Отсроченная смерть при незавершённом повешении: исследование причин и сопутствующих факторов по результатам аутопсии

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Повешение ― это приводящий к смерти вид механической асфиксии, при котором петля, наложенная на шею, затягивается под тяжестью самого тела. Незавершённое повешение часто приводит к патологическим состояниям у лиц, переживших странгуляционную асфиксию различной длительности. Такие случаи составляют менее 1% поступлений в отделение интенсивной терапии [1]. Несмотря на госпитализацию, у пациентов развиваются осложнения, приводящие к отсроченной смерти. Тип повешения, длительность странгуляции, время, необходимое для доставки в больницу, и жизненно важные функции пациента при поступлении в отделение являются факторами, определяющими дальнейший исход.

Цель исследования ― оценить различные факторы, связанные с причинами отсроченной смерти в случаях незавершённого повешения, и предложить рекомендации по улучшению работы служб экстренной медицинской помощи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проспективное исследование по результатам аутопсий проводилось в период с 2012 по 2021 год на кафедре судебной медицины Медицинского колледжа им. М.С. Рамайя (Индия). Анализировались результаты вскрытия, в отдельных случаях результаты выезда на место происшествия, а также факты, предоставленные следователем, опросы очевидцев, истории болезни.

Критерии соответствия

В исследование были включены все случаи незавершённого повешения с последующей госпитализацией пациентов, которые впоследствии скончались от полученных осложнений и были подвергнуты судебно-медицинскому вскрытию.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено этическим комитетом Медицинского колледжа им. М.С. Рамайя.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В данном исследовании из 46 участников 28 (60,9%) пациентов были в возрасте от 19 до 30 лет, 12 (26,1%) — моложе 18 лет, 6 (13%) ― старше 30 лет; 36 (78,3%) человек были женского пола, 10 (21,7%) ― мужского. У 32 (69,6%) пациентов попытка суицида путём повешения имела место в будние дни. Большинство инцидентов (n=22; 47,8%) произошло в период с 20 часов вечера до 8 часов утра, при этом все 46 случаев зафиксированы в помещении по месту жительства пациентов. В 38 (82,6%) случаях следственными органами выступала полиция, в остальных ― мировой судья (табл. 1).

 

Таблица 1. Демографический профиль и обстоятельства происшествия

Table 1. Demographic profile and circumstances

Параметры	Пациенты, n=46 (%)
Возраст, лет
• менее 18	12 (26,1)
• 19–30	28 (60,9)
• более 30	6 (13)
Пол
• мужской	10 (21,7)
• женский	36 (78,3)
День происшествия
• выходные	14 (30,4)
• будни	32 (69,6)
Время происшествия
• 8:00–14:00	8 (17,4)
• 14:00–20:00	16 (34,8)
• 20:00–8:00	22 (47,8)
Место происшествия
• в помещении	46 (100)
Следственный орган
• полиция	38 (82,6)
• мировой судья	8 (17,4)

 

Основные результаты исследования

У 36 (78,3%) пациентов реанимационные мероприятия проводились врачами скорой помощи, 10 (21,7%) человек были доставлены в больницу другими видами транспорта, и первая медицинская помощь оказывалась уже в больнице. У 34 (73,9%) пациентов при поступлении в стационар выявлена гипоксия, у 38 (82,6%) ― гипотензия; 40 (87%) пациентов были интубированы и переведены на искусственную вентиляцию лёгких (табл. 2).

 

Таблица 2. Клинические данные

Table 2. Clinical data

Параметры	Пациенты, n=46 (%)
Реанимационные мероприятия на месте происшествия	36 (78,3)
Гипоксия при поступлении в больницу	34 (74)
Гипотензия при поступлении в больницу	38 (82,6)
Искусственная вентиляция лёгких при поступлении в больницу	40 (86,9)

 

Смогли добраться до больницы после инцидента в период от 30 минут до 1 часа 24 (52,2%) пациента, 20 (43,5%) ― в течение 30 минут, 2 (4,3%) ― более чем через 1 час, при этом 22 (47,8%) пациента испытывали асфиксию в течение 1–3 минут, 14 (30,4%) ― в течение 3–5 минут, кроме того, 16 (34,8%) пациентов были живы на протяжении 1–3 дней, 14 (30,4%) из них ― более 3 дней (табл. 3).

 

Таблица 3. Временные параметры

Table 3. Time parameters

Параметры	Пациенты, n=46 (%)
Время между инцидентом и прибытием в больницу
• менее 30 мин	20 (43,5)
• 30 мин –1 ч	24 (52,2)
• более 1 ч	2 (4,3)
Длительность странгуляции, мин
• менее 1	8 (17,4)
• 1–3	22 (47,8)
• 3–5	14 (30,4)
• более 5	2 (4,3)
Период выживания
• менее 6 ч	4 (8,7)
• 6–12 ч	4 (8,7)
• 12–24 ч	8 (17,4)
• 1–3 дня	16 (34,8)
• более 3 дней	14 (30,4)

 

В 34 (73,9%) случаях повешение было полным, когда тело не касалось опоры. Высота падения измерялась как расстояние до земли от возвышения, на котором на шею надевалась петля, и составила 0,5–1 м в 28 (60,9%) случаях, в 16 (34,8%) ― менее 0,5 м. У всех пациентов обнаружена одиночная странгуляционная борозда: горизонтальная (над гортанью) ― у 38 (82,6%), косовосходящая ― у 40 (87%). В зависимости от используемого материала у 34 (73,9%) человек борозда была широкой, у 12 (26,1%) ― узкой. В 12 (26,1%) случаях для повешения использовалась верёвка, оставляющая узкий след на шее, в 34 (73,9%) ― ткань (сари, паранджа, простыни, занавески), что приводило к образованию более широкой борозды. У 38 (82,6%) пациентов борозда была незамкнутой (рис. 1), у остальных ― замкнутой; у 18 (39,1%) из них след от удушения был чётко выраженным (рис. 2), у 28 (60,9%) ― неравномерно выраженным (рис. 3). В 2 (4,3%) случаях обнаружены царапины от ногтей. В 24 (52,1%) случаях узел располагался в затылочной области, в 18 (39,1%) ― на правой стороне шеи. У 28 (60,9%) узел был фиксированным, у 18 (39,1%) ― затяжным.

 

Рис. 1. Незамкнутая странгуляционная борозда на жертве, выжившей в течение 3 дней.

Fig. 1. Interrupted ligature mark on a victim who survived for 3 days.

 

Рис. 2. Чётко выраженная странгуляционная борозда.

Fig. 2. Prominent ligature mark.

 

Рис. 3. Неравномерно выраженная странгуляционная борозда.

Fig. 3. Faint ligature mark.

 

 

Странгуляционная борозда представляет собой ссадину, и по мере её заживления при вскрытии фиксировалось резкое изменение цвета, что позволяло определить давность травмы. В 16 (34,8%) случаях след от давления петли был красновато-коричневым, что соответствовало травме давностью 1–3 дня (см. рис. 1). Время выживания также коррелировало с давностью травмы (см. табл. 3).

При внутреннем осмотре шеи в 4 (8,7%) случаях выявлены ушибы тканей, в 2 (4,3%) ― перелом подъязычной кости. В большинстве случаев (44; 95,7%) проходимость дыхательных путей была нарушена. В 36 (78,3%) случаях наблюдался отёк головного мозга, в 4 (8,7%) ― его размягчение. У 6 (13%) пациентов наблюдались как отёк, так и размягчение головного мозга. Во всех случаях была выполнена компьютерная томография головного мозга: чаще всего обнаруживали отёк (32; 69,6%) или аноксическое повреждение (8; 17,4%) головного мозга, в 6 (13%) случаях наблюдались оба вида поражения.

В лёгких часто встречались признаки консолидации (16; 34,8%), отёка (16; 34,8%), аспирации (10; 21,7%). У 4 (8,7%) пациентов наблюдались как отёк, так и консолидация лёгких. Во всех случаях не обнаружены изменения в сердце, включая коронарные артерии. Селезёнка была размягчена у 8 (17,4%) пациентов. В 12 (26,1%) случаях полученные результаты подтверждены гистопатологическим исследованием.

Гипоксическая энцефалопатия была наиболее частой причиной смерти (20; 43,5%), за ней следовала аспирационная пневмония (12; 26,1%). Инфекция/септицемия и асфиксия стали причинами смерти 4 (8,7%) и 2 (4,3%) пациентов соответственно. В 8 (17,4%) случаях смерть была обусловлена сочетанной патологией: гипоксической энцефалопатией на фоне аспирационной пневмонии (у 2; 4,3%) и гипоксической энцефалопатией на фоне инфекции (у 6; 13%). Результаты аутопсии представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Результаты аутопсии

Table 4. Autopsy findings

Параметры	Пациенты, n=46 (%)
Параметры	Пациенты, n=46 (%)
Тип повешения
• полное	12 (26,1)
• неполное	34 (73,9)
Высота падения, м
• менее 0,5	16 (34,8)
• 0,5–1	28 (60,9)
• более 1	2 (4,3)
Число странгуляционных борозд
• одиночная	46 (100)
Локализация странгуляционной борозды
• над гортанью	38 (82,6)
• в области гортани	8 (17,4)
Направления странгуляционной борозды
• косовосходящая	40 (87)
• горизонтальная	6 (13)
Ширина странгуляционной борозды
• широкая	34 (73,9)
• узкая	12 (26,1)
Непрерывность странгуляционной борозды
• незамкнутая	38 (82,6)
• замкнутая	8 (17,4)
Выраженность странгуляционной борозды
• неравномерно выраженная	28 (60,9)
• чётко выраженная	18 (39,1)
Повреждения в области странгуляционной борозды
• царапины от ногтей	2 (4,3)
• без повреждений	44 (95,7)
Стадия заживления странгуляционной борозды
• ярко-красный цвет (свежая травма)	10 (21,7)
• ярко-красный струп (12–24 ч)	12 (26,1)
• красновато-коричневый струп (1–3 дня)	16 (34,8)
• тёмно-коричневый струп (4–7 дней)	6 (13,0)
• отпадение струпа (более 7 дней)	2 (4,3)
Локализация узла
• затылок	24 (52,1)
• подбородок	2 (4,3)
• шея справа	18 (39,1)
• шея слева	2 (4,3)
Тип узла
• затяжной	18 (39,1)
• фиксированный	28 (60,9)
Ткани шеи
• бледные	42 (91,3)
• ушиб тканей	4 (8,7)
Внешний осмотр
• пятна засохшей слюны	6 (13)
• синеватая поверхность ногтевого ложа	8 (17,4)
• петехии	6 (13)
• петехии и прикусывание языка	2 (4,3)
• прикусывание языка	2 (4,3)
• следы от дефибриллятора	2 (4,3)
Материал петли
• сари	20 (43,5)
• дупатта/паранджа	14 (30,4)
• простыня/занавеска	4 (8,7)
• верёвка	8 (17,4)
Результаты исследования головного мозга
• отёк	36 (78,3)
• размягчение	4 (8,7)
• отёк и размягчение	6 (13,1)
• инфаркт/абсцесс	нет
Результаты исследования лёгких
• консолидация	16 (34,7)
• аспирация	10 (21,7)
• отёк	16 (34,8)
• консолидация + отёк	4 (8,7)
Результаты компьютерной томографии головного мозга
• отёк	32 (69,8)
• аноксическое повреждение	8 (17,4)
• отёк и аноксическое повреждение	6 (13)
Причина смерти
• аспирационная пневмония	12 (26,1)
• аспирационная пневмония + гипоксическая энцефалопатия	2 (4,3)
• инфекция	4 (8,7)
• инфекция + гипоксическая энцефалопатия	6 (13)
• гипоксическая энцефалопатия	20 (43,5)
• асфиксия	2 (4,3)

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В 2020 году в Индии было зарегистрировано 153 052 случая самоубийства, из них 88 460 (57,8%) человек прибегли к повешению, чтобы покончить с жизнью [2]. Под незавершённым повешением понимается попытка самоубийства, после которой выжившее после инцидента лицо доставляют в лечебное учреждение. В случаях незавершённого повешения необходимо выявлять факторы, влияющие на дальнейший прогноз, что послужит обратной связью для улучшения работы служб экстренной медицинской помощи.

К факторам, влияющим на выживаемость, относят длительность странгуляции, силу сдавливания, тип повешения (полное или неполное), начало реанимационных мероприятий, время доставки в больницу и состояние пострадавшего по прибытии в больницу. Частичное обхватывание шеи петлёй и неполное повешение также приводят к гипоксически-ишемическому повреждению мозга [3].

В данном исследовании большинство пациентов (60,9%) были в возрасте от 19 до 30 лет, 78,3% ― женского пола. По данным исследования D. Rao [4], среди пострадавших были женщины и мужчины в возрасте от 31 до 40 лет. В исследовании австралийских учёных, напротив, преобладали молодые мужчины в возрасте от позднего подросткового до 35 лет [5].

В нашем исследовании высота падения составила 0,5–1 м в 28 (60,9%) случаях, тогда как у R.J. Boots и соавт. [5] высота падения в 85% случаев была менее 1 м. В 34 (73,9%) случаях повешение было полным, когда тело не касалось опоры, в остальных (12; 26,4%) ― неполным, т.е. некоторые части тела находились в контакте с опорой. В исследовании R.J. Boots и соавт. [5] неполное повешение наблюдалось в 1/3 случаев, в исследовании M.R. Sane и соавт. [6] ― в 7 из 10 случаев.

В 26% случаев для повешения использовалась верёвка, в 74% ― ткань. В исследовании R.J. Boots и соавт. [5], напротив, верёвка или шнур использовались чаще, чем одежда или постельное бельё (42% против 23). Странгуляционная борозда была незамкнутой в 38 (82,6%) случаях и замкнутой в остальных, что соответствует данным исследования, где незамкнутость борозды наблюдалась в 80,58% случаев. Узел был фиксированным в 28 (60,9%) случаях и затяжным в 18 (39,1%), что противоречит данным исследования D. Rao [4], где затяжной узел использовался в большинстве случаев (258; 97,73%).

Странгуляционная борозда располагалась над гортанью и была горизонтальной в 38 (82,6%) случаях и косовосходящей в 40 (87%), что совпадает с наблюдениями D. Rao [4].

В 16 (34,8%) случаях след от сдавливания кожи имел красновато-коричневый цвет, что соответствовало травме давностью 1–3 дня. След борозды зависит от длительности странгуляции, цвета лица пострадавшего и периода выживания. Однако исследований, в которых бы устанавливалась корреляция между давностью травмы (в нашем исследовании ― периодом выживания) и цветом борозды, крайне мало. Во время госпитализации цвет борозды (ссадины) менялся в зависимости от стадии заживления. Ссадина ― это повреждение кожи тупым предметом, и его давность можно определить по грубым изменениям цвета. По данным B.S. Rao и соавт. [7], тёмно-коричневый цвет борозды наблюдался в 52% случаев, красный ― в 21,33%, бледный ― в 14,67%, однако авторы не устанавливали связь между давностью странгуляционной борозды (ссадины) и её цветом.

Ушиб тканей шеи в нашем исследовании наблюдался в 4 (8,69%) инцидентах, тогда как S. Jayaprakash и K. Sreekumari [8] наблюдали повреждение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в 19,6% случаев. Перелом подъязычной кости у наших пациентов зафиксирован в 2 (4,35%) случаях, в исследовании D. Rao [4] сообщается об аналогичных результатах (6,06%).

Среди типичных результатов исследования лёгких были консолидация (43%), отёк (43%) и аспирация (21,7%), тогда как R.J. Boots и соавт. [5] наблюдали аспирацию в 9% случаев, а отёк лёгких ― в 2%.

В 12 (26,1%) случаях полученные результаты были подтверждены гистопатологическим исследованием. В работе S. Debbarma и S.J. Deka [9] гистопатологическое исследование выявило отёк лёгких в 6 случаях и пневмонию в 2. В 5 случаях имело место гипоксическое повреждение мозга, в 3 ― застойные явления.

В нашем исследовании при вскрытии обнаружены отёк мозга в 36 (78,3%) случаях и размягчение ― в 4 (8,7%). Во всех случаях во время госпитализации проводили компьютерную томографию головного мозга. Чаще всего обнаруживали отёк (32; 69,6%) или аноксическое повреждение (8; 17,4%) головного мозга, в 6 (13%) случаях отмечали оба вида поражения. В исследовании R.J. Boots и соавт. [5], где компьютерную томографию выполняли в 29% случаев незавершённого повешения, отёк головного мозга выявлен у 13% пациентов. Венозный застой, отёк и размягчение головного мозга были обнаружены в 5 из 8 случаев при аутопсии в исследовании S. Debbarma и S.J. Deka [9].

В нашем исследовании состояние 78% пациентов оценивалось в 3 балла по шкале комы Глазго, первую помощь оказывали им на месте происшествия врачи скорой помощи, остальные 10 (22%) пациентов получали медицинскую помощь по прибытии в стационар, при этом 52% пациентов поступили в приёмное отделение больницы в сроки от 30 минут до 1 часа после инцидента, 43% ― в течение 30 минут, 5% ― после 1 часа; кроме того, у 74 и 82% пациентов по прибытии в приёмное отделение больницы наблюдались гипоксия и гипотония соответственно, а 87% были интубированы и переведены на искусственную вентиляцию лёгких.

В данном исследовании у 34,8% пациентов период выживания составил 1–3 дня, 30,4% прожили более 3 дней. В исследовании M.R. Sane и соавт. [6] смерть наступала с задержкой от 9 часов до 72 дней. Самый короткий период выживания в исследовании V. Kumar [10] составил 15 часов, тогда как в нашем исследовании 8,7% пациентов прожили около 6 часов. По данным D. Harish и соавт. [11], самый длительный период выживания составил 7 и 14 дней.

По данным R.J. Boots и соавт. [5], состояние 22% пострадавших на месте происшествия оценивалось в 3 балла по шкале комы Глазго, в 32% случаев потребовалась сердечно-лёгочная реанимация на месте происшествия силами посторонних свидетелей, врачей скорой помощи или парамедиков. В тех случаях, когда на место происшествия прибывала бригада скорой помощи (73%), время реагирования составляло менее 10 минут; 43% пациентов потребовалась интубация, которая в основном проводилась в больнице.

Гипоксическая энцефалопатия была наиболее частой причиной смерти (43,5%), на втором месте ― аспирационная пневмония (26,1%). Инфекция/септицемия и асфиксия были причиной смерти в 8,7 и 4,3% случаев соответственно. В 8 (17,4%) случаях смерть была обусловлена совокупностью патологий ― гипоксической энцефалопатией на фоне аспирационной пневмонии (4,3%) и гипоксической энцефалопатией на фоне инфекции (13%). Сдавливание шеи петлёй вызывает обструкцию сосудов шеи и гипоксию головного мозга, что приводит к гипоксической энцефалопатии. Многие авторы сообщали также о гипоксической энцефалопатии как основной причине отсроченной смерти при повешении [5, 6, 9, 12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исход при незавершённом повешении зависит как от обстоятельств повешения, так и клинических параметров. Тип повешения, продолжительность странгуляции, высота падения, время доставки в больницу, а также выполнение реанимационных мероприятий на месте происшествия являются факторами, определяющими выживаемость пострадавших. Гипоксия, гипотензия и плохой неврологический статус к моменту поступления в больницу ― клинические предикторы летального исхода. Для снижения летальности всем пострадавшим в результате незавершённого повешения должна быть оказана экстренная медицинская помощь в сочетании с агрессивными методами интенсивной терапии независимо от клинического статуса.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Jayanth S. Hosahally

Институт медицинского образования и исследований доктора Чандраммы Даянанды Сагара, DSU

Email: veejay02@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5209-1133

доцент кафедры судебной медицины

Индия, Деверакаггалахалли

Girish Y.P. Chandra

Медицинский колледж имени М.С. Рамайя

Автор, ответственный за переписку.
Email: girishchandra14@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5446-8114

профессор, кафедра судебной медицины

Индия, Бангалор

Basappa S. Hugar

Медицинский колледж имени М.С. Рамайя

Email: bshugar2007@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4470-0549

профессор, кафедра судебной медицины

Индия, Бангалор

Список литературы

Дополнительные файлы