一个在蹦床上跳跃的儿童胫腓骨骨干骨折的罕见病例。通过对X射线数据和案例资料进行的综合分析防止专家错误的方法：临床病例

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Детский травматизм остаётся одной из основных проблем в медицине и занимает существенную долю в структуре общих проблем, связанных со здоровьем у детей. Основная группа риска — дети от 10 до 14 лет, на долю которых приходится примерно 1/3 всех травм детского возраста [1–5]. Травмы детей остаются серьёзной социальной проблемой, особенно если учитывать последствия значительных травм в виде переломов. На этом фоне особое внимание привлекают к себе травмы, полученные детьми в детских развлекательных центрах, по большей части связанные с грубым нарушением правил эксплуатации спортивно-развлекательных устройств и снарядов, когда непосредственные малолетние «виновники» становятся жертвами собственной беспечности. Нередкими стали травмы на батуте, которые не всегда ограничиваются поверхностными повреждениями в виде кровоподтёков, ссадин и т.п. Полученные же при эксплуатации батута переломы в основном локализуются в метаэпифизарных зонах длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, в области лодыжек костей голени [6, 7]. Однако встречаются переломы нетипичной локализации и морфологии, являющиеся источником экспертных ошибок в плане определения механизма травмы, особенно в случаях, когда подэкспертный и его законный представитель описывают обстоятельства получения повреждений, не соответствующие данным материалов дела, а также характеру полученной травмы. Большое значение при этом имеют возрастные особенности костной ткани ребёнка, содержащей больше органических веществ, чем неорганических, что обеспечивает характерные особенности диафизарных переломов у детей [8–11].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Судебно-медицинская экспертиза проведена по постановлению следователя следственного комитета спустя 2 мес после происшествия.

Обстоятельства дела: поступило заявление от законного представителя — матери малолетней К. — с просьбой «привлечь к ответственности виновных лиц за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, вследствие чего её малолетняя дочь получила травму в результате падения с батута в батутном центре» (точная цитата из постановления).

На экспертизу были представлены: медицинская карта стационарного больного, рентгенограммы и малолетняя К. 11 лет. При опросе судмедэкспертом малолетняя К. и её мама заявили, что переломы костей правой голени пострадавшая получила, когда выпрыгнула с батута на мат и ударилась правой голенью о край твёрдого прямо-угольного «постамента», установленного рядом с батутом. В ходе судебно-медицинского осмотра подэкспертной ожидаемо не обнаружено каких-либо телесных повреждений и следов их заживления, имеющих отношение к вышеописанным событиям.

В представленной медицинской карте стационарного больного на имя пострадавшей какие-либо наружные телесные повреждения у неё указаны не были. При исследовании первичных рентгенограмм правой голени в прямой, нестандартной косой и боковой проекциях (от даты травмы) были выявлены следующие переломы: винтообразно-оскольчатый перелом средней трети диафиза правой большеберцовой кости со смещением дистального отломка кнутри на ширину компакты и под тупым углом, открытым кнаружи, с формированием осколка кости в виде вытянутого параллелограмма по задне-наружной поверхности большеберцовой кости, с чётко прослеживаемой на снимке боковой проекции винтовой частью перелома; косой перелом средней трети диафиза правой малоберцовой кости со смещением дистального отломка кнутри на ширину кости и с небольшим захождением отломков, с зоной долома преимущественно по задне-наружной, разрыва — по внутренней поверхности кости; поднадкостничный (по типу «зелёной ветки») перелом верхней трети диафиза правой малоберцовой кости (субкапитальный перелом) без смещения отломков, с валикообразным вспучиванием компакты больше по задне-внутренней поверхности кости. Более подробное описание переломов затруднительно ввиду частичного наложения теней берцовых костей друг на друга на снимках в боковой и косой проекциях.

Следователем дополнительно была предоставлена видеозапись с камеры наблюдения, установленной слева и сверху от места расположения части батута, где произошло данное событие, причём противоположная камере часть вышеуказанного «постамента» — вне периметра обзора камеры. При замедленном и покадровом просмотре видеозаписи установлено следующее: малолетняя К. подпрыгивает на батуте, в этот момент с «постамента» спрыгивает другая девочка, ростом и телосложением примерно соответствующая подэкспертной. Момент «приземления» К. на поверхность батута (с опорной правой ногой) совпадает с «приземлением» на батут второй девочки, после чего К. отпрыгивает на мат за пределы батута с несколько поджатой правой ногой в сторону выпадающего из поля обзора камеры «постамента», факт удара о который на основании видеозаписи установить невозможно, и далее ребёнок падает на мат на ягодицы.

ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании рентгенограмм правой голени судмедэкспертом установлено, что у малолетней К. на момент обращения за медицинской помощью имелись следующие телесные повреждения: закрытый винтообразно-оскольчатый перелом средней трети диафиза большеберцовой кости со смещением отломков, закрытый косой перелом средней трети диафиза малоберцовой кости со смещением, закрытый поднадкостничный (по типу «зелёной ветки») перелом верхней трети диафиза малоберцовой кости (субкапитальный перелом) без смещения.

На рентгенограмме голени (рис. 1) в прямой проекции перелом большеберцовой кости на первый взгляд напоминает локальный ввиду имеющегося осколка, который в данной проекции имеет как будто клиновидную форму (основанием клина обращённый кнаружи, вершиной — кнутри), однако рентгенограмма голени в боковой проекции демонстрирует винтообразный характер перелома большеберцовой кости, что позволяет избежать ошибки, расценив данную травму как возникшую в результате локального воздействия травмирующего объекта.

 

Рис. 1. Винтообразно-оскольчатый перелом средней трети диафиза большеберцовой кости, косой перелом средней трети диафиза малоберцовой кости, поднадкостничный перелом верхней трети диафиза малоберцовой кости (субкапитальный перелом) со смещением отломков на рентгенограммах в прямой (а), боковой (b) и нестандартной косой (с) проекциях.

Fig. 1. X-ray of the right leg in direct projection. Screw-comminuted fracture of the middle third of the tibial shaft, transverse fracture of the middle third of the fibula shaft, subperiosteal fracture of the upper third of the fibula shaft (subcapital fracture) with displacement of fragments on radiographs in direct (a), lateral (b) and non-standard oblique (c) projections.

 

Анализ видеозаписи позволил установить, что в момент «приземления» К. на батут на опорную правую ногу поверхность батута была туго натянута ввиду одновременного «приземления» на него второй девочки, спрыгнувшей на него с высоты «постамента» у края батута, что позволяет оценить батут в момент «приземления» малолетней К. как твёрдую плоскую ровную поверхность.

С учётом сказанного и принимая во внимание возрастную специфику костной ткани ребёнка (большее содержание воды и органических веществ, меньшее — минеральных веществ, что обеспечивает большую податливость, эластичность, меньшую хрупкость по сравнению с костями взрослого человека), а также морфологические особенности переломов, свидетельствующие об их конструктивном характере (непрямой механизм травмы): комбинация ротации и изгиба с одновременным форсированным продольным нагружением, можно сделать вывод, что данные переломы возникли одномоментно, в результате «приземления» К. на твёрдую, туго натянутую поверхность батута на опорную правую ногу. Таким образом, несмотря на неполную информативность представленной видеозаписи ввиду ограниченного периметра обзора камеры, можно с полной уверенностью исключить возможность формирования данных переломов в результате удара о «твёрдый постамент», как было указано первоначально пострадавшей и её мамой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведённый случай из экспертной практики демонстрирует важность тщательного изучения рентгенограмм не только для установления факта переломов как таковых, но и их морфологических особенностей, что позволяет эксперту на данном этапе экспертизы определиться с характером переломов (локальные или конструкционные). Однако полное восстановление обстоятельств произошедшего возможно только при комплексном анализе как данных медицинских документов, так и материалов дела, при этом важно учитывать возрастные, конституциональные особенности подэкспертного.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Наибольший вклад распределён следующим образом: Ю.Б. Ли — сбор данных, написание черновика рукописи; М.В. Вишнякова, В.А. Клевно — научное редактирование рукописи; М.В. Вишнякова, В.А. Клевно — рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Аuthors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. Yu.B. Li — data collection, draftig of the manuscript; M.V. Vishniakova, V.A. Klevno — critical revition of the manuscript for important intellectual content: M.V. Vishniakova, V.A. Klevno — review and approve the final manuscript.

作者简介

Yulia B. Li

Moscow Regional Research Clinical Institute; Primorsky Regional Bureau of Forensic Medical Examination

编辑信件的主要联系方式.
Email: reineerdeluft@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7870-5746
SPIN 代码: 2397-7425

MD

俄罗斯联邦, Moscow; Vladivostok

Marina V. Vishniakova

Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: cherridra@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3838-636X
SPIN 代码: 1137-2991

MD, Dr. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Moscow

Vladimir А. Klevno

Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: vladimir.klevno@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5693-4054
SPIN 代码: 2015-6548

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件