Характер поражения структуры позвоночника и спинного мозга при сочетанной тупой травме

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Позвоночно-спинномозговые повреждения (ПСМП) в структуре травм скелета составляют в среднем от 6,3 до 26%. Инвалидность в результате ПСМП варьирует от 60 до 100%, а летальность при этом составляет в среднем до 7% на догоспитальном этапе и от 8 до 58,3% в стационаре [1–6]. Около 70,1–88,6% составляют закрытые ПСМП. Различают переломы тел дужек, отростков и вывихи позвонков. Повреждения спинного мозга бывают в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, размозжений и отрывов. Основными причинами ПСМП являются дорожно-транспортные происшествия (36–43%), в основном столкновения пешеходов с различными видами легковых автомобилей, падения с высоты (24,2–63,2%), ныряние на мелководье (3–32%) и удары тупым твердым предметом [7–11].

Несмотря на актуальность ПСМП для всех отраслей медицины, судебно-медицинские аспекты этой травмы изучены недостаточно. В частности, не выяснены особенности формирования и морфология ПСМП в зависимости от механогенеза травмы [12, 13]. В связи с этим проблема изучения особенностей формирования ПСМП привлекает внимание исследователей по всему миру.

Цель исследования — изучить характер и особенности формирования повреждений структуры различных отделов позвоночника и спинного мозга при сочетанной тупой травме и оценить механизм травмы этих структур.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исходя из цели работы и поставленных задач, исследования проведены в нижеследующих группах.

1. Выполнена судебно-медицинская экспертиза 82 трупов лиц, погибших от сочетанной политравмы в результате падений с высоты. Возраст пострадавших в 80 случаях — от 16 до 84 лет. Среди погибших — мужчин 64, женщин 18. Высота падений варьировала от нескольких до десятков метров. Обстоятельства падений: падения из окон и с крыш 4–5- и 6–8-этажных домов — 79, падения со столба — 1, с карусели — 1, с орехового дерева — 1. В 48 случаях смерть пострадавших наступила на месте травмы, в остальных 34 наблюдениях — в стационарах.
2. Проведен анализ результатов судебно-медицинских экспертиз трупов 172 лиц, погибших при столкновениях с движущимися автомобилями. Среди погибших мужчин 135, женщин — 37. Возраст пострадавших от 16 до 84 лет. В 140 случаях столкновения пешеходов произошли с современными легковыми автомобилями, из них наиболее часто (66 случаев) с автомобилями современных марок (Uz-Daewoo, Нексия), в 21 — с легковыми автомобилями старых марок, в 3 случаях марка легковых автомобилей не установлена. По материалам предварительного дознания (следствия), в большинстве случаев столкновения были передними и переднекраевыми.
3. Проведена судебно-медицинская экспертиза 61 трупа лиц — водителей легковых автомобилей, погибших при дорожно-транспортных происшествиях. Среди погибших водителей мужчин было 60, женщин — 1. Возраст пострадавших от 17 до 65 лет. Летальность в 47 случаях наступила на месте травмы, в остальных 14 наблюдениях пострадавшие водители погибали в лечебно-профилактических учреждениях.

В наблюдениях каждой группы обстоятельства травмы были установлены по данным катамнеза, протоколов осмотра места происшествия, постановлениям о назначении судебно-медицинской экспертизы, в ряде случаев — по данным материалов дела. Выводы заключений судебно-медицинской экспертизы трупов основывались на данных медицинских карт, характере повреждений органов и тканей, данных судебно-гистологического и судебно-химического исследований, в отдельных случаях — на результатах медико-криминалистического исследования тканей и органов. При дорожно-транспортных происшествиях учтены также результаты судебно-автотехнической и комплексной экспертизы. Для изучения характера и особенностей формирования повреждений структуры использовали наиболее распространенные клинико-морфологические классификации повреждений головы, ПСМП и переломов костей конечностей.

В процессе статистической обработки результатов исследований в рамках вариационной статистики проведен корреляционно-регрессионный анализ; определяли t-критерий, минимальную ошибку (m) и достоверность различия (р) между показателями.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Совокупность повреждений у лиц, пострадавших при падениях с высоты, отличается тяжестью и наиболее часто (65 случаев из 82) характеризуется формированием сочетанной травмы (СТ) трех и более частей тела. Изолированная черепно-мозговая травма (ЧМТ) выявлена лишь в 5 случаях, СТ двух частей тела — в 11.

В 68,5% случаев (56/82 наблюдений) у пострадавших при падениях с высоты в составе СТ наблюдалась тяжелая ЧМТ, которая часто сопровождалась переломами костей черепа (36/56). ЧМТ почти во всех случаях (52/56) сочеталась с травмой более 2 частей тела.

В составе СТ при падениях ПСМП отмечались в 41,5% (34/82) случаев. ПСМП часто сочетались с травмой головы, груди, живота и конечностей (6 случаев), груди и живота (7 случаев), головы, груди, живота, таза и конечностей (6 случаев). ПСМП нередко охватывали 2 и более частей позвоночника и по локализации характеризовались следующим образом: шейно-затылочная травма (С₁–С₂) — 4 случая, травма нижнего шейного отдела (С₃–С₇) — 9, верхнего грудного отдела (Т₁–Т₄) — 5, нижних грудных — 8, поясничных (L₁–L₂ и L₃–L₅) — 3 и 8 соответственно. В 20 случаях из 34 отмечены компрессионные переломы позвонков, ротационные — в 7, дистракционные переломы — в 3. В 3 случаях имел место полный отрыв спинного мозга в шейном (2 случая) и грудном (1 случай) отделах (табл. 1). Следует отметить, что ПСМП как отдельные повреждения при падениях могут наблюдаться при любом варианте приземления, однако компрессионные переломы позвоночника являлись результатом падений на ноги.

 

Таблица 1. Характеристика повреждений позвоночно-спинного мозга при падениях с высоты

Table 1. Characteristics of vertebral-spinal injuries when falling from height

Локализация ПСМП	Частота встречаемости
Шейно-затылочная травма	-
Верхнешейные позвонки (С1–2)	4
Нижнешейные позвонки (С3–7)	9
Верхнегрудные позвонки (Th1–6)	5
Нижнегрудные позвонки (Th7–12)	8
Поясничные позвонки	8
СТ шейных и грудных позвонков	-
СТ шейных и поясничных позвонков	-
СТ грудных и поясничных позвонков	-
Всего	34 (41,5%)

Примечание. ПСМП — позвоночно-спинномозговые повреждения; СТ — сочетанная травма.

Note. ПСМП — spinal cord injuries; СТ — concomitant injury.

 

Разработана следующая модель выявления наиболее значимого элемента ПСМП при падениях с высоты по показателям таблицы:

f(x₁) = 0, f(x₂) = 4, f(x₃) = 9, f(x₄) = 5, f(x₅) = 8, f(x₆) = 8, f(x₇) = 0, f(x₈) = 0, f(x₉) = 0,

$\underset{x_i}{\max }\left\{f\right(x_1),f(x_2\left)\mathrm{,...,}f\right(x_9\left)\right\}=f\left(x_3\right)+f\left(x_4\right)+f\left(x_5\right)+f\left(x_6\right)=30$

Из уравнения (1) видно, что в случае падений с высоты в структуре ПСМП преобладают травмы структуры нижнешейных, грудных и поясничных позвонков и, соответственно, спинного мозга (t=0,0626, p=0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

У пешеходов, получивших травму при столкновениях с автомобилями, ушибы и переломы костей черепа составили 3,5%, в 93 случаях у погибших имела место СТ частей тела с переломами костей конечностей (50,4%), в остальных 47,1% отмечена СТ головы, груди, живота, позвоночника и таза. При данном виде травмы наиболее часто у погибших имела место СТ двух и более частей тела с переломами костей конечностей, что отличает ее от других видов тупой травмы.

У пешеходов-пострадавших в 43 (25%) случаях выявлены такие ПСМП, как компрессионно-взрывчатые переломы позвоночников (6/43), дистракционные и ротационные переломы (37/34). Переломы позвонков часто (23 случая) наблюдались между позвонками, при этом в 17 случаях при ПСМП имел место полный отрыв спинного мозга на уровне переломов структуры позвонков. Локализация ПСМП приводится в табл. 2.

 

Таблица 2. Локализация повреждений позвоночно-спинного мозга у пешеходов при столкновениях с автомобилями

Table 2. Localization of vertebral-spinal injuries in pedestrians who collided with cars

Локализация ПСМП	Частота встречаемости
Шейно-затылочная травма	2
Верхнешейные позвонки (С1–2)	5
Нижнешейные позвонки (С3–7)	13
Верхнегрудные позвонки (Th1–6)	8
Нижнегрудные позвонки (Th7–12)	2
Поясничные позвонки	3
СТ шейных и грудных позвонков	7
СТ шейных и поясничных позвонков	1
СТ грудных и поясничных позвонков	2
Всего	43 (25%)

Примечание. ПСМП — позвоночно-спинномозговые повреждения; СТ — сочетанная травма.

Note. ПСМП — spinal cord injuries; СТ — concomitant injury.

 

Из табл. 2 видно, что у пешеходов преобладали ПСМП в нижнешейном (13/43), верхнегрудном (8/43) отделах и СТ шейного и грудного отделов (7/43). В составе ПСМП шейного отдела нередко отмечались шейно-затылочная травма и повреждения структуры С_1–2, что отличалось от ПСМП, формируемых при падениях. Кроме того, переломы позвонков в грудопоясничных отделах имели ротационный и дистракционный характер, сопровождались травматизацией отростков, преимущественно задних.

Выявление самого значимого элемента среди показателей табл. 2 производили по следующей модели:

f(x₁) = 2, f(x₂) = 5, f(x₃) = 13, f(x₄) = 8, f(x₅) = 2, f(x₆) = 3, f(x₇) = 7, f(x₈) = 1, f(x₉) = 2,

$\underset{x_i}{\max }\left\{f\right(x_1),f(x_2\left)\mathrm{,...,}f\right(x_9\left)\right\}=f\left(x_3\right)=13$ (2)

Из уравнения (2) видно, что переломы нижнего шейного (С_3–7) и верхнего отдела грудных позвонков (Th_1–6) чаще всего наблюдаются у пострадавших при падениях с высоты (t=0,636; p <0,05).

Совокупность повреждений у водителей при данном виде автотравмы характеризовалась чаще всего формированием СТ головы, груди и живота (50%).

ПСМП у пострадавших водителей отмечены в 14,5% случаев и характеризовались шейно-затылочной травмой (3/9), переломами верхнешейных и нижнешейных позвонков с полным отрывом спинного мозга (2/9), переломами 4–5–6-го грудных позвонков с ушибом спинного мозга и разрывом связок (2/9) и 4–5-го поясничных позвонков с ушибом мозга (1/9) (табл. 3).

 

Таблица 3. Локализация повреждений позвоночно-спинного мозга у водителей при внутрисалонной автотравме

Table 3. Localization of vertebral -spinal injuries in drivers who met with in-vehicle accident

Локализация ПСМП	Частота встречаемости
Шейно-затылочная травма	3
Верхнешейные позвонки (С1–2)	1
Нижнешейные позвонки (С3–7)	1
Верхнегрудные позвонки (Th1–6)	2
Нижнегрудные позвонки (Th7–12)	0
Поясничные позвонки	1
СТ шейных и грудных позвонков	1
СТ шейных и поясничных позвонков	0
СТ грудных и поясничных позвонков	0
Всего	9 (14,5%)

Примечание. ПСМП — позвоночно-спинномозговые повреждения; СТ — сочетанная травма.

Note. ПСМП — spinal cord injuries; СТ — concomitant injury.

 

Поиск самого большого элемента из параметров таблицы производили по следующей модели:

f(x₁) = 3, f(x₂) = 1, f(x₃) = 1, f(x₄) = 2, f(x₅) = 0, f(x₆) = 1,

f(x₇) = 1, f(x₈) = 0, f(x₉) = 0,

 $\underset{x_i}{\max }\left\{f\right(x_1),f(x_2\left)\mathrm{,...,}f\right(x_9\left)\right\}=f\left(x_1\right)+f\left(x_4\right)=5$ (3)

Из уравнения (3) видно, что при этом виде автотравмы у водителей чаще наблюдаются шейно-затылочная травма и переломы верхнегрудных позвонков (t=0,406; р <0,03).

При разных видах тупой травмы наиболее часто повреждается шейный отдел позвоночника — от 20 до 55% случаев. Переломы шейных позвонков чаще сочетаются с ЧМТ, в то же время переломы грудного отдела — с травмой груди, а при повреждении поясничного отдела могут наблюдаться СТ таза, органов живота и нижних конечностей [2, 14, 15].

Характер и морфология повреждений ПСМП при разных видах тупой травмы определяются механизмом повреждений. Установлено, что при непосредственном воздействии тупого предмета формируются оскольчатые переломы тел и отростков позвонков, при падении с высоты — компрессионные (взрывные) оскольчатые переломы тел позвонков, при чрезмерном сгибании позвоночника — вывихи с разрывом связочного аппарата, при чрезмерном разгибании, например при внутрисалонной автотравме, — вывихи и клиновидная компрессия тел шейных позвонков (хлыстообразные повреждения). При внезапном разгибании, например при повешении, в шейном отделе позвоночника формируется поперечное полное повреждение спинного мозга, вызывающее мгновенную смерть. При падении на подбородок возникают переломы нижнего угла С₂, С₅, С₇ (каплевидного вклинения), в то же время при вращении и чрезмерном сгибании развивается односторонний вывих с разрывом связочного аппарата [16].

ПСМП наиболее часто выявляются при внутрисалонной автотравме, при этом для диагностики и дифференциальной диагностики необходимо определить точную локализацию, характер переломов позвонков и повреждений связочного аппарата спинного мозга. У водителей преобладают ПСМП шейных, грудных и поясничных позвонков [2, 17, 18].

По мнению отдельных исследователей, при наличии у водителя и пассажира переднего сиденья одинакового характера повреждений по морфологии и локализации решающая роль в установлении места расположения пострадавших может отводиться повреждениям головы, позвоночника и конечностей [13, 17, 19–21].

А. А. Солохин [22] при травме в салоне автомобиля в 2 раза чаще наблюдал повреждения позвонков у пассажиров, чем у водителей. По мнению автора, повреждения позвонков при этом возникают в результате прямого воздействия травмирующей силы в область спины (ударе спиной о части кабины, двери), при котором повреждаются остистые отростки и дужки позвонков и реже — тела позвонков, и носят, как правило, компрессионный характер. В результате чрезмерного сгибания или разгибания возникают переломы чаще грудного отдела (IV–VIII грудных позвонков), реже — поясничного и шейного. Спинной мозг и его оболочки при травме позвоночника возникают не всегда, чаще наблюдаются кровоизлияния под оболочки [22]. Отдельные мнения автора не подтверждаются современными данными. Так, по данным Е. П. Седых [23, 24], ПСМП различных отделов у водителей сопровождаются разрывом твердой мозговой оболочки и размозжением спинного мозга, однако автор не приводит критериев по обоснованию механизма травмы.

Ю. И. Пиголкин с соавт. [17, 25] на примере анализа довольно большого количества случаев экспертиз (исследований) трупов изучали характер повреждений структуры позвоночника у водителей и пассажиров современного легкового автомобиля. Выявлено преобладание переломов шейных, грудных и поясничных позвонков у водителей, что связано, по мнению авторов, с более интенсивным сгибанием и разгибанием позвоночника у водителей при данном виде травмы. Авторами весьма подробно описаны характер, локализация и морфологические особенности переломов позвонков, связок и межпозвоночных дисков. Однако в данных работах отсутствуют сведения о марках, особенностях деталей салона автомобилей. Кроме того, исследования авторов были посвящены только изучению особенностей формирования повреждений позвонков применительно к случаям фронтального столкновения автомобилей. В работах не содержится также сведений о сравнительных исследованиях с другими видами тупой травмы [17, 25].

Механизм ПСМП при столкновении движущихся автомобилей с пешеходами (наезде) изучен недостаточно. В доступной литературе последних лет мы не встретили работ, специально посвященных изучению ПСМП при данном виде автотравмы. А. А. Солохин [22] считал, что повреждения позвоночника при этом виде травмы (наезд) формируются в 1-й фазе как удар выступающими частями автомобилей, во 2-й фазе — при разгибании шейного отдела позвоночника. Именно поэтому у пострадавших могут наблюдаться переломы тел, дужек, остистых отростков грудных и поясничных отделов, а также повреждения связочного аппарата межпозвоночных дисков [22].

А. А. Матышев [26] при наезде (удар) автомобиля на пешеходов переломы грудного отдела позвоночника отмечал лишь в 10% случаев, при этом выявлялись оскольчатые переломы тел позвонков. Переломы остистых отростков наблюдались при ударе пострадавшего автомобилем только сзади, при этом, как правило, повреждались единичные отростки (1–2–3-х позвонков). Переезд колесом автомобиля через спину пострадавшего чаще приводит к отрыву остистых отростков позвонков, а также к переломам их дужек и тел, при этом повреждения тел позвонков бывают чаще люксационного и реже компрессионного характера с преимущественной локализацией в грудном отделе. Однако переломы остистых отростков позвонков также возможны при переезде автомобиля по передней поверхности груди, но при этом возникают переломы небольшого числа остистых отростков [26].

Таким образом, можно отметить, что литературные данные по механизму ПСМП при различных видах автотравм противоречивы. Нет единого мнения о характере ПСМП или повреждений отдельных позвонков для того или иного вида автотравмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В составе СТ при падениях ПСМП отмечались в 41,5% случаев, часто сочетались с травмой других отделов тела и нередко охватывали до двух и более частей позвоночника; чаще всего были локализованы в нижнешейном, верхнегрудном и поясничном отделах (t=0,301; p <0,01). Наиболее часто отмечались компрессионные переломы, реже — ротационные и дистракционные переломы тел позвонков; отрывы позвоночного столба в области переломов отмечались в единичных случаях. ПСМП в результате падений как отдельные повреждения могут наблюдаться при любом варианте приземления, однако компрессионные переломы тел позвонков явились результатом падений на ноги и ягодицы.

У пешеходов, пострадавших при столкновениях с автомобилями, ПСМП отмечены в 25% случаев, в их составе чаще всего имели место дистракционные и ротационные переломы тел позвонков, преобладали отрывы на уровне переломов позвонков, преимущественно с травматизацией задних отростков. В составе повреждений структуры позвоночника нередко отмечались шейно-затылочная травма и повреждения структуры шейного отдела, а также сочетанные травмы шейно-грудного отдела (t=0,636; p <0,05).

ПСМП у пострадавших водителей (14,5% случаев) характеризовались шейно-затылочной травмой, а также поражением структур шейных, верхнегрудных и поясничных позвонков (t=0,406; р <0,03).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Участие авторов • Authors' contribution

Р. А. Исмаилов — сбор данных; Р. А. Исмаилов, С. И. Индиаминов — написание черновика рукописи; С. И. Индиаминов, С. Н. Пардаев, Р. А. Исмаилов — научная редакция рукописи; С. И. Индиаминов, С. Н. Пардаев — рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

R. A. Ismailov — data collection; R. A. Ismailov, S. I. Indiaminov — draftig of the manuscript; S. I. Indiaminov, S. N. Pardaev, R. A. Ismailov — critical revition of the manuscript for important intellectual content; S. I. Indiaminov, S. N. Pardaev — review and approve the final manuscript. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования • Funding source

Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

The study had no sponsorship.

Конфликт интересов • Conflict of interest

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Сайит Индиаминович Индиаминов

Самаркандский государственный медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: antonina_amurovna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9735-0338

д.м.н., профессор

Узбекистан, 140100, Самарканд, ул. Амира Тимура, д. 18

Саидкосим Норкулович Пардаев

Самаркандский государственный медицинский институт

Email: said-03-10@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9743-0482

к.м.н.

Узбекистан, 140100, Самарканд, ул. Амира Тимура, д. 18

Равшонбек Алимбаевич Исмаилов

Самаркандский государственный медицинский институт

Email: ravshanbekismailov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8224-3545
Узбекистан, 140100, Самарканд, ул. Амира Тимура, д. 18

Список литературы

Дополнительные файлы