Неврологические последствия стоматологического лечения: перспективы формирования экспертных критериев

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

В последнее время наблюдается стабильно высокое число обращений пациентов в правоохранительные органы и суды относительно неблагоприятных исходов стоматологического (терапевтического, хирургического, ортопедического и ортодонтического) лечения. Отмечается значительное увеличение числа нейропатий вследствие недостатков медицинской помощи.

По результатам анализа отечественных и зарубежных источников научной литературы по оценке недостатков (дефектов) оказания стоматологической помощи пациентам в различных областях стоматологии, отмечено стабильно высокое количество комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз стоматологического профиля, при этом выявлено не только отсутствие, но и определена необходимость формулирования критериев оценки неврологических последствий стоматологического лечения.

По результатам проведённых исследований могут быть определены научные направления для изучения неврологических последствий стоматологического лечения.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Стоматология ― одна из самых востребованных услуг медицины, но одновременно она порождает немалую часть претензий пациентов. Так, по данным С.Н. Андреевой [1], 15% всех исков, связанных с дефектами медицинской помощи, касаются качества стоматологического лечения.

Высокое количеств жалоб и претензий со стороны пациентов может быть обусловлено, с одной стороны, наличием рыночных отношений в здравоохранении и медицинской практике, когда пациент, по сути, является одновременно клиентом и потребителем медицинских услуг, с другой ― осознанием своих прав как субъекта правового государства, в котором право гражданина на здоровье защищено законодательством [2]. Кроме того, большое значение имеет доступность информации, касающейся стандартов, порядков и правил оказания медицинской помощи [2, 3].

ДЕФЕКТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ И ЮРИДИЧЕСКОЕ ПОНЯТИЕ

Дефект медицинской помощи ― важнейший критерий оценки медицинской деятельности [4, 5].

В настоящее время термин «дефект медицинской помощи», несмотря на достаточно частое его обсуждение и использование в медицинском и юридическом сообществах [6–15], не имеет правового статуса, закреплённого на законодательном или ином нормативном правовом уровне. Основное предназначение понятия дефекта медицинской помощи ― в оценке соответствия оказанной медицинской помощи требованиям регламентирующих документов и анализе причин допущенных недостатков при осуществлении принятых решений [16, 17].

И.В. Тимофеев и соавт. [4] под дефектом медицинской помощи понимают её недостаток в виде действия или бездействия, что выражается в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи (профилактика, диагностика, лечение и реабилитация) в определённый период времени в конкретных условиях и является нарушением существующих руководящих документов (порядки оказания и стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, правила, инструкции, руководства, положения, постановления, директивы, приказы).

В нормативно-правовой базе и юридической литературе достаточно часто вместо термина «дефект медицинской помощи» используется слово «недостаток». Так, согласно порядку проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи [18], установление сущности наступившего исхода, сущности недостатка оказания медицинской помощи, наличия или отсутствия причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом, степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника при оказании медицинской помощи, является основным вопросом, разрешаемым судебно-медицинской экспертизой. Председатель Следственного комитета Российской Федерации А.И. Бастрыкин в своей статье [19] соглашается с таким объёмом вопросов, поставленных перед судебно-медицинской экспертизой, и использует термин «недостаток медицинской помощи».

По определению В.В. Колкутина и соавт. [20], дефекты оказания медицинской помощи связаны с ошибками диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к ухудшению здоровья больного.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ: АКЦЕНТ НА КАЧЕСТВО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

По сообщениям ряда авторов [1–6, 21], в последнее время отмечается значительное увеличение количества комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по материалам дел в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в стоматологии. Среди общего количества проведённых комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз с каждым годом доля экспертиз в отношении медицинских организаций и частнопрактикующих врачей по делам о причинении вреда здоровью, компенсации материального и морального вреда увеличивается. Однако, по данным А.П. Божченко [22], в последние три года картина заметно изменилась: снизилось как количество обращений граждан (особенно в 2020 г., когда имела место наибольшая интенсивность пандемии новой коронавирусной инфекции), так и количество направляемых в суды дел. При этом число экспертиз по врачебным делам по-прежнему остаётся стабильно высоким. Так, по данным статистической отчётности [23, 24], в Санкт-Петербургском бюро судебно-медицинской экспертизы в 2016 г. было выполнено 403 экспертизы по «врачебным делам», в 2017 ― 583, в 2018 ― 614, в 2019 ― 569, в 2020 ― 466, в 2021 ― 407. По данным бюро судебно-медицинской экспертизы Удмуртской Республики (из выступления руководителя Первого контрольно-следственного отдела Следственного управления Следственного комитета РФ по Удмуртской Республике С.В. Шепелева1), в 2016 г. выполнена 81 экспертиза, в 2017 ― 99, в 2018 ― 120, в 2019 ― 125, в 2020 ― 66, в 2021 ― 68.

В структуре экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях и преступлениях медицинских работников, экспертизы стоматологической помощи входят в первую пятёрку. Так, за период с 2009 по 2014 г. в Санкт-Петербургском бюро судебно-медицинской экспертизы было выполнено 113 таких экспертиз (большее число экспертиз было только по профилям «акушерство», «хирургия», «педиатрия») [23], за период 2013–2018 гг. «стоматологические» экспертизы вышли на второе место, уступая только акушерско-гинекологическим [24]. Е.Х. Баринов с соавт. [25, 26] отмечают значительное количество экспертиз стоматологического профиля: 16,3% от общего числа анализируемых экспертиз по «врачебным» делам.

С.Н. Андреева [1] при оценке направлений стоматологии отмечает, что большинство экспертиз касались ортопедического профиля (41,55% от общего числа дел), 31,02% ― терапевтического профиля, 24,32% ― хирургического.

По данным группы авторов под руководством А.К. Иорданишвили [27, 28], большинство экспертиз (43,12%) было связано с проведённым ортопедическим стоматологическим лечением, 22,02% ― с хирургическим лечением, в том числе по установке дентальных имплантатов, 11,01% ― с лечением у врача стоматолога-терапевта. Распределение по специальностям в наших собственных наблюдениях [21, 22, 29, 30] было аналогичным: 30 экспертиз (41,7% от общего числа дел) ортопедического профиля, 22 (30,6%) ― хирургического профиля, 16 (22,2%) ― терапевтического.

Несмотря на достаточно большое количество научных работ, касающихся экспертиз стоматологического профиля, до настоящего времени не имеется единого подхода к оценке неблагоприятных исходов лечения. Так, С.Н. Мойсейчук [31] разработаны критерии для экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов и нижней челюсти, где предложено учитывать не только характер повреждений, но и количество повреждённых зубов, их место в зубном ряду, а также нарушения ряда функций организма (желудочно-кишечного тракта, речевой и др.) в результате удаления зубов.

По мнению ряда авторов [2, 6, 17, 21, 27, 32], ошибки и неблагоприятные последствия при эндодонтическом лечении могут возникнуть в ходе диагностики, вскрытия полости зуба и создания доступа, выявления каналов, их подготовки и обтурации. Необходимо отметить, что критерием тяжести в данном случае может являться уже тот факт, что депульпированный зуб не может выполнять полноценные функции в отличие от «живого» зуба, так как результатом депульпирования является нарушение структуры зуба (отсутствует пульпа) и его функции (анализаторная функция зуба невозможна без пульпы, следовательно, нарушается температурная, химическая, тактильная чувствительность). В свою очередь, любое воздействие, приводящее к нарушению структуры и функции, является травмой. Как показывает накопленный нами опыт практической работы, возросло количество дефектов оказания стоматологической помощи, проявляющихся неврологическими последствиями, среди которых повреждение ветвей тройничного и лицевого нервов при проведении местной анестезии, оперативных вмешательств (часто при дентальной имплантации) и эндодонтического лечения зубов, а также при нерациональном протезировании и некачественной ортодонтической помощи. Проявляются эти осложнения парестезиями, болью различной интенсивности и продолжительности, тризмом жевательной мускулатуры, нарушением чувствительности и т.д. Согласно статистическому анализу медицинской документации и материалов дел, в 2015 г. неврологические последствия дефектов оказания стоматологической помощи отмечены в 3 случаях из 10, в 2018 ― в 8 наблюдениях из 21, в 2021 ― уже в 10 случаях из 19. Кроме того, в большинстве случаев неврологических последствий отмечались психоэмоциональные нарушения, такие как снижение фона настроения, плаксивость, акцентуация на собственном состоянии, снижение качества жизни.

Т.Г. Попова [33, 34] отмечала необходимость применения объективных, научно обоснованных критериев неблагоприятных исходов стоматологического лечения, однако таковые для оценки неврологических последствий не разработаны, что создаёт затруднения при производстве судебно-медицинских экспертиз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый анализ литературных данных свидетельствует о стабильно высоком количестве дефектов в стоматологической практике.

Значительная часть неблагоприятных исходов стоматологического лечения связана с развитием неврологических осложнений и последствий и, как следствие, назреванием конфликтных ситуаций между врачом и пациентом.

Необходима разработка экспертных критериев оценки тяжести вреда здоровью в случае неврологических последствий стоматологического лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа осуществлена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Э.С. Грига, А.П. Божченко, Э.Г. Борисова ― сбор данных; Э.С. Грига ― написание черновика рукописи; Э.Г. Борисова, И.А. Толмачев ― научная редакция рукописи; Э.С. Грига, А.П. Божченко, Э.Г. Борисова, И.А. Толмачев ― рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The article had no sponsorship.

Competing interests. The authors declare that they had no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.. E.S. Griga, A.P. Bozhchenko, E.G. Borisova ― data collection; E.S. Griga ― draftig of the manuscript; E.G. Borisova, I.A. Tolmachev ― critical revition of the manuscript for important intellectual content; E.S. Griga, A.P. Bozhchenko, E.G. Borisova, I.A. Tolmachev ― review and a rove the final manuscript.

1 Новости Следственного комитета РФ [интернет]. Представитель Следственного управления принял участие во Всероссийской научно-практической конференции на тему «Профессиональные правонарушения медицинских работников: междисциплинарный подход», 13 мая 2022 г. Режим доступа: https://sledcomrf.ru/news/516169-predstavitel-sledstvennogo-upravleniya-prinyal.html. Дата обращения: 15.05.2022.

×

Об авторах

Эллина Станиславовна Грига

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: ellina.griga@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8837-6392
SPIN-код: 5795-1536
Россия, Санкт-Петербург

Александр Петрович Божченко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: bozhchenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7841-0913
SPIN-код: 1110-0515

д.м.н., доцент

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Анатольевич Толмачев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: 5154324@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5893-520X
SPIN-код: 5794-9030

д.м.н., профессор

Россия, Санкт-Петербург

Элеонора Геннадиевна Борисова

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: pobedaest@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2288-9456
SPIN-код: 3918-3090

д.м.н., доцент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Андреева С.Н. Дефекты оказания медицинской помощи и судебные риски врачей-стоматологов // Наука сегодня: проблемы и пути решения: материалы международной научно-практической конференции, Вологда, 27 марта 2019 г. Вологда: Маркер, 2019. С. 98–100.
  2. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты. 2-е изд. Москва: Медицина, 2002. 239 с.
  3. Малый А.Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий // Медицинское право. 2003. № 3. С. 31–34.
  4. Тимофеев И.В., Чирский В.С., Соловьева Т.С., Ильющенков В.Г. Дефект медицинской помощи ― важнейший критерий оценки медицинской деятельности // Известия Российской Военно-медицинской академии. 2020. Т. 39, № S3-3. С. 209–212.
  5. Базикян Э.А., Попова Т.Г., Камалян А.В., и др. О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. № 2. С. 17–19.
  6. Клевно В.А., Веселкина О.В., Сидорович Ю.В. Проблемные вопросы организации и производства экспертиз дефектов медицинской помощи по уголовным делам // Медицинское право: теория и практика. 2017. Т. 3, № 1. С. 249–260.
  7. Семина Т.В., Клевно В.А., Гусев А.Ю., Веселкина О.В. Уголовная ответственность врача в современной России / под общ. ред. Т.В. Семиной. Москва: Проспект, 2021. 352 с.
  8. Владыченкова Н.Д., Забелин А.С. Клинические, правовые, социально-экономические последствия врачебных ошибок и осложнений, допущенных при удалении зубов на верхней челюсти // Российский стоматологический журнал. 2008. № 4. С. 48–50.
  9. Грига Э.С., Борисова Э.Г. Анализ недостатков стоматологической помощи по материалам комплексных судебно-медицинских экспертиз // Международный научно-исследовательский журнал. 2020. № 6. С. 93–96. doi: 10.23670/IRJ.2020.96.6.055
  10. Дергунов Д.Н., Малый А.Ю., Ромодановский П.О. Характерные особенности судебных дел в области стоматологии // Проблемы экспертизы в медицине. 2007. № 2. С. 4–7.
  11. Клевно В.А., Хохлов В.В. Судебная медицина: учебник для вузов. 2-е изд., пер. и доп. Москва: Юрайт, 2017. 414 с.
  12. Клевно В.А., Кононов Р.В. Понятие психического расстройства в контексте определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека // Медицинское право: теория и практика. 2017. Т. 3, № 1. С. 261–267.
  13. Попов В.Л., Ковалев А.В., Ягмуров О.Д., Толмачев И.А. Судебная медицина: учебник для медицинских вузов и судебно-медицинских экспертов. Санкт-Петербург: Юридический центр, 2016. 512 с.
  14. Венералова Е.Г. Экспертиза профессиональных ошибок и дефектов в оказании стоматологической помощи: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2007. 25 с.
  15. Харченко С.В. Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии. Москва: Московский государственный медико-стоматологический университет, 2005. 167 с.
  16. Кураева Е.Ю. Судебно-медицинский анализ дефектов стоматологического протезирования с опорами на дентальные имплантаты (медико-правовые аспекты проблемы): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2010. 25 с.
  17. Божченко А.П., Толмачев И.А. К вопросу о соотношении понятий «медицинская ошибка», «дефект медицинской помощи» и «ятрогения» // Достижения российской судебно-медицинской науки XX–XXI столетия: к 100-летию со дня образования современных судебно-экспертных школ. Труды VIII Всероссийского съезда судебных медиков с международным участием, Москва, 21–23 ноября 2018 г. Москва: Принт, 2019. С. 173–175.
  18. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации. 2-е изд., перераб. и доп. (Утв. ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России 21.06.2017). Режим доступа: https://legalacts.ru/doc/porjadok-provedenija-sudebno-meditsinskoi-ekspertizy-i-ustanovlenija-prichinno-sledstvennykh-svjazei-po/. Дата обращения: 15.05.2022.
  19. Бастрыкин А.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения // Вестник Академии Следственного комитета Российской Федерации. 2017. № 1. С. 11–14.
  20. Колкутин В.В., Кадочников Д.С., Ракитин В.А., Недоборенко А.О. К вопросу о научном обосновании алгоритмов оценки достоверности медицинских документов // Судебно-медицинская экспертиза. 2010. Т. 53, № 5. С. 13–15.
  21. Борисова Э.Г., Грига Э.С., Федичкина М.К., Шеенко Л.И. Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз при недостатках и неблагоприятных исходах эндодонтического лечения // Проблемы стоматологии. 2019. Т. 15, № 3. С. 11–17. doi: 10.18481/2077-7566-2019-15-3-164-168
  22. Божченко А.П. К вопросу о правилах и медицинских критериях определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека (сообщение I) // Медицинское право. 2022. № 2. С. 32–38.
  23. Лобан И.Е., Исаков В.Д., Лаврентюк Г.П., и др. Статистическая характеристика экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях и преступлениях медицинских работников (по материалам СПб ГБУЗ БСМЭ 2009–2014 гг.) // Медицинское право: теория и практика. 2015. Т. 1, № 1. С. 269–274.
  24. Лобан И.Е. Проблемы назначения и производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам о нарушениях профессиональной деятельности медицинских работников (по материалам СПб ГБУЗ БСМЭ 2013–2018 гг.) // Юридическая ответственность в сфере здравоохранения: сборник статей по материалам Научно-практического круглого стола, Санкт-Петербург, 24 октября 2019 г. Санкт-Петербург: Астерион, 2020. С. 93–102.
  25. Баринов Е.Х., Иорданишвили А.К., Иванова А.В., Ромодановский П.О. Обоснованность выводов судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с оказанием стоматологической медицинской помощи в гражданском процессе // Медицина и образование. 2021. № 2. С. 26–29.
  26. Баринов Е.Х., Каменева К.Ю., Тихомиров А.В. Особенности оценки заключений судебно-медицинских экспертиз по «медицинским» делам // Медицинская экспертиза и право. 2013. № 5. С. 8–10.
  27. Иорданишвили А.К., Толмачев И.А., Музыкин М.И., и др. Профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи при стоматологической реабилитации взрослых пациентов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2016. № 1. С. 50–55.
  28. Ягмуров М.О., Толмачев И.А., Иорданишвили А.К. Нерешенные вопросы клинико-экспертной характеристики содержания медицинской документации пациентов с повреждением мягких тканей лица и лицевого черепа в сочетании с сотрясением головного мозга // Институт стоматологии. 2021. № 4. С. 20–25.
  29. Борисова Э.Г., Толмачев И.А., Ягмуров Х.О. Экспертный анализ дефектов и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантации // Здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19, № 10. С. 282–284.
  30. Борисова Э.Г., Грига Э.С., Ягмуров Х.О. Влияние неврологических осложнений, возникших после стоматологических вмешательств, на качество жизни пациентов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2018. № 1. С. 18–21.
  31. Мойсейчук С.Н. О критериях экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов // Актуальные вопросы судебной медицины: сборник научных трудов под ред. Г.А. Пашиняна. Москва, 2004. С. 34–36.
  32. Владыченкова Н.Д. Последствия врачебных ошибок при ненадлежащем оказании стоматологической помощи // Медицинское право. 2008. № 3. С. 35–40.
  33. Попова Т.Г. О необходимости разработки критериев экспертной оценки неблагоприятных исходов в стоматологии // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. № 3. С. 27–30.
  34. Попова Т.Г. Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения: Дис. ... докт. мед. наук. Москва, 2008. 284 с.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2022

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 60835 выдано 09.09.2021 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 – 59181 выдано 03.09.2014 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах