Случай смертельного гипертонического криза как ответ на стрессовую ситуацию

Полный текст

Согласно общепринятым представлениям, одной из основных причин гипертонического криза является острое или длительное эмоциональное перенапряжение (стресс).

Под эмоциональным стрессом понимают состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человека конфликтных жизненных ситуаций. Эмоциональный стресс лежит в основе адаптивных физиологических реакций, позволяющих организму за счет мобилизации резервных возможностей преодолевать конфликтные ситуации. Однако при определенных условиях эмоциональный стресс может явиться причиной возникновения неврозов, гормональных дисфункций, а также развития патологии сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем.

В ряде случаев бывает актуальным в работе судебно-медицинских экспертов установление связи психоэмоционального переживания у потерпевших с развивающимися у них после конфликтных ситуаций соматическими состояниями и определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Подобные нарушения как следствие насилия все чаще становятся предметом судебно-психиатрических экспертных оценок. В Международной классификации болезней (МКБ-10) уже введена нозологическая единица «Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (шифр F 43) с различными подрубриками: острая реакция на стресс (F 43.0), посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1) [1].

В нашей практике встретился редкий и, на наш взгляд, интересный случай.

В апреле 2004 года в частный дом к гр-ну М. 56 лет ворвалась группа мужчин в масках с требованием выдачи денег и ценностей. Гр-на М. и его жену связали и стали избивать. Хозяину дома нанесли четыре колото-резаных ранения, ушибленную поверхностную рану в теменно-затылочной области, кровоподтек и ссадину в области левого глаза. При исследовании его трупа было установлено, что три колото-резаные раны в области ягодиц были на уровне кожи и скелетных мышц, еще одно ранение было глубоким и сопровождалось краевым повреждением бедренной артерии и вены. Все установленные телесные повреждения были прижизненного происхождения, о чем свидетельствовали сочные студневидные кровоизлияния в мягких тканях. Кроме того, в раневом канале левого бедра был обнаружен сверток крови, полностью тромбирующий повреждения крупных сосудов бедра.

В мягких тканях волосистой и лицевой части головы также были обнаружены кровоизлияния без размозжения тканей. При исследовании головного мозга была выявлена солитарная внутримозговая гематома в области центральной части хвостатого ядра правого полушария головного мозга размером около 0,5×1,0 см и обширное пропитывающее прерывистое блестящее темно-красное кровоизлияние в толще центральной части варолиева моста на участке около 1,5×1,3×1,5 см (рис. 1).

 

Рис. 1. Кровоизлияние в толщу варолиева моста

 

Обратило на себя внимание то, что кожные покровы на уровне повреждений были загрязнены кровью только в виде отдельных мазков. Одежда также практически не была загрязнена кровью, мягкие ткани и органы трупа были резко полнокровные.

Кроме того, при исследовании трупа были установлены эксцентрическая гипертрофия сердца, наличие крупных втяжений на поверхности почек на фоне их зернистости, что дало основание предположить до проведения гистологического исследования, что при жизни потерпевший страдал гипертонической болезнью.

Из материалов дела, в частности из протокола осмотра места происшествия, стало известно, что на месте происшествия были обнаружены мелкие пятна и помарки крови. Кроме того, со слов жены, оставшейся в живых после нападения на их дом неизвестных лиц, следовало, что при жизни потерпевший действительно страдал гипертонической болезнью с нередкими приступами резкого повышения артериального давления, при этом ему периодически вызывали скорую медицинскую помощь. Также со слов жены стало известно, что после того как ее и мужа связали, его стали избивать у нее на глазах и «после того как его несколько раз ударили ножом, муж стал резко синеть, задыхаться и быстро затих, а потом он уже не подавал никаких признаков жизни».

Гистологическим исследованием было установлено следующее: «Очагово-инфильтрирующие кровоизлияния в виде распространенного геморрагического пропитывания в стволовом и глубинном отделе мозга с перифокальным отеком мозговой ткани. Ангиопатия: фиброзная бляшка в стенке артерий «основания мозга», суживающая просвет сосуда наполовину, склероз стенок интрацеребральных артериол с отложением солей кальция в некоторых артериолах, наличие сосудистых конволют, выраженное явление плазморрагии. Изменение нервных клеток по ишемическому типу. Очагово-инфильтрирующие кровоизлияния в мягких тканях «левого бедра» и «лобной области слева» с перифокальным отеком без лейкоцитарной реакции и резорбции. Очаговое кровоизлияние вокруг «бедренной артерии» без лейкоцитарной реакции и резорбции, отложение солей кальция в стенке данной артерии. Выраженная гипертрофия, фрагментация кардиомиоцитов, кардиосклероз. Распространенный артериолонефросклероз. Отек легких, неравномерный бронхоспазм. Полнокровие представленных органов».

И хотя ход развивающихся событий, казалось бы, свидетельствовал о прямой взаимосвязи их с тем, что в последующем произошло с мужчиной и что привело его к смерти, тем не менее объективного обоснования этой взаимосвязи у рядового судебно-медицинского эксперта на современном этапе просто не имеется. И подобную связь, очевидно, можно установить только в рамках комплексной судебно-медицинской экспертизы, где членами комиссии наряду с врачом судебно-медицинским экспертом должны быть психиатр, терапевт и другие врачи соматического профиля.

Значение психоэмоционального возбуждения и физического напряжения в этиологии острых нарушений мозгового кровообращения сомнений не вызывает. Действительно, эмоции страха, негодования, обиды могут вызвать увеличение частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, повышения артериального давления [2, 3]. Е. И. Чазов, В. М. Боголюбов наблюдали у больных острые нарушения церебральной гемодинамики, ишемические и геморрагические инфаркты в момент или сразу после резкого психоэмоционального и (или) физического напряжения. По мнению Stevenson J., Duncan Ch., стрессовая ситуация как фактор риска способствует возникновению инсульта, что свидетельствует о «срыве» адаптационных компенсаторных механизмов саморегуляции мозговой гемодинамики [3].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В случаях различного рода соматических нарушений, в том числе приводящих иногда к гибели потерпевших и возникающих как ответ на стрессобусловленные конфликтные ситуации, судебно-медицинский эксперт до сих пор самостоятельно объективно не может доказать прямую связь между этими явлениями и, соответственно, не может оценивать ее на предмет определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Об авторах

Василий Васильевич Фролов

ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Email: frolov@sudmedmo.ru

к.м.н., зав. танатологическим отделом ГБУЗ «Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы»; ассистент кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Россия, Москва

Ирина Александровна Фролова

ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Автор, ответственный за переписку.
Email: frolova@sudmedmo.ru

врач, зав. судебно-гистологическим отделением ГБУЗ «Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы»; ассистент кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы