: 5795-1536
俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Alexandr P. Bozhchenko

Kirov Military medical academy

Email: bozhchenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7841-0913
SPIN 代码: 1110-0515

MD, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Igor A. Tolmachev

Kirov Military medical academy

Email: 5154324@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5893-520X
SPIN 代码: 5794-9030

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Eleonora G. Borisova

Kirov Military medical academy

Email: pobedaest@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2288-9456
SPIN 代码: 3918-3090

MD, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

  1. Andreeva SN. Defects in medical care and judicial risks of dentists. In: Nauka segodnya: problems and solutions: materials of the international scientific and practical conference, Vologda, March 27, 2019. Vologda: Marker; 2019. Р. 98–100. (In Russ).
  2. Kopeikin VN, Mirgazizov MZ, Maly AY. Errors in orthopedic dentistry. Professional and medical-legal aspects. 2nd ed. Moscow: Medicine; 2002. 239 р. (In Russ).
  3. Maly AY. Conflict situations in dentistry and factors protecting doctors from unreasonable claims. Meditsinskoe pravo. 2003;(3):31–34. (In Russ).
  4. Timofeev IV, Chirsky VS, Solovyova TS, Ilyushenkov VG. The defect of medical care is the most important criterion for evaluating medical activity. Russian military medical academy reports. 2020;39(S3-3):209–212. (In Russ).
  5. Bazikyan EA, Popova TG, Kamalyan AV, et al. Criteria for expert evaluation of adverse outcomes in the provision of implantological dental care. Forensic Med Examination. 2008;(2):17–19. (In Russ).
  6. Klevno VA, Veselkina OV, Sidorovich YV. Problematic issues of organization and production of examinations of defects in medical care in criminal cases. Meditsinskoe pravo: teoriya i praktika. 2017;3(1):249–260. (In Russ).
  7. Semina TV. Klevno VA, Gusev AY, Veselkina OV. Criminal responsibility of a doctor in modern Russia: monograph/under the general. Ed. by T.V. Semina. Moscow: Prospekt; 2021. 352 p. (In Russ).
  8. Vladychenkova ND, Zabelin AS. Clinical, legal, socio-economic consequences of medical errors and complications made during tooth extraction on the upper jaw. Rossiiskii stomatologicheskii zhurnal. 2008;(4):48–50. (In Russ).
  9. Griga ES, Borisova EG. Analysis of the shortcomings of dental care based on the materials of complex forensic medical examinations. Mezhdunarodny nauchno-issledovatel’skii zhurnal. 2020;(6):93–96. (In Russ). doi: 10.23670/IRJ.2020.96.6.055
  10. Dergunov DN, Maly AY, Romodanovsky PO. Characteristic features of court cases in the field of dentistry. Problemy ehkspertizy v meditsine. 2007;(2):4–7. (In Russ).
  11. Klevno VA, Khokhlov VV. Forensic medicine. 2nd ed., revised and updated. Textbook for universities. Moscow: Yurait; 2017, 414 p. (In Russ).
  12. Klevno VA, Kononov RV. The concept of mental disorder in the context of determining the severity of harm caused to human health. Meditsinskoe pravo: teoriya i praktika. 2017;3(1):261–267. (In Russ).
  13. Popov VL, Kovalev AV, Yagmurov OD, Tolmachev IA. Forensic medicine: Textbook for medical universities and forensic medical experts. Saint Petersburg: Yuridicheskii tsentr; 2016. 512 p. (In Russ).
  14. Veneralova E.G. Examination of professional errors and defects in the provision of dental care [dissertation abstract]. Moscow; 2007. 25 p. (In Russ).
  15. Kharchenko SV. Medical and legal analysis of errors and complications in the practice of surgical dentistry. Moscow: Moscow State Medical and Dental University; 2005. 167 p. (In Russ).
  16. Kuraeva EY. Forensic analysis of defects in dental prosthetics with supports on dental implants (medical and legal aspects of the problem) [dissertation abstract]. Moscow; 2010. 25 p. (In Russ).
  17. Bozhchenko AP, Tolmachev IA. On the question of the relationship between the concepts of “medical error”, “defect of medical care” and “yatrogeny”. In: Achievements of the Russian forensic science of the XX–XXI century: to the 100th anniversary of the formation of modern forensic schools: Proceedings of the VIII All-Russian Congress of Forensic Physicians with International Participation, Moscow, November 21-23, 2018. Moscow: Print; 2019. Р. 173–175. (In Russ).
  18. The procedure for conducting a forensic medical examination and establishing cause-and-effect relationships on the fact of non-provision or improper provision of medical care. Methodological recommendations. 2nd ed., revised and updated. (Approved by the Russian Center of Forensic Medical Examination of the Ministry of Health of Russia on 21.06.2017). Available from: https://legalacts.ru/doc/porjadok-provedenija-sudebno-meditsinskoi-ekspertizy-i-ustanovlenija-prichinno-sledstvennykh-svjazei-po/. Accessed: 15.05.2022. (In Russ).
  19. Bastrykin AI. Countering crimes committed by medical workers: problems and ways to solve them. Bulletin of Moscow academy of the investigative committee of the Russian Federation. 2017;(1):11–14. (In Russ).
  20. Kolkutin VV, Kadochnikov DS, Rakitin VA, Nedorenko AO. On the issue of scientific substantiation of algorithms for assessing the reliability of medical documents. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza. 2010;53(5):13–15. (In Russ).
  21. Borisova EG, Griga ES, Fedichkina MK, Sheenko LI. Analysis of complex forensic medical examinations with deficiencies and adverse outcomes of endodontic treatment. Problems of Dentistry. 2019;15(3):11–17. (In Russ). doi: 10.18481/2077-7566-2019-15-3-164-168
  22. Bozhchenko AP. On the issue of rules and medical criteria for determining the severity of harm caused to human health (message I). Meditsinskoe pravo. 2022;(2):32–38. (In Russ).
  23. Loban IE, Isakov VD, Lavrentyuk GP, et al. Statistical characteristics of examinations on cases of professional offenses and crimes of medical workers (based on the materials of St. Petersburg Bureau of Forensic Medical Examination, 2009–2014). Meditsinskoe pravo: teoriya i praktika. 2015;1(1):269–274. (In Russ).
  24. Loban IE. Problems of appointment and production of commission forensic medical examinations in cases of violations of the professional activity of medical workers (based on the materials of St. Petersburg Bureau of Forensic Medical Examination, 2013–2018). In: Legal responsibility in the field of healthcare: A collection of articles based on the materials of the Scientific and practical round table, St. Petersburg, October 24, 2019. Saint Petersburg: Asterion; 2020. Р. 93–102. (In Russ).
  25. Barinov EH, Iordanishvili AK, Ivanova AV, Romodanovsky PO. The validity of the conclusions of the forensic medical examination in cases related to the provision of dental medical care in civil proceedings. Russian Journal of Medicine and Education. 2021;(2):26–29. (In Russ).
  26. Barinov EH, Kameneva KY, Tikhomirov AV. Features of evaluation of conclusions of forensic medical examinations in “medical” cases. Meditsinskaya ehkspertiza i pravo. 2013;(5):8–10. (In Russ).
  27. Iordanishvili AK, Tolmachev IA, Muzikin MI, et al. Professional errors and defects in the provision of medical care in dental rehabilitation of adult patients. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2016;(1):50–55. (In Russ).
  28. Yagmurov O, Tolmachev IA, Iordanishvili AK. Unresolved issues of clinical and expert characteristics of the content of medical documentation of patients with soft tissue damage of the face and facial skull in combination with concussion of the brain. Institut stomatologii. 2021;(4):20–25. (In Russ).
  29. Borisova EG, Tolmachev IA, Yagmurov HO. Expert analysis of defects and adverse outcomes in the provision of dental implantation. Health & Education Millennium. 2017;19(10):282–284. (In Russ).
  30. Borisova EG, Griga ES, Yagmurov HO. The influence of neurological complications arising after dental interventions on the quality of life of patients. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2018;(1):18–21. (In Russ).
  31. Moiseychuk SN. On the criteria of expert assessment of the severity of harm to health in case of tooth damage. In: Topical issues of forensic medicine: Collection of scientific papers ed.by G.A. Pashinyan. Moscow; 2004. Р. 34–36. (In Russ).
  32. Vladychenkova ND. Consequences of medical errors in the improper provision of dental care. Meditsinskoe pravo. 2008;(3):35–40. (In Russ).
  33. Popova TG. On the need to develop criteria for expert evaluation of adverse outcomes in dentistry. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza. 2008;(3):27–30. (In Russ).
  34. Popova TG. Criteria for expert evaluation of professional errors and defects in the provision of medical care at all stages of dental treatment [dissertation]. Moscow; 2008. 284 p. (In Russ).

补充文件

附件文件
动作
1. JATS XML
下载

版权所有 © Eco-Vector, 2022

Creative Commons License
此作品已接受知识共享署名-非商业性使用-禁止演绎 4.0国际许可协议的许可。
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 60835 выдано 09.09.2021 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 – 59181 выдано 03.09.2014 г.


##common.cookie##