Незрелость соединительной ткани как причина повреждения твёрдой мозговой оболочки у новорождённых с экстремально низкой массой тела

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Медицинскими критериями рождения, согласно Приказу N 1687н Минздравсоцразвития России¹, являются срок беременности 22 недели и более при массе тела ребёнка при рождении 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах). В случаях если срок гестации менее 22 недель или масса тела ребёнка при рождении менее 500 г, в том числе при неизвестной массе тела ребёнка и длине тела менее 25 см, критерием рождения будет являться продолжительность жизни более 168 часов после рождения (7 суток).

По данным официальной статистики, в мире возрастает число случаев рождения недоношенных детей. В США частота преждевременных родов составляет примерно 11%, в Европе ― колеблется от 5 до 7%. Несмотря на достижения в акушерской помощи, уровень недоношенности не снизился за последние 40 лет [1].

Новорождённые с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) чаще умирают в течение первой недели жизни [1–3]. Смертность новорождённых с ЭНМТ в 8–13 раз выше аналогичного показателя при своевременных родах [4, 5]. Глубокая недоношенность является одним из ведущих факторов риска развития родовой травмы. Наиболее часто в родах повреждаются головной и спинной мозг [3, 6–9].

Повреждение нервной системы является поводом для возбуждения уголовных и гражданских дел в отношении акушеров-гинекологов по причине ненадлежащего оказания медицинской помощи. Проблемы ответственности медицинских работников становятся всё более актуальными на современном этапе развития общества.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) сообщила, что 80% её членов подверглись судебному иску, в среднем по три иска на одного члена. Многие из самых громких приговоров по врачебной халатности, часто на десятки миллионов долларов, связаны с родовыми травмами [10].

В настоящее время патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты испытывают значительные трудности при исследовании таких новорождённых, поскольку до вступления в силу вышеуказанного законодательного акта они не подвергались вскрытию. По данным иностранной литературы, частота вскрытий умерших пациентов отделений интенсивной терапии новорождённых снижается. В качестве дополнения или замены аутопсии используется посмертная магнитно-резонансная томография [11].

В современных литературных русскоязычных источниках описаны биомеханизмы родовых повреждений доношенных новорождённых при всех видах предлежаний плода, а также оперативного родоразрешения, внедрены научно-практические разработки новых методов секционного доступа к ярёмным ганглиям блуждающего нерва и позвоночным артериям [12–15].

Цель исследования ― выявить отличительные особенности строения соединительной ткани твёрдой мозговой оболочки у новорождённых с ЭНМТ при рождении и доношенных новорождённых. Установить наличие связи между особенностями строения твёрдой мозговой оболочки и её повреждением во время родов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено наблюдательное многоцентровое ретроспективное выборочное контролируемое нерандомизированное исследование.

Проведён анализ архивных материалов аутопсий, материалов уголовных и гражданских дел в отношении смертельных исходов новорождённых с ЭНМТ и доношенных новорождённых с доказанным фактом родовой травмы. Исследование проводилось на базах КГБУЗ «Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (ККБ СМЭ) и КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Хабаровского края (Бюро СМЭ МЗ ХК).

Критерии соответствия

Критерии включения: архивный материал аутопсий, материалы уголовных и гражданских дел в отношении смертельных исходов новорождённых с ЭНМТ и доношенных новорождённых с доказанным фактом родовой травмы.

Критерии невключения и исключения: архивный материал аутопсий, материалы уголовных и гражданских дел в отношении смертельных исходов недоношенных новорождённых с весом при рождении более 1000 г, выраженными пороками развития, доношенных новорождённых без установленного диагноза родовой травмы, мертворождённых плодов.

Условия проведения

Исследование архивного материала аутопсий, материалов уголовных и гражданских дел, гистологических стеклопрепаратов/парафиновых блоков проводилось на базах ККБ СМЭ и Бюро СМЭ МЗ ХК.

Продолжительность исследования

В исследовании использовали гистологические материалы, полученные в период с 2020 по 2023 год.

Описание медицинского вмешательства

Проведён ретроспективный выборочный анализ материалов аутопсий, материалов уголовных и гражданских дел в отношении смертельных исходов новорождённых с ЭНМТ и доношенных новорождённых. Проведены оценка способа и причин родоразрешения в основной и группе сравнения. Проведены макро- и микроскопическая оценка кровоизлияний в твёрдой мозговой оболочке, которые образовались в результате родовой травмы; поиск отличительных особенностей строения твёрдой мозговой оболочки, а также морфометрия коллагеновых волокон в обеих группах в 30 полях зрения микроскопа.

Исследуемый материал прошёл стандартную гистологическую проводку, был залит в парафиновые блоки, изготовлены гистологические микропрепараты. Окраска гистологических срезов проводилась основным и кислым красителем (гематоксилин-эозин). Просмотр, изучение, описание и микрофотографии произведены на микроскопе NIKON ECLIPSE E200 (Япония). Поляризационная микроскопия для определения состава коллагеновых волокон в ткани твёрдой мозговой оболочки с последующей морфометрией коллагена I типа проводилась с использованием окулярной вставки. Все полученные данные систематизированы, зарегистрированы.

Основной исход исследования

Морфометрия коллагеновых волокон I типа в твёрдой мозговой оболочке у умерших новорождённых с ЭНМТ и доношенных новорождённых в 30 полях зрения микроскопа установила их значительно меньшее количество у новорождённых с ЭНМТ, что обусловливает незрелость и её повреждение при любом виде родов.

Дополнительные исходы исследования

Дополнительные ожидаемые результаты исследования медицинского вмешательства не наблюдались.

Анализ в подгруппах

В рамках выполнения поставленных задач проведён ретроспективный выборочный анализ случаев в материалах аутопсий, уголовных и гражданских дел, для чего сформированы две группы исследования ― основная и сравнения. Основную группу составили умершие новорождённые с ЭНМТ (500–1000 г) вне зависимости от способа родоразрешения (n=30), контрольную ― умершие доношенные новорождённые с массой тела 2900–3600 г, доказанным фактом родовой травмы, вне зависимости от способа родоразрешения (n=30).

Методы регистрации исходов

Для регистрации исходов применяли операционную оболочку Microsoft Windows Professional 2010, Excel; расчёты проведены с использованием пакета SPSS v.26.

Этическая экспертиза

Независимым комитетом по этике принято решение одобрить проведение кандидатской диссертации на тему «Биомеханизм и судебно-медицинская оценка родовых повреждений у новорождённых с экстремально низкой массой тела» по специальности 3.3.5 «Судебная медицина» на кафедре судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Выписка из протокола заседания № 15 от 07.10.2021.

Статистический анализ

В связи с тем, что вероятность наличия родовой травмы различается в исследуемых группах (доношенных и недоношенных детей), применялась стратифицированная выборка с раздельным расчётом численности по каждой страте. В 2022 году в РФ родилось 4765 недоношенных детей. Считая, что 99,9% из них имеют родовую травму, при уровне значимости 0,05 и предельной ошибке выборки в 1,2%, минимальная необходимая численность выборки основной группы составит 27 детей. Доношенными в 2022 году в РФ родились 47 247 детей, при условии, что родовая травма встречается у 70%, при уровне значимости 0,05 и 17% предельной ошибке выборки, минимальная необходимая численность выборки контрольной группы составит 28 детей. Мы округлили численности выборок до 30 детей. Различия в значениях предельных ошибок в каждой страте выборки обусловлены различной частотой встречаемости родовой травмы в каждой группе.

Расчёты проведены с использованием пакета SPSS Statistics v.26, Microsoft Excel; использовались классические методы статистики ― статистический критерий Манна–Уитни; статистически значимыми считали показатели при р <0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Материал для исследования суммарно в обеих группах составил 60 случаев. В основную группу вошли материалы аутопсий, материалы уголовных и гражданских дел от 30 новорождённых с ЭНМТ (500–1000 г), сроком гестации 22–27 недель. Причиной преждевременных родов в этой группе явилась острая маточно-плацентарная недостаточность с развитием стремительных родов либо потребовавшая проведения экстренной операции кесарева сечения в 60 и 40% наблюдений соответственно.

В группу сравнения вошли материалы аутопсий, материалы уголовных и гражданских дел от 30 доношенных новорождённых с массой тела 2900–3600 г с доказанным фактом родовой травмы. Родоразрешение в контрольной группе осуществлялось как через естественные родовые пути, так и путём кесарева сечения в плановом порядке.

Основные результаты исследования

Во всех исследуемых случаях у новорождённых с ЭНМТ в твёрдой мозговой оболочке были обнаружены выраженные интрадуральные кровоизлияния с локализацией в серпе, области стока пазух, мозжечковом намёте. Обнаружена минимальная выраженность «симптома ступеньки» с незначительными кровоизлияниями в мягкой мозговой оболочке. Твёрдая мозговая оболочка из области парусов мозжечкового намёта, серпа и области стока пазух представлена рыхлой соединительной тканью, состоящей преимущественно из волокон коллагена III типа с включением небольшого количества волокон коллагена I типа. При поляризационной микроскопии коллаген III типа представлен короткими волокнами с отсутствием анизотропии при 400-кратном увеличении микроскопа. Коллаген I типа представлен единичными мелкими пучками волокон с чётким поляризационным эффектом при 400-кратном увеличении микроскопа. Анизотропия в поляризованном свете выявлена не более чем в 2–5% коллагеновых волокон (рис. 1).

 

Рис. 1. Твёрдая мозговая оболочка умершего новорождённого с экстремально низкой массой тела, область стока пазух. Жёлтый светофильтр. a ― окраска гематоксилином-эозином, 10×10; b ― окраска гематоксилином-эозином, поляризация, ×400. (Фото из личного архива авторов).

Fig. 1. Dura mater of a deceased newborn with extremely low birth weight, sinus drainage area. Yellow filter. a ― staining: hematoxylin-eosin, magnification, ×400; b ― staining: hematoxylin-eosin, polarization, 10×10. (Photo from personal archive of the authors).

 

Сопоставляя результаты, выявлено что у доношенных новорождённых в группе сравнения выраженность субарахноидальных кровоизлияний в проекции швов соответствует выраженности повреждений перегородочных частей твёрдой мозговой оболочки. При гистологическом исследовании твёрдая мозговая оболочка из аналогичных локализаций состоит из плотной волокнистой соединительной ткани (рис. 2). Анизотропия в поляризованном свете составляет не менее 30–50%.

 

Рис. 2. Твёрдая мозговая оболочка умершего доношенного ребёнка, область стока пазух. Синий светофильтр. Окраска гематоксилином-эозином, ×400. (Фото из личного архива авторов).

Fig. 2. The dura mater of a deceased full-term baby, the sinus drainage area. Blue filter. Staining: hematoxylin-eosin, ×400. (Photo from personal archive of the authors).

 

При проведении статистического анализа было проведено сравнение минимального, максимального и среднего значения показателей количества коллагена I типа в основной группе и группе сравнения. Показатели были проверены на соответствие нормальному распределению с помощью критериев Колмогорова–Смирнова (с коррекцией значимости по Лиллиефорсу) и Шапиро–Уилка. В обеих группах гипотеза о соответствии нормальному распределению была отвергнута, поэтому для характеристики показателей были использованы структурные показатели (медиана и квартили, обозначенные Me [Q25; Q75]), минимальное и максимальное значение. Для сравнения групп по показателям процентов зрелых волокон был использован непараметрический критерий Манна–Уитни (табл. 1). В основной группе минимальное значение по 30 полям зрения варьирует от 2 до 5% (медиана 2%), в группе сравнения ― от 30 до 40% (медиана 39%). Максимальное значение по 30 полям зрения варьирует в основной группе от 3 до 5% (медиана 4,5%), в группе сравнения ― от 40 до 50% (медиана 50%). Среднее значение в основной группе варьирует от 2,5 до 4,5% (медиана 3,5%), в основной группе ― от 35 до 45% (медиана 40%). Основная группа и группа сравнения статистически значимо (р <0,001) различаются показателями наличия волокон коллагена I типа. Представлена диаграмма размаха среднего значения процентов зрелых волокон в основной группе и группе сравнения (рис. 3).

 

Таблица 1. Сравнение количества коллагена I типа в исследовательской выборке групп

Table 1. Comparison of the amount of type I collagen in the study group sample

Зрелые волокна в 30 полях зрения, %	Основная группа			Группа сравнения			р
	Мин.	Макс.	Me [Q25; Q75]	Мин.	Макс.	Me [Q25; Q75]
Минимальное значение	2,0	5,0	2,00 [2, 00; 3, 00]	30	40	30,00 [30, 00; 40, 00]	<0,001
Максимальное значение	3,0	5,0	4,50 [4, 00; 5, 00]	40	50	50,00 [50, 00; 50, 00]	<0,001
Среднее значение	2,5	4,5	3,50 [3, 00; 3, 63]	35,0	45,0	40,00 [40, 00; 45, 00]	<0,001

 

Рис. 3. Сравнение средних значений волокон коллагена I типа по 30 полям зрения в исследовательской выборке групп.

Fig. 3. Comparison of mean values of type I collagen fibers across 30 visual fields in a study group sample.

 

Дополнительные результаты исследования

Дополнительных исходов в рамках проводимого исследования не обнаружено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Обсуждение основного результата исследования

В процессе родов на голову ребёнка действуют сдавливающие силы в различных направлениях. Нарастающее напряжение приводит к натяжению дупликатур твёрдой мозговой оболочки ― парусов мозжечкового намёта и серпа [13, 14]. Данные структуры представляют собой соединительную ткань, состоящую из клеток, основного или аморфного вещества и коллагеновых волокон [16]. Выраженные интрадуральные кровоизлияния в дупликатуры твёрдой мозговой оболочки в основной группе свидетельствуют об их перерастяжении вследствие смещения костей черепа по швам. Твёрдая мозговая оболочка у недоношенных новорождённых представлена рыхлой соединительной тканью и наличием всего 3–5% зрелых коллагеновых волокон I типа в отличие от доношенных новорождённых, у которых твёрдая мозговая оболочка представлена плотной соединительной тканью и наличием зрелых коллагеновых волокон I типа в количестве от 30 до 50%.

Выявленные отличия и особенности строения соединительной ткани дупликатур твёрдой мозговой оболочки у новорождённых с ЭНМТ свидетельствуют о её морфофункциональной незрелости, что резко снижает прочностные характеристики и неизбежно приводит к травматизации при любом виде родов. Данные отличия позволяют объяснить причину повреждения перегородочных частей твёрдой мозговой оболочки у недоношенных новорождённых с ЭНМТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В связи с выраженной физиологической незрелостью соединительной ткани твёрдой мозговой оболочки у новорождённых с ЭНМТ возникает её неизбежное повреждение вне зависимости от способа родоразрешения и при технически правильной акушерской тактике. Следовательно, данная травма является травмой болезненно изменённого органа, поэтому не подлежит судебно-экспертной оценке тяжести вреда здоровью.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.Ю. Горун ― сбор данных, написание рукописи, научное редактирование рукописи; С.Л. Парилов ― сбор данных, научное редактирование рукописи; С.Л. Парилов, А.В. Максимов ― рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.Yu. Gorun ― data collection, writing the manuscript, scientific editing; S.L. Parilov ― data collection, scientific editing; S.L. Parilov, A.V. Maksimov ― review and approval of the final version of the manuscript.

¹ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 N 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» (с изменениями на 13.10.2021). Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/ 902320615?ysclid=lyn4dbab4a160264169.

Об авторах

Екатерина Юрьевна Горун

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Автор, ответственный за переписку.
Email: katuhka30@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7008-2975
SPIN-код: 4298-5402
Россия, Москва

Сергей Леонидович Парилов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Email: parilov.s@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9888-4534
SPIN-код: 1764-7532

д-р мед. наук, доцент

Россия, Москва

Александр Викторович Максимов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского; Государственный университет просвещения

Email: mcsim2002@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1936-4448
SPIN-код: 3134-8457

д-р мед. наук, доцент

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы