Том 9, № 4 (2023)

Обоснование. Незавершённый суицид путём повешения часто приводит к патологическим состояниям у лиц, переживших странгуляционную асфиксию различной длительности. У госпитализированных пациентов могут возникать осложнения, приводящие к отсроченной смерти.

Цель исследования ― оценить различные факторы, связанные с причинами отсроченной смерти в случаях незавершённого повешения, и предложить рекомендации по улучшению работы служб экстренной медицинской помощи.

Материалы и методы. Проспективное исследование по результатам аутопсии проводилось в период с 2012 по 2021 год на кафедре судебной медицины Медицинского колледжа им. М.С. Рамайя (Индия). В исследование были включены все случаи незавершённого повешения с последующей госпитализацией пациентов, которые впоследствии скончались от полученных осложнений и были подвергнуты судебно-медицинскому вскрытию.

Результаты. Пострадавшими, как правило, были женщины в возрасте от 19 до 30 лет. Более половины из них смогли добраться до больницы в течение 30 минут – 1 часа после инцидента, 47,8% испытывали асфиксию в течение 1–3 минут, при этом 65% пациентов ещё были живы более суток. Чаще всего встречалось неполное повешение со слабовыраженной странгуляционной бороздой, 95,7% из них закончились падением с высоты не менее 1 метра. При вскрытии чаще всего обнаруживали отёк головного мозга и лёгких. Смерть в большинстве случаев наступала в результате гипоксической энцефалопатии.

Заключение. Предикторами летального исхода при незавершённом повешении являются продолжительность странгуляции, большая высота падения, отсутствие контакта с опорой, отёк головного мозга и лёгких, гипоксия, гипотензия.

Обоснование. В Болгарии процедура регистрации смерти гражданина регулируется сложной цепочкой нормативных документов. Несмотря на предполагаемую согласованность международных и национальных рекомендаций, практический опыт свидетельствует о недостатках квалификации медицинских работников, особенно в случаях, связанных с предшествующим медицинским вмешательством или системной уязвимостью.

Цель исследования ― оценить умение студентов последних курсов медицинских вузов и начинающих врачей ориентироваться в тонкостях освидетельствования смерти, в том числе по результатам анкетирования, а также оформления документов и посмертных процедур для членов семьи умерших, что будет актуально для национальной статистики здравоохранения.

Материалы и методы. Среди студентов 6-го курса и практикующих врачей, в том числе в учреждениях экстренной медицинской помощи и общей практики, выполнено анкетирование по смешанной методике. Результаты статистического анализа с использованием параметрических (t-тест) и непараметрических (хи-квадрат) критериев послужили основой для разработки практических рекомендаций и учебных материалов.

Результаты. Из 143 участников, включённых в исследование, 41% выразил опасения по поводу освидетельствования внегоспитальной смерти. Около 44% заявили, что знакомы с правилами освидетельствования смерти, при этом студенты продемонстрировали хорошую теоретическую подготовку, но не имели достаточных практических навыков. Примечательно, что 74% врачей никогда не проходили формального обучения по освидетельствованию смерти. Выявлены расхождения в оформлении свидетельств о смерти, сроках и процедурах оповещения компетентных органов.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о различиях в практике врачей в области освидетельствования смерти в зависимости от их специализации. Наибольшую сложность вызывали вопросы оформления документации, сроков и оповещения о смерти. Исследование подчёркивает необходимость повышения уровня подготовки в этой области, особенно для студентов медицинских вузов. Сравнение компетентности опытных специалистов и студентов-медиков, начинающих врачей к различному развитию событий, связанных со смертью, позволило сформулировать практические рекомендации, в первую очередь для начинающих медицинских специалистов.

Обоснование. В научной литературе нет исследований, устанавливающих оператор-зависимость портретной идентификации при ручном методе измерений параметров лица у подэкспертных в сравнении с измерениями по цифровым изображениям. Не установлены трудозатраты и точность измерений при этих методиках.

Цель исследования ― установить оператор-зависимость методик реального измерения лица и измерения по цифровым изображениям.

Материалы и методы. Четырьмя исследователями независимо друг от друга инструментально измерены параметры лиц 24 женщин европеоидной расы в возрасте 19–20 лет, которые обучаются в Красноярском государственном медицинском университете имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого. Произведена однотипная стандартная цифровая фотосъёмка лица в пяти проекциях каждой из обследуемых с последующим сравнением результатов реальных измерений с цифровыми.

Результаты. При сравнении результатов измерений лица, полученных по цифровым изображениям или ручным методом, наблюдались погрешность как при измерениях одним исследователем одного конкретного параметра двумя разными методами, так и отличные результаты у других исследователей. Наибольшие отклонения наблюдались при ручном методе исследования, что может быть связано с зависимостью измерений от оператора.

Заключение. При отлаженном и методически выверенном подходе работа с цифровыми изображениями лица более точная и менее трудозатратная, чем при реальных измерениях, в связи с отсутствием оператор-зависимости, что может быть использовано в практике расследования преступлений.

Обоснование. В бюро судебно-медицинской экспертизы Тамбовской области в течение последних 5 лет отмечается увеличение количества комиссионных экспертиз по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи. Указанные экспертизы назначались с целью выявления дефектов оказания медицинской помощи и установления их влияния на неблагоприятный для пациента исход.

Цель исследования ― анализ и оценка судебно-медицинских экспертиз, выполненных в Тамбовском областном бюро судебно-медицинской экспертизы по так называемым врачебным делам.

Материалы и методы. Для выявления врачебных специальностей с наиболее частыми случаями ненадлежащего оказания медицинской помощи, которые являются прямой причиной неблагоприятного исхода, был проведён анализ экспертиз за 2017–2021 годы. В исследование были включены выполненные экспертизы как из Тамбовской области, так и назначенные из других регионов.

Результаты. Число случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, для которых экспертиза подтвердила причинно-следственную связь с неблагоприятным исходом, остаётся примерно на одном уровне на протяжении 2017–2021 годов, а наибольшее количество дефектов оказания медицинской помощи выявлено по профилю «Акушерство и гинекология», при этом выявленные дефекты оказания медицинской помощи не имеют прямой связи с числом назначенных экспертиз.

Заключение. Проведённый анализ «врачебных» дел показал ежегодный невысокий уровень (не более 9%) числа экспертиз, при производстве которых была установлена прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом. Наибольшее количество дефектов оказания медицинской помощи выявлено по профилю «Акушерство и гинекология», которые относятся к дефектам диагностики и лечения.

Отмечается постоянная чёткая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским искам к учреждениям здравоохранения, а также к отдельным медицинским работникам.

Следует отметить, что в ряде случаев в отношении медицинских работников возбуждались уголовные дела без достаточных оснований. В своём горе родственники не всегда в состоянии объективно оценить действия медицинских работников, что часто является поводом для обращения в следственные и судебные инстанции. В этом их поддерживают и юристы. Нередко и сами медицинские работники дают повод для жалоб, так как не умеют должным образом объяснить больному и/или его родственникам сложность возникшей ситуации, а также настоять на госпитализации. Всё это берётся на вооружение юристами, в том числе медицинскими, чьи действия приводят к лишнему и не всегда оправданному увеличению нагрузки на специалистов органов прокуратуры, следствия и судов. Так, подсудимый или представитель защиты заявляют, что последствия причинённой потерпевшему травмы/смерть потерпевшего обусловлены ненадлежащими действиями медицинских работников, т.е. потерпевшему была оказана ненадлежащая медицинская помощь. Подобные заявления приводят лишь к затягиванию следственных действий и судебного процесса, назначению дополнительных, а порой и повторных судебно-медицинских экспертиз, в том числе комиссионных. На судебные заседания в качестве свидетелей происшествия вызывают не только судебно-медицинских экспертов, проводивших экспертизы, но и медицинских работников.

В работе представлено экспертное наблюдение случая смерти ребёнка 4 лет. В ходе проводимого следствия и судебного разбирательства возник вопрос о ненадлежащем оказании медицинской помощи, и была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, в результате которой было установлено, что оказание медицинской помощи ребёнку было правильным и не имело связи с причинением телесных повреждений.

Одним из сложнейших видов исследований, проводимых в медико-криминалистическом отделении бюро судебно-медицинской экспертизы, является идентификация личности по костным останкам. При исследовании обнаруженных костных останков на первом этапе, как правило, ставятся задачи определения принадлежности костей человеку, а далее ― расовой идентичности, пола, возраста и роста индивидуума. Совокупность установленных характеристик оказывает решающую роль в дальнейшем проведении розыскных мероприятий и идентификации конкретных лиц.

В статье представлен случай из собственной практики. В лесном массиве обнаружены костные останки человека. Установлено, что они принадлежат лицу европеоидной расы мужского пола. Наиболее вероятный рост потерпевшего составлял 173–183,5 см. Анатомо-морфологические особенности костей соответствуют возрасту 49–56,5 лет. Далее была проведена идентификационная экспертиза с изучением рентгенологических снимков, принадлежащих гражданину Н. в возрасте 52 лет, в том числе с использованием метода графических идентификационных алгоритмов. Установлено, что костные останки принадлежат гражданину Н.

Приведённый случай демонстрирует возможности идентификации личности при комплексном исследовании костных останков и подтверждает тот факт, что проблема идентификации неопознанных трупов в судебной медицине является актуальной и в наши дни. Однако до сих пор не предусмотрено конкретного алгоритма применения методов идентификации личности трупа в той или иной ситуации, что создаёт дополнительные трудности в выборе наиболее верной методики (методик). Требуются дальнейшие модернизация и совершенствование методов идентификации личности неопознанного трупа, а поиск новых, более простых, доступных и объективных методов исследования имеет как научный, так и значительный практический интерес.

В 1923 году исполнилось 120 лет со дня защиты выдающимся отечественным одонтологом Гилярием Ивановичем Вильга докторской диссертации «О зубах в судебно-медицинском отношении». Диссертация включала обширный обзор зарубежной литературы и результаты собственных исследований, выполненных на 160 молодых здоровых мужчинах (солдатах) с использованием собственноручно созданных инструментов.

В работе, выполненной на стыке одонтологии и судебной медицины, впервые в России были проанализированы с этой точки зрения травматические повреждения зубов (вывихи и переломы), описаны способы идентификации личности по одонтологическому статусу, методы изучения укушенных ран, подходы к судебно-медицинской экспертизе ошибок зубоврачевания и зубной техники. Эта работа долгие годы оставалась единственным в России руководством для одонтологов и судебных экспертов.

В статье приведены сведения о жизни и творчестве Г.И. Вильги. Представлен анализ содержания докторской диссертации «О зубах в судебно-медицинском отношении».

Многие положения докторской диссертации Г.И. Вильги «О зубах в судебно-медицинском отношении» не утратили актуальности и в наши дни, что, безусловно, позволяет считать учёного основоположником отечественной судебной стоматологии.

Рецензия содержит обзор вышедшего в издательстве «Практическая медицина» учебного пособия «Судебно-медицинская оценка черепно-мозговой травмы» В.А. Клевно, В.В. Фролова, И.А. Фроловой. Подчёркивается важность рецензируемого издания для современной медицины, раскрывается содержание основных разделов издания, посвящённых вопросам эпидемиологии черепно-мозговой травмы, основным механизмам травматических воздействий для причинения черепно-мозговой травмы и повреждения головного мозга как при хорошо изученных импрессионной, компрессионной и инерционной травмах, так и при импульсном воздействии. Подчёркивается важность определения понятия «черепно-мозговая травма», а также раскрытия и систематизации понятия «повреждающие факторы». Отмечено важное значение для практических судебно-медицинских экспертов знаний по вопросам травматической изолированной субдуральной гематомы, а также хронической субдуральной гематомы, включая патогенез её развития и макроскопические признаки. Оценена важная роль практических рекомендаций по правилам изъятия и направления биологического материала для проведения судебно-гистологического исследования, а также примеров оформления судебно-медицинского диагноза, медицинского свидетельства о смерти и выводов при различных видах черепно-мозговой травмы.

Отмечен подробный список литературных источников, в котором можно найти фамилии наиболее авторитетных специалистов по рассматриваемой проблеме, а также глоссарий, имеющий важное значение для унификации и единообразного понимания используемых терминов и понятий. В рецензии подчёркнуто высокое качество оформления книги, удобство для читателей выбранного формата издания, богатого цветными схемами и иллюстрациями.

Проведённым анализом показано, что в рецензируемом учебном пособии собрана основная на сегодняшний день информация по черепно-мозговой травме и внутричерепным кровоизлияниям, которая даёт читателям полноценное представление по данной проблеме, привлекает необходимостью разбираться в сложных и спорных вопросах и изу-чать работы, на которые ссылаются авторы, что, несомненно, улучшает понимание сложных механизмов различных видов черепно-мозговой травмы и повышает качество проводимых судебно-медицинских экспертиз.

Учебное пособие крайне актуально, современно, оформлено на высоком уровне и содержит исчерпывающую информацию, необходимую как для процесса обучения, так и использования в работе большинства медицинских специалистов.

Хочется верить, что соавторы Владимира Александровича не остановятся на достигнутом и выпустят полноценное руководство по судебно-медицинской диагностике черепно-мозговой травмы с более подробной рубрификацией и содержанием, отвечающим современным научно-практическим потребностям.