НЕЗРЕЛОСТЬ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК ПРИЧИНА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Полный текст

Обоснование

Согласно приказа N 1687н Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 "О медицинских критериях рождения, форме  документа о рождении и порядке его выдачи", «медицинскими критериями рождения» являются: срок беременности 22 недели и более, при массе тела ребенка при рождении 500 грамм и более, (или менее 500 грамм при многоплодных родах). В случаях если срок гестации менее 22 недель или масса тела ребенка при рождении менее 500 грамм, или при неизвестной массе тела ребенка и при длине тела менее 25 см - критерием рождения будет являться продолжительность жизни более 168 часов после рождения (7 суток) [1].

Данные  официальной статистики гласят, что в мире возрастает число случаев рождения недоношенных детей. В США частота преждевременных родов составляет примерно 11%, в Европе она колеблется от 5% до 7%. Несмотря на достижения в акушерской помощи, уровень недоношенности не снизился за последние 40 лет [13].

Новорождённые с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) чаще умирают в течение первой недели жизни [2, 13, 14].  Смертность новорождённых с ЭНМТ в 8-13 раз выше аналогичного показателя при своевременных родах. [3, 5] Глубокая недоношенность является одним из ведущих факторов риска развития родовой травмы. Наиболее часто в родах повреждаются головной и спинной мозг [4, 6, 7, 8, 14].

Повреждение нервной системы является поводом для возбуждения уголовных и гражданских дел в отношении акушеров-гинекологов, по причине ненадлежащего оказания медицинской помощи. Проблемы ответственности медицинских работников становятся все более актуальными на современном этапе развития общества.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) сообщила, что 80% ее членов подверглись судебному иску, в среднем по три иска на одного члена. Многие из самых громких приговоров по врачебной халатности, часто на десятки миллионов долларов, связаны с родовыми травмами [15].

В настоящее время патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты испытывают значительные трудности при исследовании таких новорожденных, поскольку до вступления в силу вышеуказанного законодательного акта такие новорождённые вскрытию не подвергались. По данным иностранной литературы частота вскрытий умерших пациентов отделений интенсивной терапии новорожденных снижается. В качестве дополнения или замены аутопсии используется посмертная магнитно-резонансная томография [16].  

В современных литературных русскоязычных источниках описаны биомеханизмы родовых повреждений доношенных новорожденных при всех видах предлежаний плода, а также оперативном родоразрешении, внедрены научно-практические разработки новых методов секционного доступа к яремным ганглиям блуждающего нерва и позвоночным артериям [9, 10, 11, 12].

 

ЦЕЛЬ

Выявить отличительные особенности строения соединительной ткани твердой мозговой оболочки (ТМО) у новорожденных с ЭНМТ при рождении и доношенных новорожденных. Установить наличие связи между особенностями строения твердой мозговой оболочки и ее повреждением во время родов.

  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведен ретроспективный, выборочный анализ архивных материалов аутопсий, материалов уголовных и гражданских дел в отношении смертельных исходов новорождённых с ЭНМТ и доношенных новорожденных, с доказанным фактом родовой травмы. Исследование проводилось на базах КГБУЗ «Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» («ККБСМЭ») и КГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" министерства здравоохранения Хабаровского края  («Бюро СМЭ» МЗ ХК).

Критерии соответствия

Критерии включения: архивный материал аутопсий, материалы уголовных и гражданских дел в отношении смертельных исходов новорождённых с ЭНМТ и доношенных новорожденных, с доказанным фактом родовой травмы.

Критерии не включения и исключения: архивный материал аутопсий, материалы уголовных и гражданских дел в отношении смертельных исходов недоношенных новорождённых с весом при рождении более 1000 гр., с выраженными пороками развития, доношенных новорожденных, без установленного диагноза  родовой травмы, мертворождённых плодов.

Условия проведения

Исследование архивного материала аутопсий, материалов уголовных и гражданских дел, гистологических стеклопрепаратов/парафиновых блоков проводилось на базах «ККБСМЭ» и  «Бюро СМЭ» МЗ ХК за период с 2020 по 2023 годы.

Продолжительность исследования

Исследование носит ретроспективный выборочный анализ архивных материалов, оценка продолжительности исследования не информативна.

Описание медицинского вмешательства

Проведён ретроспективный выборочный анализ материалов аутопсий, материалов уголовных и гражданских дел в отношении смертельных исходов новорождённых с ЭНМТ и доношенных новорожденных. Проведены оценка способа и причин родоразрешения в группе сравнения и основной группе.  Проведена макро- и микроскопическая оценка кровоизлияний в ТМО, которые образовались в результате родовой травмы, выявление отличительных особенностей строения  ТМО и морфометрия коллагеновых волокон в обеих группах в 30 полях зрения микроскопа.

Исследуемый материал прошёл стандартную гистологическую проводку, залит в парафиновые блоки, были изготовлены гистологические микропрепараты. Окраска гистологических срезов проводилась основным и кислым красителями (гематоксилин-эозин). Просмотр, изучение, описание и микрофотографии произведены на микроскопе NIKON ECLIPSE E200. Поляризационная микроскопия для определения состава коллагеновых волокон в ткани  ТМО, с последующей морфометрией  коллагена 1 типа проводилась с использованием окулярной вставки. Все полученные данные систематизированы, зарегистрированы.

Основной исход исследования

Проведена морфометрия коллагеновых волокон 1 типа в ТМО у умерших новорожденных с ЭНМТ и доношенных новорожденных в 30 полях зрения микроскопа. Установлено, что количество волокон коллагена 1 типа  в  ТМО у новорожденных с ЭНМТ значительно меньше, чем  в ТМО у доношенных новорожденных, что обуславливает ее незрелость и повреждение при любом виде родов.

Дополнительные исходы исследования

Дополнительные ожидаемые результаты исследования медицинского вмешательства не наблюдались.

Анализ в подгруппах

В рамках выполнения поставленных задач проведён ретроспективный выборочный  анализ случаев в материалах аутопсий, уголовных и гражданских дел. Были сформированы две группы основная и группа сравнения.  Основную группу составили умершие новорожденные с ЭНМТ от 500-1000 гр, вне зависимости от метода родоразрешения, в количестве 30. Контрольную группу составили умершие доношенные новорожденные с массой тела от 2900-3600 гр., с доказанным фактом родовой травмы, вне зависимости от метода родоразрешения, в количестве 30.

Методы регистрации исходов

Для регистрации исходов использовалась операционная оболочка Microsoft Windows Professional 2010, Excel, расчеты проведены с использованием пакета SPSS v.26.

Этическая экспертиза

Независимым комитетом по этике принято решение: «одобрить проведение кандидатской диссертации на тему «Биомеханизм и судебно-медицинская оценка родовых повреждений у новорожденных с экстремально низкой массой тела», по специальности: 3.3.5 – «Судебная медицина», на кафедре судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Выписка из протокола заседания №15 от 7 октября 2021 г.

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: расчеты проведены с использованием пакета SPSS Statistics v.26., Microsoft Excel; использовались  классические методы статистики: статистический критерий Манна — Уитни; статистически значимыми считали показатели при р<0,001.  

Результаты

Объекты (участники) исследования

Материал для исследования суммарно в обеих группах составил 60 случаев. В основную группу вошли материалы аутопсий, материалы уголовных и гражданских дел от 30 новорожденных с ЭНМТ от 500-1000 гр, сроком гестации от 22-27 недель. Причиной преждевременных родов в этой группе явилась острая маточно-плацентарная недостаточность, с развитием стремительных  родов,  либо потребовавшая проведения экстренной операции кесарево сечение в 60% и  40% наблюдений соответственно. 

В группу сравнения  вошли материалы аутопсий, материалы уголовных и гражданских дел от 30 доношенных новорожденных с массой тела от 2900-3600 гр., с доказанным фактом родовой травмы. Родоразрешение в контрольной группе осуществлялось как через естественные родовые пути, так и путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

Основные результаты исследования

Во всех исследуемых случаях у новорожденных с ЭНМТ в ТМО были обнаружены выраженные интрадуральные кровоизлияния, с локализацией в серпе, области стока пазух, мозжечковом намете. Обнаружена минимальная выраженность  «симптома ступеньки», с незначительными кровоизлияниями в мягкой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка из области парусов мозжечкового намета, серпа и области стока пазух представлена рыхлой соединительной тканью, состоящей преимущественно из волокон коллагена 3 типа, с включением небольшого количества волокон коллагена 1 типа. При поляризационной микроскопии коллаген 3 типа представлен короткими волокнами с отсутствием анизотропии при увеличении микроскопа х400. Коллаген 1 типа представлен единичными мелкими пучками волокон с четким поляризационным эффектом на увеличении микроскопа х 400. Анизотропия в поляризованном свете выявлена не более чем в 2-5% коллагеновых волокон. (Рис. 1 А, Б)

Сопоставляя результаты, выявлено что у доношенных новорожденных в группе сравнения выраженность субарахноидальных кровоизлияний в проекции швов соответствует выраженности повреждений перегородочных частей ТМО.   При гистологическом исследовании ТМО из аналогичных локализаций состоит из плотной волокнистой соединительной ткани. (Рис. 2) Анизотропия в поляризованном свете составляет не менее 30-50%.

При проведении статистического анализа было проведено сравнение минимального, максимального и среднего значения показателей количества коллагена 1 типа в основной группе и группе сравнения. Показатели были проверены на соответствие нормальному распределению с помощью критериев Колмогорова-Смирнова (с коррекцией значимости по Лильефорс) и Шапиро-Уилка. В обеих группах гипотеза о соответствии нормальному распределению была отвергнута, поэтому для характеристики показателей были использованы структурные показатели (медиана и квартили, обозначенные Me (Q25%; Q75%)), минимальное и максимальное значение. Для сравнения групп по показателям процентов зрелых волокон был использован непараметрический критерий Манна-Уитни.

(Табл. 1) В основной группе минимальное значение по 30 полям зрения варьирует от 2% до 5%, медиана составляет 2%. В группе сравнения – от 30% до 40%, медиана – 39%. Максимальное значение по 30 полям зрения варьирует в основной группе от 3 до 5% (медиана составляет 4,5%), в группе сравнения – от 40 до 50% (медиана – 50%). Среднее значение в основной группе варьирует от 2,5 до 4,5% (медиана – 3,5%), в основной группе – от 35 до 45% (медиана 40%). Основная группа и группа сравнения различаются по показателям наличия волокон коллагена 1 типа статистически значимо (р<0,001).

Представлена диаграмма размаха среднего значения процентов зрелых волокон в основной группе и группе сравнения. (Рис. 3)

Дополнительные результаты исследования

Дополнительных исходов в рамках проводимого исследования  не было обнаружено.

Нежелательные явления

Нежелательных явлений в рамках проводимого исследования не выявлено.

 

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме и обсуждения основного результата исследования

В процессе родов на голову ребенка действуют сдавливающие силы в различных направлениях. Нарастающие напряжения приводят к натяжению дупликатур ТМО - парусов мозжечкового намета и серпа [10, 11].  Данные структуры представляют собой соединительную ткань, состоящую из клеток, основного или аморфного вещества и коллагеновых волокон. [17]  Выраженные интрадуральные кровоизлияния в дупликатуры ТМО в основной группе свидетельствует об их перерастяжении вследствие смещения костей черепа по швам. ТМО у недоношенных новорожденных представлена рыхлой соединительной тканью, с наличием всего 3 - 5% зрелых коллагеновых волокон 1 типа, в отличие от доношенных новорожденных, у них ТМО представлена плотной соединительной тканью в наличием зрелых коллагеновых волокон 1 типа в количестве от 30 до 50%.

Выявленные отличия и особенности строения соединительной ткани дупликатур ТМО у новорожденных с ЭНМТ свидетельствует о ее морфофункциональной незрелости, что резко снижает прочностные характеристики и неизбежно приводит к травматизации при любом виде родов. Данные отличия позволяют объяснить причину  повреждения перегородочных частей твердой мозговой оболочки у недоношенных новорожденных с ЭНМТ.

Ограничения исследования

Ограничений в рамках проводимого исследования не выявлено.

Заключение

В связи  с выраженной физиологической незрелостью соединительной ткани ТМО у новорожденных с ЭНМТ возникает неизбежное ее повреждение, вне зависимости от метода родоразрешения и при технически правильной акушерской тактике. Следовательно, данная травма является травмой болезненно изменённого органа и судебно-экспертной оценке тяжести вреда здоровью квалифицироваться не должна.

Дополнительная информация.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare that they have no competing interests.

Участие авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.Ю. Горун ― сбор данных, написание черновика рукописи, научная редакция рукописи; С.Л. Парилов ― сбор данных, научная редакция рукописи; С.Л. Парилов, А. В Максимов ― рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи.

Благодарности. Отсутствуют.

ТАБЛИЦЫ и РИСУНКИ

Рис 1. Твердая мозговая оболочка умершего новорожденного с ЭНМТ, область стока пазух.  Желтый светофильтр.

«А» Окраска: гематоксилин-эозин, увеличение: 10х10.

«Б» Окраска: гематоксилин-эозин, поляризация; увеличение: 10х10. (фото из личного архива)

Рис 2. Твердая мозговая оболочка умершего доношенного ребенка, область стока пазух. Синий светофильтр. Окраска: гематоксилин-эозин, увеличение: 10х10. (фото из личного архива)

Рис 3. Сравнение средних значений волокон коллагена 1 типа по 30 полям зрения в основной и контрольной группах.

Таблица 1. Исследовательская выборка групп. Сравнение количества коллагена 1 типа в основной группе и контрольной группе.

 

% зрелых волокон в 30 полях зрения	Основная группа			Группа сравнения			р
	Минимум	Максимум	Me (Q25%; Q75%)	Минимум	Максимум	Me (Q25%; Q75%)
Минимальное значение по 30 полям зрения	2,0	5,0	2,00 (2,00; 3,00)	30	40	30,00 (30,00; 40,00)	<0,001
Максимальное значение по 30 полям зрения	3,0	5,0	4,50 (4,00; 5,00)	40	50	50,00 (50,00; 50,00)	<0,001
Среднее значение по 30 полям зрения	2,5	4,5	3,50 (3,00; 3,63)	35,0	45,0	40,00 (40,00; 45,00)	<0,001

 

 

 

Об авторах

Екатерина Юрьевна Горун

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Автор, ответственный за переписку.
Email: katuhka30@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7008-2975
SPIN-код: 4298-5402

-

Россия, 129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, 61/2.

Сергей Леонидович Парилов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Email: parilov.s@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9888-4534

д.м.н., доцент

129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, 61/2.

Александр Викторович Максимов

Московский государственный областной педагогический университет

Email: mcsim2002@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1936-4448
SPIN-код: 3134-8457

д.м.н., доцент

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы