К проблеме смерти детей от закрытия дыхательных путей инородным предметом: экспертное наблюдение

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Один из самых распространённых и очень важных, с точки зрения клинической медицины, видов механической асфиксии является обтурационная, в том числе инородными телами [1–4]. Инородные тела проникают в дыхательные пути всегда неожиданно, и, если не происходит немедленного восстановления проходимости дыхательных путей, наступление летального исхода становится неизбежным. Однако актуальность проблемы состоит ещё и в том, что данная патология является преимущественно детской [5, 6]. Особую группу риска представляют дети в возрасте до 3 лет.

В специальной литературе информация о случаях смерти детей от механической асфиксии в результате закрытия дыхательных путей инородными предметами немногочисленна и отрывочна [7, 8], им посвящено небольшое количество работ русскоязычных авторов, несмотря на то, что социальная значимость этой проблемы велика.

Ввиду анатомо-физиологических особенностей детей раннего возраста верхние дыхательные пути инородными телами практически не обтурируются. Большая часть инородных тел у детей попадает в трахею и бронхи [9].

Представляем экспертное наблюдение случая асфиксии, развившейся у ребёнка в результате закрытия верхних дыхательных путей инородным предметом.

ЭКСПЕРТНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Обстоятельства травмы

Труп ребёнка 1,5 лет обнаружен на диване в комнате. До этого ребёнок находился в квартире с матерью, играл в одной из комнат квартиры с набором «Дорожные знаки», состоящим из нескольких десятков мелких предметов. Неожиданно ребёнок захрипел, начал задыхаться и подбежал к матери. Мать, заподозрив, что ребёнок вдохнул инородный предмет, открыла ему рот и попыталась достать предмет. Ей это не удалось. Не помогли и прибежавшие соседи. Из горла у мальчика стала капать кровь, он периодически делал вдохи. Бригада скорой помощи прибыла на место происшествия через 5 мин с момента вызова. Примерно за 2 мин до её приезда малыш перестал дышать. Инородное тело бригада скорой помощи в дыхательных путях ребёнка не обнаружила. Реанимационные мероприятия эффекта не дали.

Результаты судебно-медицинского исследования трупа

При судебно-медицинском исследовании трупа ребёнка установлено, что мягкие ткани в области входа в гортань выглядят увеличенными в объёме, отёчные, с множественными рассеянными пылевидными и точечными тёмно-красными кровоизлияниями. Во входе в гортань расположено инородное тело из полимерного материала жёлтого цвета (рис. 1).

 

Рис. 1. Расположение инородного предмета (части игрушки «дорожный знак») в дыхательных путях ребёнка.

Fig. 1. Location of the foreign body (parts of the toy “road sign”) in the respiratory tract of a child.

 

Инородное тело имело основание в виде округлой площадки диаметром 1,3 см, высотой 0,2 см. От основания в центральной части отходила стойка цилиндрической формы высотой 1,5 см, диаметром 0,3 см; верх её неровный, приплюснут и производит впечатление, что часть игрушки откушена (рис. 2).

 

Рис. 2. Инородный предмет, изъятый из дыхательных путей ребёнка.

Fig. 2. Foreign object removed from the respiratory tract of the child.

 

Основание инородного тела «лежит» на голосовых связках, полностью перекрывая просвет дыхательных путей, а стойка расположена между голосовыми связками. В гортани, трахее и крупных бронхах небольшое количество прозрачной бесцветной слизистой жидкости. Слизистые оболочки гортани, трахеи и крупных бронхов бледно-жёлтого цвета, гладкие, влажные, без видимых дефектов и кровоизлияний. Обнаружено острое вздутие лёгких, отёк головного мозга, полнокровие внутренних органов, мелкоочаговые кровоизлияния в толще мягких тканей головы, под пристеночной плеврой.

Результаты гистологического исследования

При судебно-гистологическом исследовании установлены кровоизлияния без воспалительно-клеточной реакции в «мягких тканях из области входа в гортань», очаговая эмфизема и отёк лёгких, кровоизлияния в лёгочной ткани. Полнокровие сосудов тканей гортани и лёгких.

Судебно-медицинский диагноз: механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей инородным телом (наличие инородного тела в области голосовых связок, полностью перекрывающего просвет входа в гортань; острое вздутие лёгких, кровоизлияния в мягких тканях из области входа в гортань, очаги острой эмфиземы лёгочных альвеол, кровоизлияний в лёгочной ткани, признаки быстро наступившей смерти).

ОБСУЖДЕНИЕ

Работу судебно-медицинского эксперта зачастую затрудняют отсутствие клинических данных и обстоятельств произошедшего, сложности в трактовке результатов исследования. В тех случаях, когда взрослые присутствуют при аспирации инородного тела ребёнком, фиксируются дыхательная недостаточность с цианозом лица, задержкой дыхания, последующим приступообразным непродуктивным кашлем, что свидетельствует о существующей угрозе асфиксии.

В механизме наступления смерти важную роль играют:

1) механизм нарушения дыхания (инородный предмет полностью перекрывает дыхательные пути);

2) обтурация дыхательных путей в результате отёка мягких тканей при фиксации небольшого инородного тела в области голосовых связок;

3) рефлекторный механизм (инородный предмет раздражает рефлекторные зоны дыхательных путей, что приводит к рефлекторной остановке сердца);

4) инфекционный механизм (инородный предмет в дыхательных путях вызывает воспалительные изменения в стенке трахеобронхиального дерева с возможным распространением процесса и переходом его в хроническую форму).

Вариабельность механизмов наступления смерти объясняет молниеносное событие в одних случаях, смерть в течение нескольких минут ― в других, а также отсроченную гибель через длительный промежуток времени (дни и даже месяцы) после первичного эпизода обтурации [9–11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведённое наблюдение дополняет сведения об относительно редком механизме наступления смерти детей от закрытия верхних дыхательных путей небольшим инородным телом с последующей окончательной обтурацией голосовой щели в результате острого отёка мягких тканей в зоне контакта с инородным телом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Вклад авторов. О.С. Лаврукова ― концепция исследования, получение и анализ данных, написание статьи; А.Ю. Поляков, Р.Ф. Берая ― дизайн исследования, получение и анализ данных, написание статьи; В.Л. Попов ― концепция исследования, внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты исследования, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The work was carried out on the initiative of the authors without attracting funding.

Competing interests. The authors declare that there are no clear and potential conflicts of interest related to the content of this article.

Authors’ contribution. O.S. Lavrukova ― a significant contribution to the concept of research, to the acquisition and analysis of data, to the writing of the article; A.Yu. Polyakov, R.F. Beraya ― a significant contribution to the design of the study, to the acquisition and analysis of data, to the writing of the article; V.L. Popov ― a significant contribution to the concept of the study, making a significant (important) revision to the manuscript in order to increase the scientific value of the article. All authors approved the final version of the article before publication, agreed to be responsible for all aspects of the work, implying proper study and resolution of issues related to the accuracy or integrity of any part of the work.

Об авторах

Ольга Сергеевна Лаврукова

Петрозаводский государственный университет

Email: olgalavrukova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0620-9406
SPIN-код: 6395-8638

к.м.н., доцент

Россия, 185910, Республика Карелия, Петрозаводск, пр-т Ленина, д. 33

Алексей Юрьевич Поляков

Бюро судебно-медицинской экспертизы

Email: polyakowalexey@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0067-8850

MD

Россия, 185910, Республика Карелия, Петрозаводск, пр-т Ленина, д. 33

Роман Федорович Берая

Бюро судебно-медицинской экспертизы

Email: beraya_rf@zdrav10.ru
ORCID iD: 0000-0002-1475-3949
Россия, 185910, Республика Карелия, Петрозаводск, пр-т Ленина, д. 33

Вячеслав Леонидович Попов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vlpopov1938@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7058-9541
SPIN-код: 1927-0222

д.м.н., профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы