Внутричерепное инородное металлическое тело (швейная игла): попытка детоубийства

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Инородные металлические тела попадают во внутричерепную область, как правило, в результате открытой черепно-мозговой травмы. В основном встречаются костные фрагменты, реже кусочки стекла или древесины, во время активных военных действий ― металлические предметы (дробь, пуля, осколок) [1–3]. Инородное тело во внутричерепном пространстве представляет большую опасность, поскольку является потенциальным очагом инфекции. В частности, костные отломки как инородные тела считаются благоприятной средой для развития инфекции в головном мозге (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс, гранулёма и т.д.) [4, 5]. Инородные тела при черепно-мозговой травме могут не причинять беспокойства, клинически проявляясь лишь через длительный период времени [6–8]. Однако во многих случаях симптоматика зависит от их локализации в полости черепа, размеров и количества [9–11].

В качестве инородных тел, выявленных во внутричерепной области в результате слепого проникающего ранения после восстановления непрерывности свода черепа, встречались пули, осколки, дробь, гвозди, авторучки, куски стекла, древесины и т.д. В исследованиях описываются случаи, когда после хирургических операций во внутричерепной области оставались вата и кусочки марли, а также инородные тела, попавшие в полость черепа из орбиты [12, 13]. Так, N. Tuncer и соавт. [14] сообщили о случае 32-летнего пациента, который обратился в клинику Университета Мармара с жалобами на тонические спазмы. При компьютерной томографии в височной области была обнаружена швейная игла. В описании случая R. Teegala и соавт. [15] при плановом осмотре были обнаружили две швейные иглы во внутричерепной области у 4-летнего ребёнка. R.N. Sener [16] при рентгенологическом исследовании обнаружил три швейные иглы в лобной области у 20-летнего пациента, жаловавшегося на головную боль. По данным D. Hao и соавт. [17], к настоящему времени в мире зарегистрировано около 50 соответствующих случаев. Однако эти данные ― лишь вершина айсберга, поскольку многие младенцы погибают в результате таких преступлений, а у выживших инородные тела часто остаются незамеченными по причине отсутствия симптомов.

Почти все случаи обнаружения швейных игл во внутричерепной области наблюдались невропатологами, педиатрами, травматологами, рентгенологами, хирургами, преимущественно нейрохирургами [18–21]. В литературе не сообщалось о швейных иглах как внутричерепных инородных телах в практике врачей-психиатров, хотя случайные находки (тех же швейных игл) в черепной полости весьма распространены в психиатрической практике.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент А., 25 лет, военнослужащий, проходивший службу в вооружённых силах на протяжении 6 месяцев.

Данные анамнеза. Наследственных психических заболеваний не выявлено. Раннее детство ничем не примечательно: пациент был закрытым, обидчивым, плаксивым, капризным и нетерпеливым ребёнком, единственным в семье, привыкшим к особым привилегиям. В школу пошёл в срок: успеваемость, поведение и посещаемость были удовлетворительными. Окончил 10 классов. По словам пациента, в 19 лет поранил руку, когда рубил дерево топором; проходил лечение в больнице. Пагубных привычек не имел, черепно-мозговую травму отрицал. Был признан годным к службе в вооружённых силах, призван и добровольно проходил действительную военную службу. Однако с первого дня службы проявил себя как недисциплинированный солдат, халатно относился к своим обязанностям, несвоевременно и некачественно выполнял приказы и задания командиров, неряшливо относился к военной форме. Не умел хранить военные тайны. После стационарного лечения в медсанчасти с диагнозом «Кожный рубец на ладонной поверхности I пальца правой кисти, мышечно-сухожильная контрактура I пальца» и «Истероневротическое состояние» был госпитализирован в больницу для обследования и лечения. После стационарного лечения в психиатрическом отделении по поводу «истерических реакций и складчатой контрактуры в результате старой травмы сухожилий и контрактуры I пальца правой кисти» вернулся в воинскую часть. Прослужив около 6 месяцев, самовольно покинул её. Военной прокуратурой в отношении него возбуждено уголовное дело по факту самовольного оставления воинской части и привлечения к уголовной ответственности. В ходе предварительного следствия военнослужащий А. был представлен военно-врачебной комиссии в гарнизонном госпитале. При обследовании поставлен диагноз «Педоморфизм и психопатия», рекомендовано обследование в психиатрическом отделении Центрального военного клинического госпиталя через полтора года при условии изменений в поведении.

Результаты физического обследования

Строение тела нормальное. Подкожный жировой слой и питание удовлетворительные. Цвет кожи и слизистых оболочек соответствует норме. На ладонной поверхности I пальца правой кисти обнаружен грубый рубец размером ~7 см. Патологии костно-суставной системы не выявлено. Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены.

При аускультации лёгких выслушивалось везикулярное дыхание. Крепитация не отмечалась. Сердечные шумы ясные и ритмичные. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 78 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон боли не отмечалось. Моча и кал в норме.

Диагноз травматолога: «Стойкая разгибательная контрактура, возникшая в результате застарелой травмы сухожилий сгибателей I пальца правой кисти (1996 год) с незначительной дисфункцией».

Неврологическое состояние

Сознание ясное. Зрачки круглые, OD=OS, реагируют на свет. Движения глазных яблок не ограничены, нистагма не наблюдается. Носогубные и губные складки асимметричны, правый угол рта слегка опущен. Язык отклонён вправо. На верхних конечностях активны надкостничные и сухожильные рефлексы (D=S), коленные и аксиальные рефлексы асимметричны (D>S). Симптом Маринеску–Радовичи положительный. При проведении пробы Ромберга состояние стабильное. Тремор пальцев при разгибании и тремор век. Дистальный гипергидроз. Острота зрения: 1,0 D на оба глаза. Слух: шёпот ― 6 м на оба уха.

Диагноз невропатолога: «Отдельные скудные органические неврологические признаки первичной травмы центральной нервной системы и остаточные признаки в виде вегетососудистой неустойчивости, без нарушения функции центральной нервной системы».

Психическое состояние

Ориентация хорошая. Беседу вёл с напряжённым и угрюмым видом, неохотно и сбивчиво давал резкие ответы на вопросы. Пациент рассказывал: «У меня всегда болит голова, когда на меня кричат и что-то требуют. Ощущение такое, как будто меня бьют. Я начинаю нервничать и никого не хочу видеть!» Свой самовольный уход из воинской части он объяснил следующим образом: «Головная боль не прекращалась. Я не выдержал и пошёл домой».

Расстройств восприятия и бреда не наблюдается. Эмоции переменчивы. Память не нарушена. Сохраняется критическое отношение к себе, своей болезни и обстоятельствам. Круг интересов ограничен, реальных планов на ближайшее будущее нет. Потребности примитивны. Уровень психического развития соответствует возрасту и образу жизни.

Во время обследования в отделении проявлял повышенную тревожность, нервозность, выглядел мрачным, старался уединиться. С другими пациентами в палате общался выборочно, был склонен к дискуссиям и конфликтам. Инструкции и задания выполнял неохотно. Не принимал особого участия в настольных играх и повседневных задачах отделения. К событиям, происходящим вокруг, относился отстранённо. Бóльшую часть времени проводил лёжа на кровати, ссылаясь на головную боль. Засыпал, принимая лекарства; глубокий сон отсутствовал. Питание удовлетворительное.

Диагноз психиатра: «Психопатоподобный синдром лёгкой степени, возникший после первичной органической травмы головного мозга. Внутричерепное инородное металлическое тело (швейная игла)».

Результаты специального обследования

Общие анализы крови и мочи, результаты электрокардиографии и флюорографии органов грудной клетки в норме. При рентгенографии правой кисти травматических изменений костей не наблюдается. При рентгенографии черепа обнаружено инородное тело в черепной полости (металлическая игла).

Согласно решению военно-врачебной комиссии, пациент признан негодным к военной службе в мирное время и ограниченно годным в военное. Поскольку было совершено военное преступление (умышленное оставление воинской части), от уголовной ответственности освобождён.

ОБСУЖДЕНИЕ

Пациент А. ― житель южного региона республики. Он сам, как и его родители и родственники, до момента обследования не знали о наличии инородного металлического тела (швейной иглы) в черепной полости. Родители не смогли объяснить, каким образом швейная игла попала во внутричерепную область. Тем не менее, по словам матери, тётя пациента с раннего возраста питала к нему чувство зависти, что позволяет говорить о её возможной причастности к инциденту.

Очевидно, что швейную иглу можно ввести в теменную область лишь до того момента, пока она не затвердеет. Поскольку кончик иглы был направлен вниз, считалось, что иглу ввели намеренно (рис. 1). Происшествие было однозначно расценено как результат неудавшегося преступления.

Рис. 1. Рентгенография в боковой (a, b) и прямой (c) проекциях: внутричерепное инородное металлическое тело (швейная игла).

Fig. 1. Radiography in lateral (a, b) and direct (c) projections: Intracranial foreign metal body (sewing needle).

Случаи введения швейных игл в теменную область с целью обездвиживания и убийства младенцев в основном регистрировались в восточных странах (Турция, Иран, Индия) [22–25]. При дальнейшем расследовании выяснилось, что пациент был единственным внуком в семье, и ближайшие родственники из зависти ввели ему швейную иглу во внутричерепную область, когда он был ещё младенцем, чтобы убить его. К счастью, инородное тело не травмировало полушария головного мозга и ветвь передней мозговой артерии, не вызвало инфицирования, поэтому клинико-неврологической симптоматики и осложнений не наблюдалось, однако с возрастом в личности пациента стали проявляться психопатические черты.

К сожалению, поскольку пациент в настоящее время находится за пределами республики, собрать о нём катамнез и подвергнуть его дальнейшему инструментальному обследованию (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, электроэнцефалография, реоэнцефалография и т.д.) не представляется возможным.

В литературе имеются сообщения о хирургическом извлечении внутричерепных швейных игл. В послеоперационном периоде у 1 (51 год) из 4 пациентов отмечались акинезия и слепота, пациент умер. Таким образом, хирургическое извлечение швейных игл, особенно у пожилых людей, нецелесообразно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный случай показал, что диагностика внутричерепных инородных тел, основанная только на клинической картине и симптоматике без инструментального обследования, весьма затруднительна. Хотя патологические изменения и неврологическая симптоматика в головном мозге визуально не наблюдаются, пациентам с психиатрическими проблемами требуется проведение инструментального обследования (рентгенография черепа в двух проекциях, компьютерная томография, ядерно-магнитное резонансное исследование и др.). Кроме того, в судебной медицине таким случаям необходимо уделять особое внимание при расследовании внезапной смерти детей в раннем возрасте.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении работы.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Автор получил письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий в журнале «Судебная медицина».

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The author declare that he has no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient’s legal representatives for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Russian Journal оf Forensic Medicine.

Об авторах

Эльшад Сабирович Мехдиев

Автор, ответственный за переписку.
Email: elshadmehdiyev@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-8725-9143
SPIN-код: 4575-8393

канд. мед. наук

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Рентгенография в боковой (a, b) и прямой (c) проекциях: внутричерепное инородное металлическое тело (швейная игла).

Скачать (117KB)

Метаданные