Clinical and legal analyzes of adverse cases in medical care on criminal cases: an innovative educational activity

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время в Российской Федерации особенно остро стоит проблема привлечения медицинских работников к уголовной ответственности ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи [1–3]. Председатель Следственного комитета России А. И. Бастрыкин отмечает ежегодный рост количества обращений пациентов и их родственников с заявлением о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности. Так, в 2017 г. в Следственный комитет России на некачественное оказание медицинской помощи пожаловалось 6050 человек, что в 3 раза больше, чем в 2012 г.¹ В 2018 г. таких заявлений было больше — 6600². После анализа обращений за первое полугодие 2019 г. по итогам года ведомство ожидает очередное увеличение количества уголовных дел против медицинских работников³.

В ходе расследования «врачебных» дел согласно ст. 196 Уголовно-процессуального кодекса РФ назначается судебно-медицинская экспертиза, целью которой является выявление дефектов оказания медицинской помощи [4–6]. По результатам экспертиз, нередко между дефектами оказания медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом устанавливается прямая причинно-следственная связь. Этот факт позволяет взыскать с медицинских организаций материальную компенсацию и привлечь медицинских работников к уголовной ответственности [6, 7].

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (Казанский ГМУ) как один из наиболее авторитетных и престижных образовательных учреждений реализует основные профессиональные образовательные программы высшего образования и готовит дипломированных специалистов в области медицины, фармации и социальной работы [8, 9]. Однако возникает вопрос, готовы ли обучающиеся, получая в рамках высшего медицинского образования ряд профессиональных компетенций, прав и обязанностей, к ожидающим их юридическим вызовам и правовым последствиям, прямо связанным с их будущей практической деятельностью?

Принимая во внимание принципиальную позицию следственных органов в отношении медицинского персонала, авторы поставили перед собой цель проанализировать уровень правовой подготовки студентов Казанского ГМУ в вопросах уголовной ответственности при исполнении профессиональных обязанностей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период с 1 января по 30 марта 2018 г. нами проведен анонимный опрос 426 обучающихся Казанского ГМУ. Анкета включала 46 вопросов с вариантами ответов и дополнительным полем для персонального комментария. При составлении анкеты были использованы нормативно-правовая база Российской Федерации, материалы судебно-медицинской и судебно-следственной практики на тему возможной уголовной ответственности медицинских работников ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи и так называемых врачебных ошибок.

Структура анкетированных: студенты первого курса — 122 (28,6%), второго — 51 (12%), третьего — 63 (14,8%), четвертого — 58 (13,6%), пятого — 68 (16%), шестого — 64 (15%) человека.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе результатов стало понятно, что термин «врачебная ошибка» — внеправовое понятие, поэтому не может повлечь правовых санкций (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение ответов на вопрос «Как вы понимаете термин "врачебная ошибка"» (n=426, несколько вариантов ответа).

Fig. 1. Respondent answers to the question: "How Do You Understand the Term "Medical Error" (n=426, multiple options for respond).

 

Конечно, однозначного понимания нет даже среди практикующего врачебного сообщества ввиду отсутствия дефиниции «врачебной ошибки» в отечественном законодательстве. Однако, как показывает судебно-следственная практика, «врачебные ошибки» в виде дефектов оказания медицинской помощи уже давно рассматриваются в уголовной плоскости и, как правило, связаны с реальным применением репрессивных мер [10].

О праве медицинского работника на ошибку заявил 301 (70,6%) студент, из них 17 (3,9%) отметили неизбежность ошибок в медицине; 100 (23,5%) считают, что у медицинского работника права на ошибку нет, у 25 (5,9%) человек вопрос вызвал затруднение.

По мнению 267 (62,7%) опрошенных, медицинский работник должен сообщать пациенту о совершенной при диагностике/лечении ошибке, 63 (14,8%) считают, что не должен, 71 (16,7%) не смог ответить, 25 (5,8%) ответили, что необходимо действовать «по ситуации». Одновременно с этим 313 (73,5%) анкетируемых отметили, что факт совершения ошибки должен быть зафиксирован в соответствующих документах, 45 (10,6%) считают, что не должен, 66 (15,5%) затруднились ответить, 2 (0,4%) ответили, что необходимо действовать «по ситуации».

На вопрос «Нужно ли наказывать медицинских работников за ошибки» 155 (36,4%) студентов ответили, что не нужно, 137 (32,2%) — что нужно, 88 (20,7%) не смогли ответить, 46 (10,7%) отметили, что наказывать необходимо в зависимости от тяжести причиненного вреда больному. Говоря о наказании в виде уголовной ответственности, «против» проголосовали уже 272 (64%) студента, 56 (13%) проголосовали «за», 58 (14%) затруднились ответить и 40 (9%) посчитали необходимым учитывать тяжесть причиненного вреда.

Интересен взгляд респондентов на вероятные причины совершения «врачебных ошибок» медицинскими работниками. Структура их ответов представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. Распределение ответов на вопрос «Наиболее вероятные причины совершения "врачебных ошибок"» (n=426, пять вариантов ответа).

Fig. 2. Respondent answers to the question: "The Most Probable Reasons for "Medical Errors" (n=426, five options for respond).

 

Считают, что родственникам пациента, погибшего от «врачебной ошибки», должна выплачиваться денежная компенсация, 284 (66,7%) обучающихся, при этом 214 (54%) указали на зависимость компенсации от конкретного неблагоприятного исхода. По мнению 197 (50,3%) студентов, выплачивать компенсацию должен специально организованный страховой фонд по защите медработников от неблагоприятных случаев.

В ходе опроса 250 (59%) студентов не смогли указать основной закон, регламентирующий медицинскую деятельность в Российской Федерации [11]; 392 (92%) анкетируемых не знают, по каким статьям медицинских работников привлекают к уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в то же время 262 (61,5%) опрошенных не имеют представления об уголовно-правовых санкциях, связанных с их будущей профессиональной деятельностью [12, 13]. Вместе с этим поступили комментарии, что знать уголовное законодательство — работа юристов. Авторы считают, что современные реалии жестко диктуют врачу необходимость знать, какие правовые вызовы и санкции могут его поджидать в случае неблагоприятного исхода оказания им медицинской помощи.

После окончания вуза работать в сфере медицины планируют 370 (87%) респондентов. Сам факт возможной уголовной ответственности отпугивает от будущей практической деятельности 204 (48%) студента, 181 (42%) студента этот вопрос не беспокоит, 41 (10%) опрошенный затруднился ответить.

Показательным, на наш взгляд, является, что среди опрошенных 342 (80%) считают детальное изучение случаев «врачебных ошибок» эффективным инструментом снижения количества ошибок в будущей практике, при этом комплексный разбор таких случаев, по мнению 251 (59%) респондента, должен начинаться со студенческой скамьи в рамках научных обществ молодых ученых и студенческих научных кружков (рис. 3). Одновременно с этим 358 (84%) обучающихся заверили, что будут участвовать в разборах «врачебных ошибок» в случае их появления в вузе.

 

Рис. 3. Распределение ответов на вопрос «Где необходимо проводить детальный анализ "врачебных ошибок"» (n=426, несколько вариантов ответа). СМИ — средства массовой информации; СНК — студенческий научный кружок.

Fig. 3. Respondent answers to the question: "Where is the Need for a Detailed Analysis of "Medical Errors" (n=426, multiple options for respond).

СМИ — mass media; СНК — student science club.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В связи с вышеизложенным, на базе ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России сотрудниками кафедры судебной медицины был разработан спецкурс, посвященный теме ятрогений и связанной с ними уголовной ответственности медицинских работников. Курс включает в себя законодательные нормы, процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы и материалы судебно-следственной практики.

Инновационной для отечественных медицинских вузов педагогической инициативой стала организация в 2018 г. на базе кафедры судебной медицины образовательного проекта «Клиника медицинского права», цель которого — профессиональная и правовая подготовка обучающихся [14]. В рамках проекта реализуются образовательные мероприятия в виде комплексных клинико-правовых разборов реальных «врачебных» дел. Под руководством сотрудников кафедры коллектив проекта адаптирует открытые для свободного доступа материалы судебной практики в клинико-правовой кейс, выделяя основные клинические и юридические проблемы в каждом разбираемом случае. Далее в интерактивном формате происходит моделирование уголовного процесса с обучающимися, в ходе которого разбираются клинико-правовые кейсы по обвинению медицинских работников в совершении преступлений, предусмотренных самыми часто применяемыми при данной проблеме статьями Уголовного кодекса Российской Федерации: ч. 2 ст. 109; ч. 2 ст. 118; ч. 2 ст. 238; ч. 2 ст. 293 [12, 13]. Проведение подобных комплексных клинико-правовых разборов способствует развитию мультидисциплинарного подхода и активному межкафедральному взаимодействию. В роли экспертов на мероприятиях выступают представители смежных специальностей, участвующих в конкретном уголовном деле, практикующие врачи, эксперты министерства здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также юристы, что позволяет провести с обучающимися разностороннее обсуждение проблем. Таким образом, участники проекта «Клиника медицинского права» имеют возможность, с одной стороны, наглядно погрузиться в атмосферу уголовного процесса, изучить особенности проведения судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам, обсудить с юридическим сообществом насущные правовые вопросы, а с другой — изучить случай неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи по интересующей специальности и разобрать дефекты в диагностике, лечении пациента, чтобы не допустить их в своей будущей медицинской практике. В этом контексте развитие данного образовательного формата может стать одним из инструментов для исполнения целевых задач Указа Президента Российской Федерации В. В. Путина от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» в пунктах обеспечения медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами, формирования системы защиты прав пациентов и совершенствования медицинских услуг [15].

Так, с апреля 2018 г. образовательным проектом кафедры судебной медицины Казанского ГМУ «Клиника медицинского права» проведено восемь образовательных мероприятий в виде клинико-правовых разборов уголовных дел по специальностям «детские инфекции» (2), «акушерство и гинекология» (2), «общая хирургия» (2), «детская хирургия» и «педиатрия» (2), участниками которых стали 590 человек. Необходимо отметить, что на данном этапе проект не является образовательным курсом и не входит в основную профессиональную образовательную программу вуза, что делает участие в мероприятиях исключительно добровольным и отражает личный интерес и мотивацию обучающихся. Среди участников были представлены студенты, ординаторы и аспиранты Казанского ГМУ, Казанской государственной медицинской академии, Института фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университета и обучающиеся юридического факультета Казанского (Приволжского) федерального университета. При проведении данных мероприятий были задействованы 20 преподавателей с 11 кафедр вышеуказанных вузов, из них шесть профессоров, семь доцентов, три заслуженных врача Республики Татарстан, один заслуженный врач Российской Федерации, один член-корреспондент РАЕН, а также четыре практикующих юриста, три из которых являются действующими членами коллегии адвокатов Республики Татарстан. Проект был активно поддержан Министерством здравоохранения Республики Татарстан, в качестве экспертов также выступили три главных специалиста Минздрава РТ и главный специалист Управления здравоохранением г. Казани, которые подробно разобрали с обучающимися дефекты в тактике ведения пациентов, продемонстрировали процессуальные тонкости установки прямой причинно-следственной связи между данными дефектами и неблагоприятным исходом и единогласно отметили наглядность нового образовательного формата.

С целью выявления эффективности клинико-правовых разборов по итогам мероприятий участникам было предложено пройти добровольное анкетирование. В ходе оценки ответов было выявлено, что 94,5% участников считают такой формат полезным для предотвращения дефектов оказания медицинской помощи в будущем; 100% опрошенных узнали для себя что-то новое с юридической точки зрения, 96,3% — c клинической; 94,5% опрошенных заявили, что хотели бы посетить разбор «врачебного дела» еще раз.

Продуктивной реализации проекта способствуют активная поддержка администрации вуза и богатый опыт практической деятельности сотрудников кафедры судебной медицины в сфере судебно-медицинской экспертизы. Особым подспорьем в развитии данного педагогического формата является наличие медицинского и юридического образования руководителя проекта А. А. Анисимова, его уникальный международный опыт, инициативность и развитые лидерские качества, позволившие выстроить крепкие деловые отношения в коллективе проекта [16, 17]. Несмотря на относительную молодость, образовательный проект кафедры судебной медицины Казанского ГМУ «Клиника медицинского права» уже был высоко отмечен со стороны руководства Республики Татарстан, победив в республиканском конкурсе «50 лучших инновационных идей для Республики Татарстан-2018» в номинации «Инновации в образовании». Более того, инновационную идею также поддержало Федеральное агентство по делам молодежи (Росмолодежь), предоставив грантовую поддержку на проведение мероприятий в размере 450 000 рублей [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты позволяют авторам сделать вывод, что в современных условиях повышенного внимания гражданского общества и судебно-следственных органов к медицинскому сообществу проблема подготовки студентов в вопросах возможной уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи в медицинских вузах является чрезвычайно актуальной. Более того, несмотря на проводимую образовательную реформу в медицинских вузах и оптимизацию образовательного процесса, проблема правовой подготовки обучающихся, в частности на тему уголовной ответственности, оставляет желать лучшего. Вместе с тем со стороны обучающихся объективно отмечается интерес к проблеме ненадлежащего оказания медицинской помощи и профилактики «врачебных ошибок», что говорит о настоятельной необходимости введения новых педагогических подходов в данном вопросе уже со студенческой скамьи.

В этой связи комплексный клинико-правовой разбор неблагоприятных случаев оказания медицинской помощи в рамках образовательного проекта «Клиника медицинского права» при кафедре судебной медицины Казанского ГМУ является прогрессивным и многообещающим мультидисциплинарным педагогическим форматом, способствующим разносторонней подготовке обучающихся, повышению их конкурентоспособности, который положительно зарекомендовал себя как среди обучающихся, так и профессорско-преподавательских составов медицинских вузов, а также юридического сообщества Республики Татарстан.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Участие авторов • Author contribution

Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования • Funding source

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов • Competing interests

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare that they have no competing interests.

¹ Официальный сайт Следственного комитета Российской Федерации. Мероприятия. Александр Бастрыкин обсудил с медицинским и юридическим сообществом проблему ятрогенных преступлений. Режим доступа: https://sledcom.ru/ press/events/item/1215897/. Дата обращения: 01.02.2021.

² Официальный сайт Следственного комитета Российской Федерации. СМИ о СК. Белая халатность: в России растет количество уголовных дел по факту врачебных ошибок. Режим доступа: https://sledcom.ru/press/smi/item/1328026/. Дата обращения: 01.02.2021.

³ Официальный сайт Следственного комитета Российской Федерации. Новости. Председатель СК России принял участие в VII Съезде Национальной Медицинской Палаты. Режим доступа: https://sledcom.ru/news/item/1396939. Дата обращения: 01.02.2021.

作者简介

Valeriy Spiridonov

Forensic Department of the Investigative Committee of the Russian Federation; Kazan State Medical University

Email: vaspiridonov@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-4004-8482

MD, Dr. Sci. (Med.), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Moscow; 49 Butlerova street, Kazan, 420012

Andrei Anisimov

Kazan State Medical University; Kazan Federal University

编辑信件的主要联系方式.
Email: aa_anisimov@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5323-7226

Graduate Student

俄罗斯联邦, 49 Butlerova street, Kazan, 420012; Kazan

参考

补充文件