盆腔区域断层研究的新方法和人类的克罗恩

全文:

ОБОСНОВАНИЕ

Секционные исследования области таза и промежности человека имеют важное значение для решения ряда судебно-медицинских задач, в частности для установления механизма и условий травм при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, травмировании промежности какими-либо предметами, в том числе ятрогенном, а также преступлениях сексуального характера. В структуре политравм повреждения таза, в том числе криминального характера, выявляются у 10–35% пострадавших [1, 2]. Не являются исключительными различные по генезу случаи изолированных травм аноректальной области. По данным хирургического отделения неотложной проктологии ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России, за 8 лет были госпитализированы 114 больных, их них 73 с повреждениями прямой кишки и заднепроходного канала, полученными вследствие тупой травмы, медицинских манипуляций, ранения острыми предметами, гомосексуальных половых актов и 41 с инородными телами прямой кишки и заднепроходного канала [3]. В практике Приморского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 5 лет наблюдений описаны 84 случая повреждений аноректальной области вследствие насильственных действий сексуального характера в отношении женщин и мужчин, при этом их число не имеет тенденции к снижению [4].

Судебными медиками достаточно детально изучены особенности характера и механизма образования повреждений костей таза, и основные результаты полученных данных обобщены в специальном труде [5]. Вместе с тем секционной технике исследования области таза и промежности до настоящего времени внимания не уделялось. Предложенный К.И. Хижняковой способ модификации секционного исследования женских половых органов при подозрении на аборт [6] не предназначен для экспертных исследований таза и промежностной области, что необходимо в случаях травм различного происхождения, в том числе ятрогенного (костей, мышц, дистального отдела мочеполового аппарата, тазовой диафрагмы, прямой кишки). При этом важно отметить ряд следующих анатомо-топографических особенностей таза и промежности [7–10], влияющих на характер патологических проявлений и определяющих необходимость специальных подходов к секционным исследованиям:

• сложная костно-суставная структура;
• разные типы соединений костей, в которых практически ограничено движение, но при определённых видах травматических воздействий возникают разрывы этих соединений;
• полость таза разделена на три топографических этажа: брюшинный (верхний), подбрюшинный (средний), подкожный (нижний), что обусловливает большую вариабельность мест для скопления крови;
• наличие разнородных по структуре органов;
• сложная конфигурация мышц;
• разветвлённая кровеносная сеть, в том числе крупных сосудов.

Цель исследования ― разработать стандартизированные секционные способы для судебно-медицинских исследований таза и промежности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Условия проведения

Исследование выполнено в Самарском государственном медицинском университете и на базе Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертизы в период с сентября 2016 г. по август 2017 г.

Материал

Материалом исследования послужили 10 трупов лиц пожилого и старческого возраста при производстве судебно-медицинских исследований в период до 12 ч после констатации смерти.

Этическая экспертиза

На проведение исследования получено разрешение Комитета по биоэтике при ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России (протокол № 176 от 03.08.2016).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Разработаны три новых секционных способа для исследований таза и промежности человека: первый ― выделение органного комплекса промежностной области; второй ― выделение мышц промежности; третий ― доступ к центру промежности и мышцам, укрепляющим его.

Способ выделения органного комплекса промежностной области человека

Способ предназначен для выделения органов и тканей малого таза и промежности [11] с целью их последующего экспертного исследования. Реализуется способ следующим образом. Срединный разрез передней брюшной стенки продолжают в латеральные стороны по наружной линии бедренно-промежностных складок до седалищных бугров. Затем производится разрез кожи и подкожной клетчатки до основания копчика, отсепаровывается кожа и подкожная клетчатка лобковой области, производится распил обнажённых лобкового симфиза, верхних и нижних ветвей лобковых костей в вертикальной плоскости на уровне латеральной границы лобковых бугорков. Мобилизовав костно-фиброзный фрагмент лонных костей, производится разрез париетальной брюшины по проекции терминальной линии тазовых костей и мыса крестца. Затем пересекаются подвздошные сосуды, мочеточники и прямая кишка на границе с сигмовидной. После этого, манипулируя костно-фиброзным фрагментом лонных костей, производится выделение органного комплекса промежности с органами и клетчаточными пространствами малого таза. После выделения промежности с органами малого таза мобилизуют кожно-подкожный лоскут на 1–1,5 см от краёв разреза.

Выделенный органокомплекс фиксируют за костные и миофасциальные фрагменты шовным материалом в четырёх диаметрально противоположных местах и помещают в ёмкость с раствором формалина в подвешенном состоянии так, чтобы не вызвать деформации и сохранить топографо-анатомические взаимоотношения.

Ушивание дефекта тканей трупа производится непрерывным скорняжным швом при одновременном сведении нижних конечностей друг к другу для достижения максимальной герметичности.

Данный способ позволяет произвести отбор тканей с малого таза и промежностной области трупа с сохранением топографо-анатомических взаимоотношений органов и тканей для экспертных исследований. Особое значение этот способ имеет при экспертных исследованиях трупов с большой массой тела.

Способ выделения мышц промежности человека

Предназначен для визуального доступа с целью исследования мышц диафрагмы таза, межмышечных пространств и/или отбора фрагментов тканей для гистологического исследования [12]. Способ реализуется следующим образом. Труп размещается на секционном столе лицом вниз. Выполняются два продольных разреза, начинающихся на 2 см латеральнее средней линии: на трупах мужчин ― выше корня мошонки, у женщин ― от латеральных краёв больших половых губ на уровне границы средней и верхней трети. Разрезы продолжаются кзади с отступом 1 см от анального отверстия и сходятся в проекции верхушки копчика (рис. 1).

 

Рис. 1. Схема выполнения разрезов при способе выделения мышц промежности на трупах женщины (а) и мужчины (b): 1 ― анальное отверстие; 2 ― линии разрезов; 3 ― мошонка; 4 ― проекция верхушки копчика; 5 ― большие половые губы.

 

Тупым и острым путём отсепаровывают кожу, подкожную клетчатку, поверхностные фасции, производят удаление клетчатки седалищно-прямокишечной ямки и подкожной клетчатки в пределах 1 см от краёв разрезов. Манипулируя кожно-подкожно-фасциальным лоскутом в области акушерской промежности у женщин и урологической промежности у мужчин, с использованием острых крючков производят обнажение мышц диафрагмы таза и наружного сфинктера заднепроходного отверстия для осмотра и при необходимости забора тканей (рис. 2).

 

Рис. 2. Фото секционных разрезов для доступа к промежностной области на трупах женщины (а) и мужчины (b).

 

Ушивание разрезов осуществляется непрерывным скорняжным швом, инвагинируя у трупов женщин большие и малые половые губы, область акушерской промежности, анальную область, у трупов мужчин ― дистальный отдел мошонки, область урологической промежности, анальную область.

Способ доступа к центру промежности и мышцам, укрепляющим его

Способ предназначен для исследования мышц тазового дна [13]. Способ реализуется следующим образом. Труп размещается на секционном столе лицом вниз. Выполняются два похожих на кубические параболы разреза, пересекающихся по средней линии в проекции между правой и левой нижними ветвями седалищной кости. Разрезы начинаются выше корня мошонки на 2 см латеральнее средней линии на трупах мужчин и от латеральных краёв больших половых губ на уровне границы их средней и верхней трети на трупах женщин; разрезы заканчиваются на 2 см латеральнее проекции основания копчика (рис. 3).

 

Рис. 3. Схема выполнения разрезов для доступа к центру промежности на трупах женщины (а) и мужчины (b): 1 ― большие половые губы; 2 ― линии разрезов; 3 ― анальное отверстие; 4 ― проекция верхушки копчика; 5 ― область пересечения разрезов ― соответствие центру промежности; 6 ― держалки; 7 ― мошонка.

 

Далее капроновыми нитями прошивают края раны П-образными швами, растягивают их, фиксируя к секционному столу. Затем тупым и острым путём отсепаровывают кожу, подкожную клетчатку, поверхностные фасции; производят удаление клетчатки седалищно-прямокишечной ямки и подкожной клетчатки в пределах 1 см от краёв разрезов. Манипулируя кожно-подкожно-фасциальными лоскутами в области акушерской промежности у женщин и урологической промежности у мужчин, с использованием пинцета производят обнажение сухожильного центра промежности и мышц, укрепляющих его, ― поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности, седалищно-пещеристой и луковично-губчатой (рис. 4).

 

Рис. 4. Фото разрезов для доступа к центру промежности у мужчины.

 

Ушивание разрезов осуществляется непрерывными скорняжными швами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенные способы рекомендуются для секционных судебно-медицинских исследований в случаях подозрения на наличие травм и патологических процессов различного генеза в области таза и промежности человека. Эти способы могут применяться также в патологоанатомической практике. Все предложенные способы просты в техническом исполнении, в том числе для экспертных исследований этой области у трупов с большой массой тела, не требуют сложных навыков и специального оборудования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование и подготовка к публикации статьи осуществлены с использованием ресурсов ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Конфликт интересов. Авторы заявляют о полном отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. С.Н. Чемидронов ― разработка концепции, дизайн исследования, сбор данных, написание черновика рукописи; В.Д. Корнилов ― сбор данных, написание черновика рукописи; А.В. Колсанов, А.П. Ардашкин ― научная редакция рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The study has been provided in according Samara state medical university validation.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. S.N. Chemidronov ― concept creation, design, data collection, writing the manuscript; V.D. Kornilov ― data collection, writing the manuscript; A.V. Kolsanov, A.P. Ardashkin ― scientific revision of the manuscript, consideration and approval of the final version of the manuscript. All of the authors read and approved the final version of the manuscript before publication, agreed to be responsible for all aspects of the work, implying proper examination and resolution of issues relating to the accuracy or integrity of any part of the work.

作者简介

Sergey N. Chemidronov

Samara State Medical University

Email: s.n.chemidronov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9843-1065
SPIN 代码: 1030-5920

MD, Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Samara

Vadim D. Kornilov

Samara State Medical University

Email: v.d.kornilov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-3380-1958
SPIN 代码: 5860-6770

Graduate Student

俄罗斯联邦, Samara

Kornilov V. Kolsanov

Samara State Medical University

Email: a.v.kolsanov@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-4144-7090
SPIN 代码: 2028-6609

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Samara

Anatoly P. Ardashkin

Samara State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: a.p.ardashkin@samsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9357-3566
SPIN 代码: 4228-8082

MD, Dr. Sci. (Med.), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Samara

参考

补充文件