Новые диагностические признаки утопления по результатам виртуальной аутопсии

Полный текст

Submitted 01.07.2020 Revised 17.08.2020 Published 04.10.2020

Происшествия, связанные с обнаружением трупа в воде, представляют особую сложность как для судебно-медицинской экспертизы, так и для органов следствия. Трудности с установлением картины происшествия и событий, предшествовавших «утоплению», а также идентификацией личности погибшего связаны, как правило, со скудностью или полным отсутствием вещественных доказательств на месте обнаружения трупа, динамичностью самого происшествия, быстрыми посмертными изменениями трупа (под действием водной среды), отсутствием свидетелей и т. д. При исследовании трупа, извлеченного из воды, перед судебно-медицинским экспертом стоит трудная задача — в первую очередь установить скончался ли человек:

• от естественной болезни перед попаданием в воду;
• от естественной болезни, уже находясь в воде;
• от травмы, прежде чем быть брошенным в воду;
• от травмы, находясь в воде;
• от последствия погружения в воду (смерть дайверов);
• от утопления.

Утопление, с судебно-медицинской точки зрения, это смерть в результате комплексного воздействия жидкости (воды) на организм человека при полном или практически полном погружении тела в нее [1]. В случаях, когда в жидкость погружается только лицо или голова пострадавшего, их рассматривают как разновидность обтурационной асфиксии от закрытия водой дыхательных путей и аспирации жидкости.

Традиционно причина смерти «утопление» устанавливается при выявлении характерных признаков при наружном и внутреннем исследовании трупа, к каковым относятся:

• мелкопузырчатая стойкая пена у отверстий рта и носа (признак Крушевского);
• увеличение окружности грудной клетки;
• сглаживание над- и подключичных ямок;
• наличие в просвете трахеи и бронхов розоватой стойкой мелкопузырчатой пены;
• «влажное вздутие легких» (гипергидрия) с отпечатками ребер;
• жидкость в желудке и верхнем отделе тонкого кишечника с примесью ила, песка, водорослей (признак Фегерлунда);
• в левой половине сердца кровь, разведенная водой, вишнево-красной окраски (И. Л. Каспер);
• пятна Рассказова–Лукомского–Пальтауфа;
• жидкость в пазухе основной кости (В. А. Свешников);
• отек ложа и стенки желчного пузыря и гепатодуоденальной складки (А. В. Русаков и П. И. Шкаравский);
• кровоизлияния в мышцах шеи, груди и спины в результате сильного напряжения мышц (Пальтауф, Рейтер, Вахгольп);
• висцеральная плевра несколько мутноватая;
• воздушная эмболия левого сердца (В. А. Свешников, Ю. С. Исаев);
• лимфогемия (В. А. Свешников, Ю. С. Исаев);
• разрывы слизистой оболочки желудка [2].

Причина смерти «утопление» подтверждается также обнаружением диатомового планктона и псевдопланктона в крови, внутренних органах (кроме легких) и в костном мозге, а также выявлением кварцсодержащих частиц при медико-криминалистическом исследовании.

Внимания заслуживает случай из практики Раменского судебно-медицинского отделения ГБУЗ МО «Бюро СМЭ». В мае 2019 г. в реке Москве обнаружен труп неизвестной молодой девушки (рис. 1).

 

Рис. 1. Труп в реке Москве

 

При осмотре тела, извлеченного из воды, судебно-медицинским экспертом отмечено наличие признаков пребывания трупа в воде: насквозь мокрая одежда, с наложением по всем поверхностям ила, песка, водорослей; мацерация кожных покровов кистей рук (набухание эпидермиса); наложения на открытых участках кожи ила, песка, водорослей (рис. 2).

 

Рис. 2. Извлеченный из воды труп девушки

 

Спустя несколько часов неизвестная девушка была опознана как гр. Ц., 23 лет, которая 5 дней назад села в машину-такси, после чего бесследно пропала.

В связи со странными обстоятельствами исчезновения девушки и подозрением на криминальный характер наступления смерти было принято решение о проведении досекционной компьютерной томографии трупа — виртопсии (virtopsy) — метода посмертного исследования тела, объединяющего проведение классического судебно-медицинского вскрытия с предварительным использованием КТ-исследования всего тела без применения контрастных веществ [3–6].

Цель исследования — выявление возможностей компьютерной томографии в установлении диагностически значимых признаков утопления; досекционное установление/исключение повреждений внутренних органов и костей скелета, в том числе шейного отдела позвоночного столба.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Компьютерное томографическое исследование было проведено в день обнаружения трупа. Труп был доставлен в герметичном плотном полиэтиленовом мешке в положении на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и выпрямленными ногами. Нативное (без применения контрастных веществ) КТ-исследование всего тела от свода черепа до пальцев стоп проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе Optima фирмы General Electric (64-срезовый томограф с толщиной срезов 1,5 и 2 мм).

РЕЗУЛЬТАТЫ

При компьютерной томографии трупа врачом-рентгенологом установлено: в обеих верхнечелюстных, основной и лобной пазухах, в отдельных клетках решетчатого лабиринта с обеих сторон определяется содержимое с горизонтальным уровнем жидкости, с наибольшим объемом жидкости в левой половине лобной пазухи (рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Жидкость в лобной пазухе

 

Рис. 4. Жидкость в пазухах

Легочная ткань с обеих сторон неравномерной воздушности с формированием картины «мозаичной перфузии» (рис. 5).

 

Рис. 5. Вздутие легких

 

В трахее, главных бронхах, субсегментарных нижнедолевых бронхах с обеих сторон — жидкостное содержимое с тотальным заполнением трахеи и главных бронхов.

Данных за травматическое повреждений костей скелета не получено.

При наружном судебно-медицинском исследовании трупа установлено: кожные покровы резко бледные с серо- зеленоватым оттенком; кожа кистей рук и стоп с явлениями мацерации; около отверстий носа и рта следы стойкой мелкопузырчатой сероватой пены и потеки буровато-коричневой жидкости; трупные пятна красно-розового цвета.

При внутреннем исследовании трупа установлено: в просвете трахеи, главных и долевых бронхов стойкая мелкопузырчатая серовато-розовая пена (рис. 6).

 

Рис. 6. Стойкая мелкопузырчатая серовато-розовая пена

 

Также выявлено резкое вздутие легких (увеличены в объеме, частично прикрывают область сердца, имеют вид тугих растянутых баллонов); под плеврой легких на передней и междолевых поверхностях единичные крупные пятна светло-красного цвета с нечеткими расплывчатыми границами, выбухающей поверхностью (пятна Пальтауфа–Рассказова–Лукомского): в полостях сердца жидкая кровь, в левых светлее, чем в правых (признак Каспера); кровь из левых отделов сердца разведена водой (проба на разведение положительная: капля крови из левой половины сердца как бы более разведенная, растекается быстрее и шире).

При вскрытии пазухи клиновидной кости [7] в ее полости обнаружено 2 мл мутноватой розоватой жидкости. Используя полученные при КТ-исследовании данные, после отсепаровки мягких тканей лица пунктированы лобная и верхнечелюстная пазухи слева, в их полостях обнаружено по 3,0 мл мутноватой жидкости. Содержимое придаточных пазух носа, помимо стандартного набора биологических объектов и образцов воды с места происшествия, также было направлено на альгологическое исследование.

При медико-криминалистическом исследовании в жидкости из пазухи клиновидной кости обнаружено 5 диатомей 5 видов 2 классов; в содержимом из верхнечелюстной пазухи слева обнаружено 2 диатомеи одного вида класса Центрические. Диатомеи, обнаруженные в жидкости из пазухи клиновидной кости и в содержимом из верхнечелюстной пазухи слева, схожи между собой и с диатомеями, обнаруженными в воде. В содержимом из лобной пазухи слева, в двух препаратах легких, в крови из левого желудочка сердца и в почке диатомеи не обнаружены. Кварцсодержащие микрочастицы обнаружены во всем присланном материале.

ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении отечественной медицинской литературы, посвященной диагностике утопления, мы ни разу не встретили даже упоминаний о наличии жидкости (среды утопления) в верхнечелюстных и лобных пазухах трупов, извлеченных из воды. Общеизвестный признак Свешникова В. А. описывает наличие жидкости только в пазухах клиновидной кости, куда вода попадает через ее входы из носовой полости во время глубоких дыхательных движений под водой. Признак встречается в 65–80% случаев прижизненного утопления [8].

При обзоре зарубежной литературы нами было найдено описание исследований 10 случаев истинного утопления в Институте судебной медицины Бернского университета (Швейцария) в рамках проекта Virtopsy. Согласно протоколу, умершим проводили посмертную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, за которыми следовало классическое судебно-медицинское вскрытие тел. Проведенным исследованием установлено наличие жидкости в пазухах верхней челюсти и клиновидной кости в 100% случаев; жидкость в лобных пазухах и ячейках решетчатой кости была выявлена в 80% случаев [9]. В публикациях современных японских исследователей отмечается, что накопление жидкости в пазухах верхней челюсти и клиновидной кости достоверно связано с утоплением, а отсутствие жидкости в околоносовых пазухах может быть использовано практически для исключения утопления [10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предсекционное применение компьютерной томографии позволило эксперту еще до исследования трупа установить отсутствие повреждений внутренних органов и костей скелета, в том числе в технически труднодоступном шейном отделе позвоночного столба.

Выявленное при КТ-исследовании наличие жидкости в верхнечелюстных и лобных пазухах позволило расширить стандартный набор объектов на альгологическое исследование. Обнаружение планктона и кварцсодержащих частиц в жидкости из околоносовых пазух расширило доказательную базу смерти от утопления и позволило существенно дополнить признак, описанный В. А. Свешниковым о наличии жидкости (среды утопления) только в пазухе клиновидной кости.

Виртопсия трупов, извлеченных из воды, выявила большие диагностические возможности в визуализации достоверных признаков утопления.

Дальнейшие исследования в этой области и наработка собственного опыта позволит оптимизировать и сделать более целенаправленными и доказательными традиционные исследования трупов в случаях смерти от утоплений.

Об авторах

Владимир Александрович Клевно

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Email: vladimir.klevno@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5693-4054

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Россия, Москва

Юлия Вадимовна Чумакова

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Автор, ответственный за переписку.
Email: chumakova@sudmedmo.ru
ORCID iD: 0000-0002-9738-8288

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Россия, Москва

Максим Александрович Кислов

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Email: smedik@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9303-7640

д.м.н., доц., проф. кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Россия, Москва

Ольга Михайловна Попова

ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Email: vodyasova@sudmedmo.ru

заведующая Раменским судебно-медицинским отделением ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»

Россия, Москва

Софья Эриковна Дуброва

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Email: dubrova.sofya@gmail.com

к.м.н., ассистент кафедры лучевой диагностики ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы