Комплексная судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания ортопедической стоматологической помощи (клинический случай)

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Проблемы профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи являются актуальными и приобретают все большее значение. В последние годы отмечается ежегодный прирост экспертиз по делам о ненадлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Рассмотрение и расследование гражданских дел по привлечению к ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи (услуг) по профилю ортопедическая стоматология представляет большие сложности. Поэтому судебно-медицинская экспертиза по врачебным делам проводится только комиссионно (с участием ведущих стоматологов-ортопедов, имеющих большой опыт и стаж практической работы) и относится к экспертизам по материалам дела, а её производство имеет свои особенности. С одной стороны, для экспертной оценки качества и объема стоматологической помощи приемлемы критерии, предъявляемые к любому современному методу лечения, с другой, – нельзя не учитывать специфичность стоматологических методов лечения, включающих в себя не только медицинские, но и технические аспекты, возникающие в практике ортопедической стоматологии [1-10].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

В экспертной практике экспертно-правового центра ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ имел место случай проведения комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам гражданского дела и медицинским документам пациента, получившего медицинскую помощь по профилю ортопедическая стоматология.

При изучении медицинских документов и объективного осмотра подэкспертной А., давшей письменное согласие на экспертное обследование и письменное разрешение на обработку персональных данных, фотографирование и опубликование информации об экспертном случае, произведена комплексная судебно-медицинская оценка по вопросам, касающимся качества и объема стоматологической помощи (услуги):

1) оценка общего состояния пациента, состояния его зубочелюстной системы и полости рта до проведения стоматологического лечения;

2) правильность обследования и установления диагноза;

3) оценка плана лечения, адекватность и эффективность лечебных мероприятий;

4) оценка полноты и правильности ведения медицинской документации;

5) оценка конструкции зубного протеза и правильности клинического предортопедического ведения пациента;

6) оценка правильности клинического ведения больного в периоде изготовления зубного протеза и курации пациента в периоде адаптации к зубному протезу;

7) оценка правильности технического выполнения зубного протеза и качества использованных для изготовления протезов материалов.

Подэкспертная предъявляла жалобы на отсутствие зубов на верхней челюсти и нижней челюсти, на невозможность пользования съемными протезами, на наличие выпавших (расцементированных) опорных коронок и штифтовых конструкций.

Объективный осмотр: при сомкнутых губах имеется снижение трети нижней части лица, явно выражены носогубные складки и складки в области углов рта (наличие явно выраженных признаков прогенического характера старческого типа лица). Открывание рта свободное, без наличия крепитации и смещения головок ВНЧС. Кожные покровы без видимых патологических изменений, пальпация кожных покровов в области верхней и нижней челюсти безболезненна. Прикус нефиксированный, прогенический.

 

Таблица 1. Зубная формула

П	R	О	О	О	О	О	R	O	R	O	O	O	O	O	O
18	17	16	15	14	13	12	12	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
O	O	O	K								П	R	O	R	O

 

Имеется 100% потеря жевательной эффективности по Агапову (без протезов).

Описание имеющихся зубов на верхней челюсти (по соответствующим номерам зубной формулы) (табл. 1):

18 - канал запломбирован контрастным веществом, отпрепарирован под коронку.

17 - на рентгеновском снимке просматривается пломбирование только одного корня (небного), клиническая коронка отсутствует.

11 - над десной возвышается часть естественной культи корня в пределах 1мм., канал зуба запломбирован на 2/3, оставшаяся часть корня, заполнена пищевыми отложениями.

22 - канал корня запломбирован на 2/3, в канале корня имеется металлический штифт (согласно ортопантомограмме), который на наружной части корня заканчивается шаровым аттачментом с металлической подложкой. Между краем подложки и краем десны данного зуба вестибулярная часть корня обнажена на 2 мм, и поражена кариозным процессом.

27 - имеется цельнолитая металлическая коронка.

Описание имеющихся зубов на нижней челюсти:

37- каналы запломбированы на 1/3, в области дистального канала имеется отверстие, пустующее для штифта, корень темного цвета, неподвижен. Мезиальный канал не отпрепарирован под штифт. С дистальной стороны 37 зуба имеется атрофия костной ткани на 2/3 длины корня.

35 - зуб представлен в виде корня, с зафиксированным в нем шаровидным аттачментом, имеется депульпированный канал с пломбированием на половину длины корня (в соответствие с рентген. Снимком)

34 - пломба с полной депульпацией канала

41 - имеется скол резцовой части в пределах 2 мм

45 - имеется металлокерамическая коронка, на рентгеновском снимке видна депульпация корневого канала, половина которого замещена культевой штифтовой конструкцией

Дефект зубного ряда верхней челюсти по Кеннеди оценивается как 3 класс

Дефект зубного ряда нижней челюсти по Кеннеди оценивается как 1 класс

Анализ, имеющихся протезов вне полости рта:

Верхняя челюсть:

В области 17 зуба имеется культевая штифтовая конструкция, зафиксированная на цемент в отфрезированную металлическую коронку (внутренняя телескопическая коронка) с наличием паза во фронтальной области. Данная несъемная конструкция расцементировалась и выпала в августе 2021 года при жевании, после этого данная конструкция в полости рта не фиксировалась.

 

Рис. 1. Съемный и несъемный протезы верхней челюсти. Вид съемного протеза со стороны протезного ложа.

 

Рис. 2. Съемный и несъемный протезы верхней челюсти. Вид съемного протеза со стороны протезного ложа (с указанием размеров дистальной стороны протеза).

 

Рис. 3. Вид съемного протеза верхней челюсти с оральной стороны (с указанием размеров медиальной стороны протеза).

 

Также имеется цельнолитой съемный пластиночный протез с обнажением твердого неба во фронтальной части в виде треугольника, задняя металлическая часть не доходит до линии А на 2-3 мм. В данном несъемном протезе в области 17 зуба имеется цельнолитая внешняя телескопическая металлическая коронка с внутренним выступом для фиксации (Рис. 1,2,3).

В области корней 11 и 22 зуба на внутренней поверхности съемного протеза имеются пластмассовые матрицы с металлической подложкой для фиксации данного протеза в полости рта. На металлические шарики, закрепленные на металлических штифтах в области корневых каналов данных корней.

На съемном протезе в области 27 зуба имеется внутреннее плечо опорно-удерживающего кламмера Аккера и оклюзионная накладка, вестибулярное плечо отломлено.

Подэкспертная утверждает, что расцементировка опорной конструкции в области 17 зуба и отлом внешнего плеча 27 зуба, произошло одновременно в процессе акта жевания в августе 2021 года. Подэкспертная отмечает, что внутреннее плечо кламмера постоянно причиняло боль при движении мягких тканей языка, щеки, на что лечащий врач не обращал внимания и не оказывал никакого действия по устранению данного недостатка.

С внешней стороны съемного протеза верхней челюсти базисная пластмасса в месте перехода в металл во фронтальной области между клыками неплотно прилегает к металлическому базису, что дает возможность пище постоянно там задерживаться. По всему периметру с вестибулярной стороны пластмассовые поверхности недостаточно отполированы. В области 24,25,26 зубов на жевательных поверхностях имеется видимая коррекция прикуса с помощью самотвердеющей пластмассы.

Нижняя челюсть:

Несъемный протез в области нижней челюсти имеет внутреннюю телескопическую коронку с культевой штифтовой конструкцией, которая зафиксирована в коронке цементом за счет штифта в дистальном канале 37 зуба, для медиального канала в культевой штифтовой конструкции штифта нет (Рис. 4,5,6).

 

Рис. 4. Съемный (бюгельный) и несъемные протезы (литые коронки) на нижнюю челюсть (вид съемного протеза с язычной стороны).

 

Рис. 5. Съемный (бюгельный) и несъемные протезы на нижнюю челюсть (вид съемного протеза с язычной стороны).

 

Рис. 6. Съемный (бюгельный) и несъемные протезы (литые коронки) на нижнюю челюсть (вид съемного протеза со стороны протезного ложа).

 

На нижней челюсти имеется бюгельный протез с опорно-удерживающим кламмером Аккера в области 45 зуба.

В области 35 зуба имеется пластмассовая матрица с металлической подложкой, которая должна фиксировать данный протез в полости рта. На шар аттачмена, закрепленного в канале корня при фиксации данного протеза в полости рта, удовлетворительная фиксация наблюдается только в области опорно-удерживающего кламмера, матрица в области 35 зуба протез не держит. Имеющаяся внешняя телескопическая коронка 37 зуба отломлена от базиса бюгельного протеза нижней челюсти. При осмотре линии облома данной коронки от базиса выявлена недостаточная толщина металла (в пределах 2 мм), что недопустимо и занижено вдвое.

Все расцементировки и отломы на верхней и нижней челюсти произошли единовременно в августе 2021 года во время акта жевания.

Полировка пластмассовых частей нижнего протеза удовлетворительна, но в области пластмассового 47 зуба имеется дефект на жевательной поверхности круглой формы диаметром 2 мм и глубиной 2 мм.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя исследуемые клинические, рентгенологические, ортопедические, зуботехнические показатели, данного ортопедического стоматологического лечения, выявлено следующее:

1. Как на верхней, так и на нижней челюсти применены три разных варианта фиксации съемных протезов; имеющих различные рабочие допуски подвижности:

А) Телескопические фрезерованные цельнолитые коронки (полное отсутствие подвижности в боковых горизонтальных проекциях) – жесткая система фиксации.

Б) Сферические (кнопочные фиксаторы) с допустимой подвижностью по полусфере 12-15 градусов; (лабильная система фиксации).

В) Опорно-удерживающие кламмеры 1 типа по Нею (Аккера) о допустимой подвижности в горизонтальных проекциях до 0.5-1 мм (полулабильная или полужесткая система фиксации).

По всем литературным данным, особенно в трудах член-корр. РАН В.Н. Копейкина, такие совмещения фиксаторов с различной степенью подвижности в одном протезе не рекомендуются, т.к. это может привести: к подвижности и вывиху опорных зубов; к поломке элементов фиксаторов; расцементировке штифтовых конструкций под телескопическими коронками; расколу корней.

Практически почти все вышеперечисленные осложнения присутствуют при эксплуатации съемных протезов в течение 1 года на верхней и нижней челюсти у пациентки.

Верхняя челюсть:

Вывих и расцементировка культевой штифтовой конструкции 17 зуба с внутренней телескопической коронкой, фиксированной на цемент; разбалансировка и отсутствие фиксации матрицы на патрице в области сферического кнопочного фиксатора 22 зуба; шаровидный фиксатор (патрица) в области 11 зуба (корня) расцементировался и (по мнению пациентки) был проглочен с пищей; отлом вестибулярного плеча опорно-удерживающего кламмера Аккера в области 27 зуба.

Нижняя челюсть:

Вывих и расцементировка культевой штифтовой конструкции 37 зуба с фиксированной на него цементом внутренней телескопической коронкой; разбалансировка и отсутствие фиксации матрицы на патрице в области сферического кнопочного фиксатора 35 зуба; отлом внешней телескопической коронки 37 зуба от металлического седла нижнего бюгельного протеза.

Следовательно, планирование ортопедического лечения съемными протезами с такими наборами фиксирующих элементов было ошибочным как на верхней, так и на нижней челюсти.

Допущена врачебная ошибка при выборе 37 зуба под телескопическую коронку по следующим причинам:

1) Значительный наклон зуба по отношению к фронтальной группе зубов (не параллельность опор);

2) Значительная атрофия костной ткани (2/3 длины корня, что является противопоказанием установление на нем телескопической коронки)

3) Фиксация культевой штифтовой конструкции только в одном канале данного зуба, что заранее ослабляло фиксацию как самой культевой конструкции, так и, соответственно, закрепленной на ней внутренней телескопической коронки.

Допущена техническая ошибка при моделировке каркаса бюгельного протеза в месте соединения с телескопической коронкой 37 зуба – излишне истончено место соединения, поэтому даже при небольшой нагрузке тонкое место соединения (2 мм толщиной) не выдержало.

Заключение

Рассмотренный случай позволит предупредить возникновение подобных профессиональных ошибок и избежать неблагоприятных исходов, следовательно, уменьшить количество конфликтных ситуаций между врачами (или медицинскими учреждениями) и их пациентами.

Дополнительная информация

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Согласие пациента. Авторы получили письменное согласие пациентки на публикацию медицинских данных и фотографий в журнале «Судебная медицина».

Об авторах

Юрий Васильевич Чижов

Email: gullever@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-9324-2380
Россия

Наталья Владимировна Хлуднева

Email: n.hludneva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7636-3583
SPIN-код: 6697-9796
Россия

Тамара Васильевна Казанцева

Email: Kazancevatv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3303-1394
Россия

Ирина Ивановна Саргсян

Email: sarxii@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-5851-5078
SPIN-код: 2129-5896
Россия

Федор Валерьевич Алябьев

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: alfedval@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4438-1717
SPIN-код: 2995-4963

д.м.н., профессор

Россия, Красноярск

Александра Альбертовна Юсупова

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Автор, ответственный за переписку.
Email: aleksandra-yusup@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-8687-4312
SPIN-код: 4651-5075

Студентка 6 курса Педиатрического факультета

Россия, Российская Федерация, 660022, Красноярск, ул. П. Железняка, д.1

Список литературы

Дополнительные файлы