Механическая кишечная непроходимость как причина смерти в судебно-медицинской практике: ретроспективное исследование

Полный текст

Ключевое сообщение

Что уже известно по предмету исследования?

Острая механическая кишечная непроходимость, как правило, требует оперативного наблюдения и лечения, поэтому традиционно относится к «клинической» патологии. При наступлении летального исхода в стационаре причина смерти устанавливается при патологоанатомическом исследовании. Вместе с тем случаи внебольничной скоропостижной смерти, обусловленные недиагностированной острой кишечной непроходимостью, время от времени встречаются в судебно-медицинской экспертной практике. Странгуляционная форма острой кишечной непроходимости чаще бывает вызвана ущемлением грыжи, реже — брыжейки. Причиной обтурационной кишечной непроходимости может быть новообразование кишечника, желчный камень или скопление паразитов. Известно, что в клинике чаще встречается спаечная форма механической непроходимости. В судебно-медицинских литературных источниках структура смертности и формы диагностированных случаев кишечной непроходимости освещены недостаточно.

Что вносит исследование?

Исследование позволит уточнить частоту встречаемости механической кишечной непроходимости в изученный период в бюро судмедэкспертизы г. Москвы, выяснить преобладающую форму этого заболевания, сопоставить полученные судебно-медицинские и известные патологоанатомические данные. Объективный анализ судебно-медицинских случаев острой механической кишечной непроходимости позволит судить о причинах неоказания стационарной хирургической помощи таким больным.

Обоснование

Актуальность

Острая механическая кишечная непроходимость (ОМКН) является одной из самых сложных проблем в ургентной хирургии [1–3]; в определённой степени актуальна она и в судебно-медицинской практике [1]. Структура ОМКН и смертность от различных её форм в стационарах достаточно освещена, в то время как вне стационаров — практически не изучена.

По механизму развития различают три вида ОМКН — странгуляционный, обтурационный и смешанный [1]. Все виды, в свою очередь, подразделяются на формы: странгуляционная ОМКН — на заворот (тонкой или толстой кишки), узлообразование и ущемление кишки (в грыжевых воротах, в отверстиях большого сальника и др.); обтурационная — на интраинтестинальную, возникающую при закрытии просвета кишки опухолью, инородными телами, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, и экстраинтестинальную [4]; к смешанной ОМКН относят инвагинацию и спаечную непроходимость. По уровню обструкции ОМКН делят на тонкокишечную (высокую и низкую) и толстокишечную [1, 3].

В этиологии ОМКН выделяют предрасполагающие и производящие факторы. Предрасполагающие факторы подразделяются на врождённые (анатомические особенности, аномалии строения) и приобретённые (спайки, опухоли и др.). К производящим факторам относят резкое повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении, повышенную пищевую нагрузку (особенно после периода голодания), острый энтероколит, медикаментозную стимуляцию [3, 4].

При ОМКН отмечается большой разброс показателей летальности (от 4 до 25%), которая при этом не имеет тенденции к снижению [1, 3, 5].

Тонкокишечная форма ОМКН встречается значительно чаще (60–75%), чем толстокишечная (25–40%), в свою очередь, в структуре тонкокишечной непроходимости резко преобладает низкая локализация непроходимости, а её соотношение с высокой тонкокишечной непроходимостью оценивается примерно как 5 к 1 [3, 4].

Из всех видов ОМКН в настоящее время наиболее часто (70% случаев) наблюдается относящаяся к смешанной форме спаечная непроходимость с устойчивой тенденцией к росту [1, 2]. Странгуляционная непроходимость составляет, по разным данным, от 15 до 40%, на долю обтурационной формы приходится 5–8% [1, 4, 5].

В структуре странгуляционной ОМКН первое место занимает непроходимость вследствие ущемления в воротах наружных или внутренних грыж (80–90%) [6]. Заворот кишки наблюдается реже и имеет устойчивую тенденцию к снижению частоты встречаемости [7]. Наиболее тяжёлой формой странгуляционной ОМКН признаётся узлообразование (1,5–4%), при котором в процесс вовлечено не менее двух разных отделов кишечника — чаще тонкая и сигмовидная кишка. Данная форма характеризуется быстрым развитием нарушений гемоциркуляции в брыжейках и некроза кишечных стенок, высокой летальностью [8, 9].

Цель исследования — изучить структуру летальности при ОМКН в судебно-медицинской практике в сравнении с известными клиническими данными.

Структура летальности при острой механической кишечной непроходимости

Проведено нерандомизированное контролируемое исследование заключений судебно-медицинских экспертиз трупов, выполненных в ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» за пятилетний период с 2015 по 2019 г. Изучалась частота встречаемости ОМКН в диагнозах судебно-медицинских заключений из общего количества заключений.

Выбраны диагнозы, в которых в качестве причины смерти (первоначальной или непосредственной) фигурировала ОМКН. Изучение проводилось с учётом формы кишечной непроходимости, пола и возраста умерших. Специфических факторов внешней обобщённости в изученной группе диагнозов не имелось: смерть, как правило, наступала скоропостижно в условиях неочевидности её причины.

В качестве критериев исключения диагнозов из исследования считались наличие другого, помимо ОМКН, основного заболевания (сочетанного или конкурирующего); ОМКН в качестве явно не смертельного осложнения; недостаточно чётко сформулированный диагноз.

Методы регистрации исходов

Исследование провели, изучая архивные заключения судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» в период 2015–2019 годы. Специфических факторов внешней обобщенности в изученной группе не имелось, смерть, как правило, наступала скоропостижно в условиях неочевидности её причины.

Статистический анализ

Выполнено заранее запланированное исследование заключений судебно-медицинских экспертиз трупов, в которых устанавливалась частота встречаемости ОМНК. Выборку составили судебно-медицинские экспертизы, проведённые только в период 2015–2019 гг. Заранее размер выборки не устанавливался. Изменений исследований, связанных с его продолжительностью и смещением временных интервалов или промежуточных контрольных точек не имелось. Подгруппы для анализа данных в данном исследовании и не выделяли. Регистрация данных ограничивалась подсчетом наблюдений без использования специального оборудования. Методы статистического анализа данных не применялись.

Этические нормы

Проведенные исследования соответствовали принципам, закрепленным в Хельсинкской декларации с последующими правками к ней. Протокол исследования одобрен независимым комитетом по этике Сеченовского Университета 28.01.2015.

Результаты

Объекты исследования

Из всех умерших (n=118 276) за исследуемый период 2015–2019 гг. выявлено 86 случаев смерти от ОМКН. Распределение умерших по полу и возрасту приведено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение умерших от острой механической кишечной непроходимости по полу и возрасту

Table 1. Distribution of deaths from acute mechanical intestinal obstruction by sex and age

Возраст, лет	Пол
	Мужчины, n (%)	Женщины, n (%)
0–18	2 (2,3)	0 (0)
18–30	0 (0)	0 (0)
30–50	5 (5,8)	3 (3,5)
50–70	23 (26,7)	15 (17,5)
Старше 70	11 (12,8)	27 (31,4)
Всего	41 (47,6)	45 (52,4)

 

Среди умерших от ОМКН незначительно преобладали женщины. Умерших обоего пола было значительно больше в старших возрастных группах: мужчин в возрасте 50–70 лет, женщин старше 70 лет.

Распределение диагнозов умерших в зависимости от формы ОМКН в соответствии с общепринятыми классификациями дало следующие результаты (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение умерших по годам с учётом формы острой механической кишечной непроходимости

Table 2. Distribution of deaths by year, taking into account the form of acute mechanical intestinal obstruction

Форма	Год					Всего
	2015	2016	2017	2018	2019
Странгуляция, всего, n (%)	11 (12,79)	14 (16,28)	5 (5,82)	9 (10,46)	10 (11,63)	49 (56,98)
из неё • ущемление	11 (12,79)	10 (11,63)	3 (3,49)	7 (8,14)	9 (10,46)	40 (46,51)
• заворот	0	3 (3,49)	2 (2,33)	1 (1,16)	1 (1,16)	7 (8,14)
• узлообразование	0	1 (1,16)	0	1 (1,16)	0	2 (2,33)
Обтурация, всего, n (%)	0	3 (3,49)	2 (2,33)	7 (8,14)	2 (2,33)	14 (16,29)
из неё • тонкокишечная	0	0	1 (1,16)	1 (1,16)	0	2 (2,33)
• толстокишечная	0	3 (3,49)	1 (1,16)	6 (6,97)	2 (2,33)	12 (13,96)
Смешанная (спаечная), n (%)	2 (2,33)	2 (2,33)	3 (3,49)	8 (9,29)	8 (9,29)	23 (26,73)
Всего, n (%)	13 (15,12)	19 (22,09)	10 (11,63)	24 (27,91)	20 (23,25)	86 (100)
Доля от общего количества умерших в году, %	0,05	0,07	0,04	0,09	0,08	0,06

Основные результаты исследования

Как видно из табл. 2, доля умерших от ОМКН, по результатам судебно-медицинских исследований, хотя и ожидаемо невелика, но стабильна и не имеет тенденции к снижению. По годам изученные наблюдения распределились примерно одинаково за исключением 2017 г., когда количество случаев ОМКН по сравнению с другими годами оказалось уменьшенным более чем в 2 раза. Частота встречаемости странгуляционной ОМКН в 2015–2016 гг. преобладала над обтурационной в 3–10 раз, а в 2018–2019 гг. эти формы ОМКН регистрировались примерно с одинаковой частотой. Среди других форм превалировало ущемление и смешанный (спаечный) вариант ОМКН.

Наиболее редкими формами ОМКН явились узлообразование и обтурация толстой и тонкой кишки.

Обсуждение

Объектом судебно-медицинского исследования при ненасильственной смерти в большинстве случаев являются тела лиц, умерших на дому, в общественных и иных подобных местах, скоропостижно, от заболеваний, развившихся быстро или даже молниеносно, а также от безболевых форм различных нозологий. ОМКН не развивается молниеносно и имеет выраженную клиническую картину, прежде всего болевой синдром, побуждающий заболевшего обратиться за медицинской помощью. Вместе с тем в судебно-медицинской практике постоянно встречаются исследования тел лиц, умерших от данной патологии вне стационара, т. е. по какой-либо причине не обратившихся за медицинской помощью.

В нашей практике наиболее часто встречались случаи смерти от ОМКН, первопричиной которой явились ущемления, преимущественно различных наружных вентральных грыж. На втором месте по частоте наблюдений была ОМКН вследствие предшествовавшего спаечного процесса в брюшной полости.

Резюме основного результата исследования

Сказанное выше указывает на отличия судебно-медицинских данных от клинических, в которых спаечная ОМКН заметно преобладает. Остальные формы встречались реже, многие из них как единичные, казуистические случаи. Ни разу не зафиксировано такой формы смешанной ОМКН, как инвагинация. В ряде случаев в качестве скоропостижной смерти отмечено наличие обтурационной толстокишечной непроходимости, чаще вследствие развития злокачественного новообразования.

Описание экспертного случая

Приводим случай смерти от весьма редкой формы странгуляционной кишечной непроходимости — узлообразования.

Труп неизвестного мужчины, на вид около 45–50 лет, обнаружен в подъезде жилого дома. При наружном исследовании обращали на себя внимание признаки асоциального статуса, а также нерезко вздутый живот с явными отклонениями от нормы при ощупывании. При исследовании брюшной полости обнаружены признаки ограниченного левой паховой областью фибринозного перитонита; сигмовидная кишка и часть тонкой кишки резко вздуты, серозный покров их тёмно-буро-красный, тусклый. При детальном исследовании обнаружено, что участок подвздошной кишки (около 50 см) несколько раз перекручен вокруг сложенной по типу «двустволки» сигмовидной кишки и её брыжейки, образуя, таким образом, ущемляющую петлю. Слизистая оболочка вовлечённых в патологический процесс участков кишечника с признаками некротизирования, в мелких сосудах их брыжеек — тромбы (рисунок).

 

Рис. Некроз участков подвздошной и сигмовидной кишок при узлообразовании

 

Микроскопическое исследование подтвердило наличие некроза всех слоёв ущемлённых отделов сигмовидной и подвздошной кишки.

Таким образом, случаи смерти от ОМКН постоянно присутствуют в судебно-медицинской практике. Процент их относительно невысок (в среднем 0,06%), но не имеет тенденции к снижению. Причина необращения за медицинской помощью чаще остаётся неизвестной и, по-видимому, объясняется социальным статусом заболевших (асоциальный тип; лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками, без определённого места жительства).

Структура ОМКН в судебно-медицинской практике за счёт преобладания непроходимости вследствие ущемления грыж отличается от клинических данных, согласно которым наиболее распространённой считается спаечная кишечная непроходимость.

Заключение

В судебно-медицинской практике встречаются практически все формы ОМКН, из них наиболее часто — случаи ущемления различных наружных вентральных грыж у лиц пожилого и старческого возраста обоего пола. Ввиду того, что наружные вентральные грыжи, как правило, являются легкодиагностируемой патологией, целесообразна дополнительная настороженность со стороны хирургов поликлинического звена и работников скорой помощи.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования: Морозов Ю. Е., Морозов М. Ю. Cбор данных: Рубцов А. Е. Анализ и интерпретация данных: Рубцов А. Е., Морозов М. Ю. Написание черновика рукописи: Рубцов А. Е., Николенко В. Н. Научная редакция рукописи: Николенко В. Н., Рубцов А. Е. Статистический анализ: Морозов Ю. Е., Морозов М. Ю. Рассмотрение и одобрение окончательного варианта рукописи: Рубцов А. Е., Николенко В. Н., Морозов М. Ю., Морозов Ю. Е. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Александр Евгеньевич Рубцов

ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы»

Автор, ответственный за переписку.
Email: zulugra@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5268-6337

врач высшей квалификационной категории, судебно-медицинский эксперт

Россия, 115516, Москва, Тарный проезд, д. 3

Михаил Юрьевич Морозов

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: 3221vbif@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8678-9556

учащийся ресурсного центра «Медицинский Сеченовский предуниверсарий»

Россия, Москва

Владимир Николаевич Николенко

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: nikolenko@mma.ru
ORCID iD: 0000-0001-9532-9957

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека

Россия, Москва

Юрий Евсеевич Морозов

ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы»; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: mrzv66@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0594-257X
SPIN-код: 4434-5278

д.м.н., доцент, профессор кафедры судебной медицины

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы