Retrospective analysis of forensic sectional examinations after a coronary bypass surgery

全文:

КЛЮЧЕВОЕ СООБЩЕНИЕ

Что уже известно по предмету исследования?

С увеличением числа пациентов, которым выполнена операция коронарного шунтирования, частота встречаемости таких случаев в судебно-медицинской практике возрастает. При смерти, наступившей скоропостижно, в условиях неочевидности, в период внебольничной реабилитации после ранее выполненной операции коронарного шунтирования, обычно назначается судебно-медицинская экспертиза для установления причины смерти и роли проведённой операции в танатогенезе. Вместе с тем судебно-медицинская оценка таких состояний носит субъективный характер из-за отсутствия единых секционных методик по исследованию коронарных шунтов и рекомендаций по построению судебно-медицинского диагноза.

Что вносит ваше исследование?

Проведённое исследование позволило обобщить оригинальные секционные техники и рекомендации по построению судебно-медицинского диагноза для их единообразного применения в практике производства судебно-медицинских экспертиз и при экспертной оценке качества выполненных операций коронарного шунтирования. Единый подход к объективной судебно-медицинской оценке ранее выполненной операции коронарного шунтирования также обеспечивает возможность обоснованного прогноза исхода операции коронарного шунтирования.

ОБОСНОВАНИЕ

Актуальность

Аортокоронарное шунтирование восстанавливает кровоток в суженных артериях сердца за счёт сосудистых протезов (шунтов). Шунты устанавливаются в обход поражённых коронарных сосудов — этим технология шунтирования отличается от стентирования, при котором в просвет суженного участка артерии вставляется каркас, обеспечивающий восстановление кровотока. Обходное соустье формируется за счёт пересадки трансплантированного участка вены с нижней конечности, предплечья либо грудной мышцы. Операция может проводиться как под общим наркозом с использованием искусственного кровообращения, так и на работающем сердце без общего обезболивания. Современные малоинвазивные кардиохирургические инновационные методики шунтирования позволяют выполнить хирургическое вмешательство через небольшой разрез на грудной клетке [1, 2].

Стоит упомянуть, что маммарокоронарное шунтирование — создание анастомоза между левой внутренней грудной и венечной артерией (с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии) — в историческом аспекте было первой инновационной кардиохирургической операцией. Первое успешное маммарокоронарное шунтирование на человеке было проведено 2 мая 1960 г. в медицинском колледже Альберта Эйнштейна (Albert Einstein College of Medicine, США) доктором Робертом Хансом Гёц из Франкфурта-на-Майне [3, 4]. В СССР первым успешную операцию маммарокоронарного шунтирования выполнил в 1964 г. ленинградский кардиохирург профессор Василий Иванович Колесов. Аргентинский хирург Рене Фавалоро из Кливлендской клиники (США) выполнил в 1967 г. первое аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Были разработаны и широко внедрены в практику способы создания анастомозов между аортой и венечными артериями (аортокоронарное шунтирование), для чего в качестве кондуита (сосудистого протеза) использовались собственные сосуды — в основном вены (аутовенозное шунтирование), а также артерии (аутоартериальное шунтирование). Репутацию крупнейшего специалиста по выполнению таких операций имел американский кардиохирург Майкл Дебейки [5, 6].

На современном этапе, несмотря на рутинность шунтирования, его хирургическое исполнение по-прежнему сложнее технологии стентирования и несёт риск целого ряда неблагоприятных исходов. Так, шунтирование сосудов с открытым доступом и остановкой сердца связано с опасностью развития таких осложнений, как кровотечение, тромбоэмболия лёгочной артерии и её ветвей, кровоизлияние в мозг, развитие инфаркта миокарда, неполное заращение разреза грудины, развитие почечной недостаточности.

Реабилитация после шунтирования сосудов может протекать длительно и сопровождаться выраженным болевым синдромом [7, 8]. Хирургическая реваскуляризация миокарда в настоящее время признаётся золотым стандартом в лечении ишемической болезни сердца, в том числе её острых форм — инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома [9, 10]. Широкое внедрение в практику оперативного лечения ишемической болезни сердца продемонстрировало одновременно и ряд проблем, из которых наиболее значимой признан рецидив заболевания [11]. В ходе многочисленных исследований, прежде всего клинических, определены как основные причины осложнений коронарного шунтирования раннего и позднего послеоперационного периода, так и условия, при которых наступает смерть пациента [12].

В судебно-медицинском отношении наибольшую сложность и в то же время наибольший профессиональный интерес представляет коронарное шунтирование. Трупы лиц, перенёсших данное оперативное лечение, встречаются в судебно-медицинской практике всё чаще, что объясняется постоянным увеличением количества проводимых прямых реваскуляризаций миокарда. В то же время судебно-медицинский аспект данной проблемы в отечественной литературе практически никак не освещён. Результаты исследования трупов лиц, прооперированных по поводу коронарного шунтирования и направленных на судебно-медицинское исследование, представляют немалый научный интерес. Как правило, такие смертельные исходы наступают скоропостижно среди видимого стабильного состояния здоровья пациентов. Очевидно, что количество судебно-медицинских исследований трупов лиц, перенёсших коронарное шунтирование, снижаться не будет. Вместе с тем практика показала, что у судебно-медицинских экспертов, прежде всего молодых специалистов, секционное исследование таких случаев вызывает ряд проблем и вопросов.

Цель исследования — обобщить существенные отличия и особенности методик исследований коронарных шунтов; рассмотреть варианты оформления диагнозов в случаях судебно-медицинских экспертиз трупов пациентов, которым проведено коронарное шунтирование.

МЕТОДЫ И ТЕХНИКИ СЕКЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОПЕРАЦИОННЫХ ШУНТОВ

Материал и методы

В нерандомизированном контролируемом исследовании по типу случай–контроль за пятилетний период (с 2012 по 2016 г.) изучено 135 446 протоколов судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов людей, из них отобрано 56 с описанием случаев коронарного шунтирования, выполненного пациенту незадолго до смерти. По отобранным протоколам изучали секционные методики по исследованию коронарных шунтов и формы построения судебно-медицинских диагнозов. Контрольную группу протоколов составили случаи смерти, в которых не проводилось аортокоронарной операции. Не включали в число исследований случаи с недостаточно чётким описанием морфологических данных изучаемых параметров.

Исследование выполнено по архивным протоколам судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» в период 2012–2016 гг. Специфическим фактором внешней обобщённости в изученной группе наблюдений явилось наличие хронического сердечно-сосудистого заболевания (хроническая ишемическая болезнь сердца, стенозирующий коронарокальциноз), по поводу которого была выполнена высокотехнологичная операция — шунтирование коронарных сосудов сердца.

Ранее было проведено запланированное сплошное исследование протоколов судебно-медицинских экспертиз трупов с описанием морфологических признаков хронического сердечно-сосудистого заболевания и выполненного шунтирования коронарных сосудов сердца. Размер выборки предварительно не рассчитывали. В выборку были включены протоколы экспертиз и исследований трупов, проведённых только в указанный период. Изменений продолжительности исследования, смещений временных интервалов и промежуточных контрольных точек не имелось. Подгруппы исследований для анализа данных не выделяли. Регистрация данных ограничивалась подсчётом наблюдений без использования специального оборудования. Методы статистического анализа данных не применялись.

Проведённые исследования соответствуют принципам, закреплённым в Хельсинкской декларации и последующим правкам к ней. Протокол исследования одобрен независимым комитетом по этике Сеченовского Университета 13.03.2012.

Результаты

Результаты изучения представленных документов и наружное исследование трупа

Одной из особенностей работы судебно-медицинского эксперта является полное или почти полное отсутствие сведений медицинского характера об умершем в период, предшествующий его смерти. Предоставление медицинской документации к началу вскрытия в практике эксперта является, скорее, исключением. В связи с этим считаем возможным указать на ряд признаков, позволяющих уже при наружном исследовании трупа предположить ранее проведённую кардиохирургическую операцию.

1. Признаки операционного доступа. В большинстве случаев операционным доступом при коронарном шунтировании является срединная стернотомия. Характерный вертикальный рубец по передней срединной линии на груди является показательным признаком бывшей операции на органах средостения, чаще всего на сердце. Вместе с тем необходимо учитывать, что отсутствие данного признака не исключает ранее проведённое коронарное шунтирование, так как ряд хирургов использует щадящий торакотомный доступ в межреберье слева, обычно — в третьем [1, 10].
2. Признаки изъятия кондуита (собственного сосуда). Наиболее часто для шунтирования используется большая подкожная вена (аутовенозное шунтирование). Характерный «спиралевидный» рубец на нижней конечности по ходу проекции большой подкожной вены в сочетании с вышеописанным рубцом на груди практически не оставляет сомнений о ранее проведённом коронарном шунтировании. Следует помнить, что протяжённый рубец на нижней конечности может отсутствовать, если вена изымалась эндоскопическим методом, при котором остаются лишь малозаметные соединительнотканные образования. Реже в качестве кондуита применяется собственная артерия (аутоартериальное шунтирование): в большинстве случаев это не являющаяся ведущей лучевая артерия с руки, вследствие чего образуется продольный рубец на предплечье (чаще на левом). Также могут быть использованы правая желудочно-сальниковая артерия или нижняя надчревная артерия, изымаемые путём срединной лапаротомии [1, 2].

Внутреннее исследование:

описание секционных приёмов

Само по себе внутреннее исследование трупов лиц с достоверно известным или предполагаемым перенесённым ранее коронарным шунтированием производится по общим правилам и методикам. Вместе с тем считаем возможным обратить внимание на ряд секционных приёмов, целесообразных, на наш взгляд, в таких случаях.

Как было указано выше, в настоящее время очень часто применяется операция создания анастомоза между левой внутренней грудной и венечной артерией — маммарокоронарное шунтирование, представляющее собой золотой стандарт коронарной хирургии [5, 6, 8]. Следует отметить, что при стандартной методике вскрытия грудной клетки с пересечением грудино-ключичных сочленений и рёбер с выделением грудины данный анастомоз неизбежно нарушается, что создаёт впоследствие трудности для эксперта не только в исследовании артерии, но даже в установлении факта выполненной операции. Для решения этого вопроса предлагаем разработанный нами несложный секционный приём.

При наличии признаков бывшего оперативного вмешательства на органах грудной клетки, после отсепаровки мягких тканей груди пересекаются рёбра, начиная с третьих, до рёберных дуг; вышележащие рёбра и грудино-ключичные сочленения вначале не затрагиваются. Рёбра пересекают как можно латеральнее (на границе хрящевой и костной части). Образовавшийся частично подвижный фрагмент грудной клетки эксперт приподнимает за нижний конец грудины, при этом со стороны брюшной полости осматривает средостение и отсепаровывает клетчатку. В норме между задней поверхностью грудины и органами средостения имеется небольшое количество рыхлой жировой клетчатки, после ранее проведённых операций там могут образовываться соединительнотканные спайки. Подходя к уровню III–II рёбер, следует обращать особое внимание на наличие крупного сосуда между отделяемой передней грудной стенкой и перикардом. Внутренняя грудная артерия (почти всегда — левая), отсепарованная от грудной стенки и «ныряющая» в перикард, обычно довольно легко визуализируется таким способом (рис. 1).

Рис. 1. Маммарокоронарный шунт (стрелка).

При обнаружении такой артерии, формирующей маммарокоронарный шунт, можно наложить на неё лигатуру для удобства дальнейшего поиска и исследовать артерию «на месте», для чего потребуется пересечь грудину на уровне примерно вторых межреберий. Проксимальную часть внутренней грудной артерии следует обязательно вскрыть на всём её протяжении до подключичной артерии, так как данный сосуд, анастомозированный с венечной артерией и, соответственно, испытывающий повышенную нагрузку, может быть поражён атеросклерозом. Не следует забывать и об исследовании правой внутренней грудной артерии, так как может иметь место и бимаммарное шунтирование; кроме того, правая грудная артерия может быть изъята в качестве кондуита.

При исследовании самого сердца отметим следующие особенности. Операция коронарного шунтирования всегда приводит к образованию спаек в полости перикарда, весьма затрудняющих секционное исследование. Считаем возможным утверждать, что наличие таких спаек никак не отменяет детального исследования полости перикарда (в наших личных наблюдениях ни разу не встретились спайки, полностью исключающие возможность исследования полости перикарда и обнаружения там шунтов). Для этого следует тупым или, при необходимости, острым путём разделить все спайки и осмотреть сформированные шунты, отметить их количество, ход, с какими нативными артериями они соединены, их число, состояние анастомозов и нативных артерий. При этом надо помнить, что один шунт может быть соединён с артериями в 2–3 местах по типу «бок-в-бок» (секвенциальное шунтирование) [2].

Следующим этапом исследуются устья как нативных артерий, так и устья шунтов в аорте. Устья шунтов расположены всегда выше нативных устьев и легко обнаруживаются как путём предварительного исследования хода самих шунтов, так и по характерной «лучистости» из хирургических швов по краям. На стенке начального отдела восходящей аорты также можно увидеть небольшие участки с хирургическими швами — признаки бывшего присоединения аппарата искусственного кровообращения, которых может не быть, если операция была проведена на работающем сердце. Дальнейшее исследование проводится по общим принципам. Следует детально исследовать как шунты, так и нативные артерии.

Как было указано выше, одной из главных проблем хирургической реваскуляризации миокарда является относительно короткая эффективная «жизнь» шунтов, после чего они подвергаются стенозу вследствие развития атеросклероза или гиперплазии внутренней оболочки. В этой связи в ходе исследования сосудов сердца эксперт оценивает состояние следующих участков:

1) шунтов, наличие в них атеросклеротических бляшек и степени стенозирования;

2) шунтированных нативных венечных артерий дистальнее анастомозов;

3) нативных венечных артерий, не подвергшихся шунтированию.

Результаты такого исследования не только позволят решить практические экспертные задачи, но и создадут базу для дальнейших научных исследований неблагоприятных исходов коронарного шунтирования на малоизученном контингенте.

Применительно к самой секционной технике считаем, что сосуды сердца, как шунты, так и нативные, следует исследовать в первую очередь продольными разрезами на всём протяжении, при необходимости дополняя их поперечными разрезами, что позволяет осмотреть всю внутреннюю поверхность сосудов и диагностировать все изменения, в том числе проявления атеросклероза и наличие тромбов (рис. 2).

Рис. 2. Тромбоз шунта в зоне атеросклеротической бляшки.

Примеры формулирования судебно-медицинских диагнозов

При всём различии причин смерти лиц, перенёсших коронарное шунтирование, их можно разделить на две основные группы: смерть (скоропостижная или нескоропостижная) от одной из форм хронической ишемической болезни сердца и внезапная коронарная смерть, или инфаркт миокарда.

1. Смерть (скоропостижная или нескоропостижная) от одной из форм хронической ишемической болезни сердца.

В таких случаях формулировка судебно-медицинского диагноза не вызывает особенных проблем: в качестве основного заболевания используется одна из форм хронической ишемической болезни сердца, в этот же раздел включается «давняя» кардиохирургическая операция.

Пример 1.

Основное заболевание. Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз передней стенки левого желудочка, стенозирующий атеросклероз венечных артерий 3-й степени IV стадии с сужением просвета правой венечной артерии на 75%, огибающей и передней межжелудочковой ветвей левой венечной артерии до полного стеноза. «Давняя» операция: «аутовенозное аортокоронарное шунтирование с огибающей ветвью левой венечной артерии, с правой краевой ветвью правой венечной артерии, с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии; маммарокоронарное шунтирование с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии», спайки перикарда; атеросклероз шунтов 3-й степени II стадии с сужением просвета на 35–50%.

Осложнения основного заболевания. Хроническое венозное полнокровие внутренних органов: застойная «бурая» индурация лёгких, «мускатная» печень, цианотическая индурация селезёнки, почек. Отёк головного мозга, лёгких.

Сопутствующие заболевания. Атеросклероз артерий головного мозга, сонных артерий, аорты 3-й степени IV стадии. Атеросклероз лёгочных артерий II стадии.

Основной результат работы заключается в том, что при выявлении в процессе судебно-медицинской экспертизы трупа признаков проведённой операции шунтирования коронарных сосудов нужно максимально полно и подробно исследовать морфологический компонент операции.

2. Внезапная коронарная смерть, или инфаркт миокарда.

В случае сосудистой катастрофы, приведшей к смерти, но произошедшей не в нативных венечных артериях, а в протезированной системе кровообращения сердца, структура судебно-медицинского диагноза при острой ишемической болезни сердца (внезапная коронарная смерть или инфаркт миокарда) выглядит, в некотором смысле, более сложной. В настоящее время мы предлагаем судебно-медицинский диагноз, сформулированный в соответствии с общепринятыми принципами, несмотря на очевидные несоответствия в хронологии патологических процессов (в диагнозе «острая» основная патология расположена перед операцией, заведомо ей предшествовавшей).

Пример 2.

Основное заболевание. Внезапная коронарная смерть: изъязвление покрышки и кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку («осложнённая нестабильная бляшка») с обтурирующим тромбозом шунта левой краевой ветви огибающей ветви левой венечной артерии, резко неравномерное кровенаполнение, «варёный» вид сердечной мышцы. «Давняя» операция: «аутовенозное аортокоронарное шунтирование с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, с левой краевой ветвью огибающей ветви левой венечной артерии, с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии», спайки полости перикарда. Атеросклероз шунтов 2-й степени II стадии с сужением просвета на 50%.

Осложнения основного заболевания. Отёк головного мозга, лёгких.

Сопутствующее заболевание. Атеросклероз аорты 2-й степени IV стадии.

Очевидно, что рассмотренные вопросы формулировки диагноза нуждаются в дальнейшей дискуссии для поиска консенсуса в судебно-медицинском сообществе.

ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Факторов, способных существенным образом повлиять на выводы исследования, в том числе при изменении условий его использования, не усматривается. Увеличение объёма выборки случаев судебно-медицинских экспертиз трупов с признаками ранее выполненного коронарного шунтирования с детализацией поло-возрастных особенностей, диагноза сердечно-сосудистого заболевания, вида выполненных операций и динамики частоты встречаемости таких наблюдений будет способствовать верификации выводов без изменения их основного содержания. В то же время очевидно, что рассмотренные вопросы формулировок диагноза нуждаются в дальнейшей дискуссии для поиска консенсуса в судебно-медицинском сообществе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Случаи судебно-медицинского исследования трупов лиц после операций коронарного шунтирования в судебно-медицинской практике будут неуклонно расти, что потребует от судебно-медицинских экспертов понимания как сути проведённых ранее операций, так и целей и задач в рамках секционного исследования.

Исследование трупов лиц после операций коронарного шунтирования имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при планировании, проведении вскрытий и формулировке судебно-медицинского диагноза.

Системный подход и детальное соблюдение особенностей судебно-медицинского исследования трупов лиц после коронарного шунтирования позволит не только решить практические экспертные задачи, но и внесёт вклад в дальнейшее научное изучение отдалённых результатов операций прямой реваскуляризации миокарда.

作者简介

Alexandr Rubtsov

Bureau of forensic medical examination of the Department of health of the city of Moscow

Email: zulugra@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5268-6337
SPIN 代码: 4433-4167

Medical Forensic Expert

俄罗斯联邦, Moscow

Anna Rubtsova

Bureau of forensic medical examination of the Department of health of the city of Moscow

Email: oblako_01@mail.ru
SPIN 代码: 4430-0723

Medical Forensic Expert

俄罗斯联邦, Moscow

Michael Morozov

The State Education Institution of Higher Professional Training The First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation

Email: 3221vbif@gmail.com

Student of the resource center

俄罗斯联邦, Moscow

Yuri Morozov

Bureau of forensic medical examination of the Department of health of the city of Moscow; The State Education Institution of Higher Professional Training The First Sechenov Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation

编辑信件的主要联系方式.
Email: mrzv66@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0594-257X
SPIN 代码: 4434-5278

Dr. Sci. (Med.), Associate Prof.

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件