Ретроспективный судебно-медицинский анализ динамики показателей смертности при суицидах

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Увеличение числа завершённых суицидов, связанных со множеством факторов риска ― медицинских, социальных, экономических, правовых и др., вызывает озабоченность во многих странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно около 1 млн человек кончают жизнь самоубийством (данные 2019 года). Если учитывать, что официальная статистика отражает только явные и подтверждённые случаи суицида, то показатели смертности от завершённого суицида, на самом деле, превышают это число: более 4 млн человек ежегодно лишают себя жизни [1–3].

Случаи завершённого суицида в группах обоих полов, по данным разных исследователей, значительно различаются [4–7]. Эти отличительные особенности отчётливо прослеживаются в показателях смертности в разных возрастных группах при выборе способа совершения суицида [8].

В Узбекистане завершённые суициды также признаны социально-медицинской проблемой, которая отрицательно воздействует на демографические показатели. Это подтверждается и значительным количеством экспертиз завершённых случаев суицида.

Цель исследования ― изучить гендерные особенности показателей смертности при завершённом суициде.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В процессе исследования изучены абсолютные и относительные показатели смертности в разрезе гендерной принадлежности суицидентов.

Анализ показателей смертности проведён методом ретроспективного статистического анализа сведений из официальных отчётов о деятельности судебно-медицинских учреждений страны за период 1992–2019 гг. Всего за исследуемый период проведено 49 924 экспертизы, связанных с суицидами (табл. 1). Относительные показатели смертности от суицидов рассчитывались на 100 000 населения. Данные показатели рассчитаны для обоих полов раздельно.

 

Таблица 1. Распределение смертельных суицидов по годам, абс. / Table 1. Distribution of fatal suicides by year, abs.

Год	Суициды	Насильственная смерть	Всего трупов
1992	1253	7340	9862
1993	1335	6950	9842
1994	1157	6650	9862
1995	1373	7099	11 031
1996	1723	8074	12 687
1997	1784	8023	12 011
1998	1761	7740	11 724
1999	1840	8275	12 208
2000	2080	8610	12 863
2001	1988	8706	12 960
2002	1745	8552	12 885
2003	1493	7836	11 976
2004	1447	8324	12 218
2005	1410	9013	13 734
2006	1482	8647	13 151
2007	1420	8497	12 539
2008	1397	8163	11 979
2009	1604	8266	12 092
2010	1628	8104	12 435
2011	1802	8538	12 972
2012	1991	8588	13 072
2013	2028	8345	12 913
2014	2243	8769	14 016
2015	2413	9414	14 809
2016	2576	9597	15 230
2017	2384	9674	15 236
2018	2255	9041	14 366
2019	2312	8879	13 743
Всего	49 924	233 714	354 416

 

Для исследования демографические показатели населения по общему количеству и полу запрошены из Государственного комитета статистики Республики Узбекистан за соответствующий период времени.

В связи с вышеизложенным изучены данные протоколов заключений судебно-медицинских исследований трупов, других видов судебно-медицинских документов (результаты гистологических, химических, биологических и медико-криминалистических исследований). В процессе исследования изучались данные постановлений о возбуждении уголовных дел, обстоятельствах дела, осмотре места происшествия и трупа на месте его обнаружения, а также данные медицинских документов (истории болезни, медицинские карты и др.) и других следственных действий при смерти в медицинских учреждениях.

При всестороннем многофакторном анализе полученных данных использовали ретроспективный анализ, логический, диалектический, сравнительный методы, а также сбор и изучение единичных фактов, монографического описания и статистические методы.

Статистическая обработка полученного цифрового материала произведена нами с помощью электронных таблиц Excel 2003 Microsoft Offiсе; применён z-критерий с вычислением средних ошибок для средних арифметических (M±m). Степень достоверности различия вычисляли на основании определения критерия Стьюдента (t), затем определяли вероятность (р) возможной ошибки. Достоверными считались различия при 0,01≤ р ≤0,05.

Данные обработки представлены в виде сводных таблиц, графиков и диаграмм.

Полученные на основе статистического анализа результаты проанализированы по структуре, интенсивности, динамике, распространённости и региональности.

Авторы полагают, что данный материал не подлежит рассмотрению этической комиссией.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Абсолютное количество случаев завершённых суицидов (абсолютный показатель смертности)

За исследуемый период всего было проведено 354 416 судебно-медицинских исследований трупов: завершённые суициды составили 14,0% (49 924) от общего числа экспертиз трупов и 21,4% (233 714) всех случаев насильственной смерти. Изменение абсолютного показателя смертности в динамике (ежегодно) исследованного периода было волнообразным, при этом отмечалась цикличность смены состояний ― подъёма, спада, стагнации. Продолжительность цикла, темпы движения (подъём и спад) были неравномерными. Цикличная смена состояния абсолютного количества случаев завершённых суицидов особенно заметна на фоне равномерного роста численности населения за этот период.

В 1992 г. выявлено 1253 случая завершённого суицида, принятого за нулевую отметку. После незначительного прироста в 1993 г. (n=1335; 6,4%) в 1994 г. отмечался спад на 7,7%. В период с 1995 г. (n=1373) по 2000 г. (n=2080) наблюдается поступательный рост абсолютного показателя (подъём первой волны) с пиком подъёма показателя на 66,7% в 2000 г. В период с 2001 г. (n=1988) до 2008 г. (n=1397) отмечался устойчивый спад показателя на 11% по сравнению с 1992 г. С 2009 г. (n=1604) наблюдается подъём второй волны с пиком в 2016 г. (n=2576) ― 105% по сравнению с 1992 г. (р ≤0,001). В последующие годы отмечался спад показателя смертности: так, в 2019 г. он уменьшился на 10,3% по сравнению с 2016 г. (рис. 1).

 

Рис. 1. Сравнительный анализ динамики абсолютных показателей смертности от суицидов и роста численности населения. / Fig. 1. Comparative analysis of the dynamics of absolute suicide mortality rates and population growth.

 

На динамику показателя общей численности населения абсолютный показатель смертности от суицидов прямого влияния не оказал. Так, в 1992 г. показатель численности населения был равен 21 106 213 чел., а в 2019 г ― 33 255 538 чел., ежегодный прирост составил 2,0–2,3%, общий прирост за эти годы ― 57%.

Абсолютные показатели смертности от суицида по половой принадлежности

Анализ абсолютного количества случаев смерти от суицида по половой принадлежности выявил явное преобладание суицидентов в группе мужчин ― 33 888 против 16 036 в группе женщин, что составило 67,9 и 32,1% соответственно. Соотношение абсолютного количества случаев завершённого суицида в группе мужчин и женщин было примерно 2:1.

Это соотношение в разрезе годов значительно не отличалось и менялось лишь в отдельные годы. Так, в 2005 г. число суицидентов среди мужчин увеличилось в соотношении 3,0:1,0, а в 2011 и 2019 гг. этот разрыв несколько сократился ― до 1,5:1,0. В другие годы соотношение полов среди суицидентов сохранялось близко к установленному среднему значению (р ≤0,001); рис. 2.

 

Рис. 2. Динамика абсолютного показателя смертности по половой принадлежности суицидентов. / Fig. 2. Dynamics of the absolute mortality rate by gender of suicides.

 

Проведён раздельный анализ абсолютного показателя смертности в группе мужчин по годам. В 1992 г. этот показатель был самым низким (n=799), и он принят за нулевую точку. В период с 1993 по 2001 г. выявлен подъём показателя (n=1435 в 2001 г.) ― увеличение на 79,5% относительно 1992 г. С 2002 г. отмечен интенсивный спад показателя, который длился по 2008 г. (n=945) ― уменьшение на 35% относительно 1992 г. В 2009 г. начался подъём второй волны, который длился по 2016 г., когда отмечался пик его увеличения на 114% относительно 1992 г. В 2017 г. вновь начался спад показателя, который продолжался до 2019 г.: так, в 2017 г. показатель уменьшился на 16% относительно 1992 г. (р ≤0,001).

Как указывалось ранее, на динамику показателя общей численности населения изученные показатели смертности от суицидов прямого влияния не оказали. Так, в исследованный период времени прирост доли мужского населения превысил 60% (в 1992 г. ― 10 443 848 чел., в 2019 г. ― 16 710 577 чел.); рис. 3.

 

Рис. 3. Динамика абсолютного показателя смертности в группе мужчин. / Fig. 3. Dynamics of the absolute mortality rate in the group of men.

 

В группе женщин в 1992 г. имели место 454 случая завершённого суицида: показатель принят за нулевую точку. В 1993 г. выявлен рост показателя на 15% относительно 1992 г. В 1994 г. выявлен пик спада (n=327) ― уменьшение на 28% относительно 1992 г. В период с 1995 по 2000 г. отмечен подъём показателя: так, в 2000 г. отмечался прирост показателя на 40% (n=645) относительно 1992 г. С 2001 г. по 2005 г. наблюдался спад показателя: снижение показателя в 2005 г. на 22,5% относительно 1992 г. В период с 2006 по 2016 г. имел место подъём второй волны: показатель достиг пика увеличения в 2016 г. (n=871) ― увеличение на 147% относительно 1992 г. В 2017–2019 гг. наблюдалась неравномерная динамика изменения показателя то в виде скачкообразного подъёма, то спада (р ≤0,001).

Группа женщин составила 50,06% от общего количества населения. За указанный период времени прирост лиц женского пола населения составил 55%: так, в 1992 г. показатель по республике составил 10 662 365 человек, в 2019 г. ― 16 544 961 (рис. 4).

 

Рис. 4. Динамика абсолютного показателя смертности в группе женщин. / Fig. 4. Dynamics of the absolute mortality rate in the group of women.

 

Относительные показатели смертности от суицида по половой принадлежности

Относительные показатели смертности (частоты) рассчитаны на 100 000 населения. Усреднённый относительный показатель смертности в результате суицидов за указанный период составил 6,6, однако ежегодные показатели значительно различались. В частности, в 1994 г. этот показатель был самым низким ― 5,0. С 1995 г. по 2000 г. наблюдается подъём показателя в течение всего рассматриваемого периода с пиком подъёма в 2000 г. (8,4). С 2001 г. отмечается спад первой волны, который длится по 2008 г. (5,1). С 2009 г. по 2016 г. ― подъём второй волны с пиком подъёма в 2016 г. (8,0). С 2017 г. по 2019 г. вновь произошёл спад показателя (р ≤0,001); рис. 5.

 

Рис. 5. Динамика относительного показателя смертности. / Fig. 5. Dynamics of the relative mortality rate.

 

Усреднённый относительный показатель смертности в группе мужчин равен 9,0, и в разрезе рассматриваемого периода имеет свои особенности. В частности, в 1992 и 2008 гг. значения показателей были минимальными ― 7,5 и 6,9 соответственно; максимальные показатели имели место в 2000 и 2016 гг. ― 11,5 и 10,7 соответственно.

В группе женщин усреднённый относительный показатель смертности был равен 4,2 и значительно различался по годам: так, в 1994 и 2005 гг. зафиксированы минимальные значения показателей ― 2,9 и 2,7 соответственно, максимальные ― в 2000 и 2015 гг. ― 5,1 и 5,7 соответственно (рис. 6).

 

Рис. 6. Динамика относительного показателя смертности вследствие суицида по половой принадлежности суицидентов. / Fig. 6. Dynamics of the relative mortality rate in the context of the sex of suicides.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели самоубийств зависят от страны, региона и половой принадлежности. Так, по суициду мужчины вдвое опережают женщин (12,6 на 100 тыс. у мужчин и 5,4 на 100 тыс. у женщин). При этом, согласно обзору ВОЗ (2019), самые высокие показатели самоубийств среди женщин характерны для стран с низким/ниже среднего уровнем дохода (7,1 на 100 тыс.), а мужчины, как правило, больше прибегают к самоубийству в странах с высоким уровнем дохода (16,5 на 100 тыс.). По мнению исследователей, причинами этого являются низкая толерантность мужчин к суицидам, неумение, в отличие от женщин, обращаться за помощью к окружающим [9–11]. В частности, соотношение полов (мужчин и женщин) было следующим: в Уганде ― 3,4:1 [12], аналогичные соотношения в Австралии [9], России [2, 3], Белоруссии [13, 14].

Суицид, как правило, это осознанный, целенаправленный акт аутоагрессии, т.е. лишения себя жизни. Вместе с тем суицид признаётся многофакторной социально-медицинской проблемой. Однако результаты анализа динамики показателей смертности от суицидов свидетельствуют о том, что суициды как явление имеют свои закономерные особенности развития ― циклическую смену состояний показателей (подъём, спад, волнообразное течение), характеризующуюся определённой периодичностью и постоянством (стабильность возникновения явления в масштабах страны).

Постоянство явления

Постоянство явления характеризуется относительной стабильностью показателей суицидов в пределах определённого диапазона в масштабах страны или конкретного региона: отмечаются из года в год и имеют закономерность по следующим параметрам: количество, сезонность, возрастные группы, гендерные особенности.

Абсолютное количество суицидов за исследуемый период времени составило 49 924 случая, в стране ежегодно происходило в среднем 1849 случаев суицида. Минимальное количество случаев суицида (n=1157) имело место в 1992 г., максимальное (n=2567) ― в 2016 г.

По данным мировой статистики, а также по результатам ряда исследований [5, 6, 8, 15], мужчины чаще лишают себя жизни самоубийством, чем женщины. По результатам нашего исследования, за исследованный период 33 888 мужчин совершили акт самоубийства. Усреднённый ежегодный абсолютный показатель смертности составил 1255, минимальное значение показателя ― 817 ― было в 1993 г., максимальное ― 1705 ― в 2016 г.

В группе женщин зафиксировано 16 036 случаев суицида, при этом ежегодный усреднённый показатель составил 594 случая, минимальное значение показателя ― 327 ― было в 1994 г., максимальное ― 871 ― в 2016 г.

Относительные показатели. ВОЗ предложена шкала оценки величины относительного показателя смертности, который рассчитывается на 100 тыс. населения. В рамках этой шкалы выделяют три уровня частоты самоубийств: низкий (до 10 случаев на 100 тыс. населения), средний (10–20 случаев), высокий, или критический (>20 случаев) [6, 11].

В Узбекистане за исследованный период усреднённый относительный показатель смертности составил 6,6 на 100 тыс. населения, при этом минимальное значение показателя (5,1) выявлено в 1994 г., максимальное (8,4) ― в 2000 г. Второй пик подъёма показателя был в 2016 г. (8,0). Таким образом, Узбекистан в указанный период времени входил в группу стран с низким уровнем суицидов.

Следует отметить, что в группе мужчин усреднённый показатель частоты смерти от суицидов зафиксирован на уровне 9,0, его минимальное значение (7,3) ― в 1992 и 2007 гг., максимальное (11,5) ― в 2000 г. В 2016 г. показатель зафиксирован на уровне 10,7 случаев. Таким образом, в 2000 и 2016 гг. показатель частоты смерти от суицидов среди мужчин соответствовал среднему уровню по классификации ВОЗ.

В группе женщин усреднённый относительный показатель смертности составил 4,2. Минимальное значение показателя (2,9) отмечено в 1994 г., максимальное (5,7) ― в 2015 г. В исследованный период времени соотношение полов (мужчин-женщин) составило ~2:1, причём в течение всего промежутка времени среди суицидентов преобладали мужчины.

Приведённые выше абсолютные и относительные показатели смертности от суицидов позволяют сделать заключение о характере состояния этого явления в Узбекистане как постоянного и устойчивого.

Цикличность

Это циклическая смена состояния явления в виде подъёма и спада ― волны ― с определённой последовательностью и периодичностью цикла.

Результатами нашего исследования выявлена указанная циклическая смена состояния показателей смертности в виде волнообразного подъёма и спада: так, первый период спада пришёлся на 1992–1994 гг., первый период повышения отмечался в 1995–2000 гг.; второй спад начался в 2001 г. и продолжался до 2008 г., второй период повышения имел место в 2009–2016 гг., достигнув пика в 2016 г.; в 2017–2019 гг. отмечен третий период спада.

По результатам исследования, циклы спада и подъёма показателей смертности отмечались с интервалом ~15 лет. Постоянство и цикличность изменений абсолютных и относительных показателей смертности всего населения страны (общее количество, по возрасту, по половой принадлежности) за продолжительный период времени (27 лет) позволяют констатировать наличие закономерности динамики этих изменений.

Установленные особенности динамики показателей смертности при суицидах требуют пересмотра традиционного отношения к факторам риска завершённых суицидов. Согласно данным специальной литературы, наиболее важными признаются экономические, социальные и медицинские факторы, однако результаты нашего исследования свидетельствуют об относительности общепринятых представлений о причинах возникновения суицидов.

Несмотря на то, что в течение 27 лет в Узбекистане происходили значительные изменения населения по общему количеству, этническому составу, половой принадлежности и возрастным группам, показатели характеристики и динамики завершённых суицидов оставались практически постоянными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные результаты исследования завершённых суицидов в Узбекистане за период 1992–2019 гг. позволяют утверждать, что самоубийства как явление имеют свои закономерные особенности развития. В частности, относительное постоянство в пределах определённого диапазона абсолютных и интенсивных показателей суицида как в целом, так и в разрезе пола и возрастных групп, а также цикличность ― смена состояний показателей (подъём, спад, волнообразное течение), характеризуемая определённой периодичностью. Необходимо отметить, что изменения, имевшие место в Узбекистане за исследованный период (в социальной и экономической сфере; демографические изменения, в том числе увеличение количества населения на 57%), не оказали существенного влияния на особенности развития завершённых суицидов.

Результаты исследования подтвердили тенденцию гендерных особенностей суицидов, отмеченную и другими исследователями различных стран: преобладание мужчин среди суицидентов, соотношение полов ~2:1. Примечательным является постоянство этого соотношения в течение всего промежутка исследованного периода времени.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: К.А. Махсумонов ― сбор данных; К.А. Махсумонов, З.А. Гиясов ― написание текста рукописи; З.А. Гиясов, И.И. Бахриев, Ш.Э. Исламов ― научное редактирование рукописи, рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. К.А. Makhsumkhonov ― data collection; К.А. Makhsumkhonov, Z.A. Giyasov ― manuscript writing; Z.A. Giyasov, I.I. Bakhriev, Sh.E. Islamov ― critical manuscript revision for important intellectual content, review and final manuscript approval.

Об авторах

Зайнитдин Асомутдинович Гиясов

Ташкентская медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: giyasov491@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4637-3526

д.м.н., профессор

Узбекистан, 100109, Ташкент, ул. Фароби, д. 2

Кулфиддинхон Азамхонович Махсумхонов

Центр развития профессиональных квалификаций медицинских работников

Email: kmakhsum73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2582-9013

к.м.н.

Узбекистан, Ташкент

Иброхим Исомуддинович Бахриев

Ташкентская медицинская академия

Email: ibragim.bakhriev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3022-3489

к.м.н., доцент

Узбекистан, 100109, Ташкент, ул. Фароби, д. 2

Шавкат Эрйигитович Исламов

Самаркандский государственный медицинский университет

Email: shavkat.islamov.1972@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1758-2513

д.м.н., доцент

Узбекистан, Самарканд

Список литературы

Дополнительные файлы